疼痛評価における強度テスト

ケーススタディ＃2

氏Y、42歳の男性は、部分的な左内側半月板切除術を受けていた。 手術後年、彼は左脚の衰弱を訴えた。 彼はIMEの医師のために送られ、左足の”弱さを与える”ことについて意見を述べ、AMAガイド第四版の表1 64に基づいて下肢に障害を割り当てました。2人は別のIMEのために送られた。 Y氏の脚の強さを評価するためにひずみゲージダイナモメータを使用することにより、彼の左四頭筋によって発生する力が30ポンドであることがわか, これらの測定は再現性があり、変動係数は10％未満であった。 右の大腿四頭筋は50ポンドでした。 彼は第5版の表39（77ページ）に基づいて、全体の人の減損を割り当てられました。

文献のレビュー

手動筋肉検査の方法は、最初にLovett3によって1912年に考案されました。 MMTは、強さの尺度として対応する口頭記述子を用いて、序数スケールで数値を割り当てる。 MMTの等級は次の通りあります:Five(5)は興味の筋肉が完全な抵抗と機能する接合箇所の”正常な”または完全な動きです。, フォー（4）は、部分的な抵抗を持つ重力に対する”良い”または完全な関節運動です。 スリー（3）は”公正”、または重力に対する完全な動きのみです。 2つは”貧しい”、または完全な動きが可能ですが、完全に水平な動きでテストすることによって重力が排除された場合のみです。 1つは、”痕跡、または筋肉収縮の証拠ですが、検出可能な動きはありません。 ゼロ(0)は検出可能な筋肉収縮ではありません。 採点は単に積極的な参加なしに審査官による観察を必要とするので、ゼロから三つのグレードは完全に客観的です。, しかし、グレード四と五を区別することは完全に主観的です。 ルーチン障害判定では、主にグレード四、五のみを扱っているため、主観の程度はかなり影響力があります。

1939年、ケンドールとケンドール4は、それぞれゼロから五までのグレードについて、通常の強度の0、25、50、75、および100パーセントの値を持つ五つの強さのグレードのより正確な数値等価を提案した。 このパーセンテージのシステムは、AMA Guides1ではまだいくつかの変更があります。, ガイドは、強度がクラス1（ノーマル）、または0％のモーター不足からクラス6（ケンドールグレードゼロに相当）、または100％のモーター不足の範囲である”パーセントモーター不足”の観点から話しています。 また、ガイドは各クラス内のパーセンテージの範囲を可能にするので、クラス5（グレード4に相当）は1％から25％の範囲のどこでも得点することができます。 ガイドは、グレード4は、最小限の抵抗だけを克服することができるときに、通常は重度の弱さと考えられるものまで、最小限の弱さの広い範囲をカバー, 各グレード内の得点の方法に関する唯一のガイダンスは、”審査官は適切な割合を推定するために臨床的判断を使用しなければならない…”1

手動筋肉検査は、いくつかの臨床試験において強度を評価するための信頼できない方法であることが示されている。 Beasley5は、mmtを実施する熟練した審査官が、定量的試験によって測定されるように、50％の強度損失を有する患者において、しばしば強度を正常と評価することを見出した。, Krebs6は強さの欠損が量的なテストの50%よりより少しだったとき手動筋肉テストが大腿部のニューロパシーと関連付けられる弱さを検出してなかった Frese et al.7は、110人の患者に対して行われたMMTにおけるインターレーター一貫性（複数の審査官が同意する程度）を研究し、それぞれが参加する理学療法士の二人によって調べられた。 彼らは、テストされた四つの筋肉で、二人の審査官は、時間のわずか28％から47％を割り当てられたグレードに同意したことがわかりました。

審査官に依存する主観的評価として、MMTには問題があります。, MMTを実行する方法は複数あります。 セラピストは、DanielsとWorthingham8の標準的なテクニック、またはKendallとMcCrearyのテクニックのいずれかを使用することができます。9″make”テストと”break”テストがあります。 “Make”テストでは、試験官は、被験者によって生成された力と等しいかまたはほぼ等しい試験された筋肉に抵抗を適用し、それぞれの筋肉によって作用 審査官は被験者に”できるだけ強く私に押し付けるように指示します。,”審査官は、臨床経験に基づいて、関節の動きを止めたり遅らせたりするために必要な抵抗の量を”完全な抵抗”に対して主観的に判断します。 審査官は、テスト結果を比較し、年齢、性別、およびテストされる特定の筋肉を調整するための内部基礎を使用します。 この判断はかなり可変である場合もある。 “ブレーク”テストでは、審査官は、開始位置に関節を配置し、被験者によって生成された力を克服（”ブレーク”）力を適用しながら、”ホールド、ホールド、私はあなたを動かさせてはいけない”ように被験者に指示します。, 次に、破壊に必要な力の量が正常であるか、または正常よりも少ないかについて主観的な判断がなされる。 このテストはニュートラルまたは動きの範囲の終わりに共同位置と一般に行われます。 被験者によるこの反応は、”与える。”10この同じ用語がより一般的には全く異なる意味合いで使用されていることは皮肉です。 審査官は、弱さのいくつかの疑わしい程度の患者に直面しているときはいつでも,いわゆる”弱さを与える”があることを述べる傾向があります,請求者, しかし、すべての弱さ—偽りかどうか—弱さがブレークテストで評価されたときに”弱さを与える”と定義することができます。

Nicholas et al.11は、審査官が無意識のうちに、実際のピーク力ではなく、彼らが出す努力の総量（力が発揮される時間の長さによって影響される）に基づいて筋力を解釈することを示している。 エラーのもう一つの原因は、異なる審査官の間の強度の変動です。, 比較的弱い上肢を持つ被験者は、しばしば被験者の下肢の筋肉群の収縮を克服することができず、他の被験者はこの力を破ることができます。 この状況では、実際には真の弱点がある可能性がある場合、被験者は0％の運動障害を有するとみなされます。 審査官が力を加えすぎると、別のエラーが発生する可能性があります。 この状況では、被験者は”壊れる”かもしれませんが、よりゆっくりと適用される同じ力は被験者を克服しません。 これは強さの過少見積りで起因する。 Wakim et al.,12は、患者の安定化の程度が重要な要因であることを観察した。 筋肉が十分に安定していない場合、それは収縮の最大の力を生成することができなくなります。 従って不十分に安定させた筋肉の強さはこの状態で過少見積りされます。 安定化は、被験者の位置、安定化筋肉を使用することによって安定性に寄与する被験者の能力、患者が座っているまたは寝ている表面の硬さ、および, 例えば、被験者が柔らかいクッションに座っているとき、膝伸筋は同じくらいの力を発生させることができません。 あるいは、より強い近位筋肉がテストの間により弱い遠位筋肉を代わりにするかもしれないので、トランクの不十分な固定はまた強さの過大評価を テストの始めに共同位置はまた共同位置が変わると同時に筋肉強さが非常に変わるので強さの推定の重要な影響を有することができます。, 関節位置を変化させると、骨格レバーシステムの機械的利点が変化し、筋肉の長さも変化し、それによって長さ-張力の関係における位置が変化する。 MMTを使用することの問題はSapegaを述べるように導いた:”それはおそらく聴診器なしで中心の聴診と筋力の手動筋肉テストを比較する誇張ではない。,”13

手持ち型のdynamometryでは、主題によって発生する最高の等尺力は電子か機械トランスデューサーによって送信され、それからデジタルかアナログ表示で量 例えば、ニコラス-マニュアルの筋肉試験機を用いて、電子トランスデューサのJamarダイナモメーターを用い、機械、油圧トランスデューサにおけ コンピュータ化された等速力学的力学測定では、被験者によって生成される最大等速回転力は、標準的な角度ではなく、関節可動範囲全体にわたって測定される。 関節角度は一定の速度で変化する。, コンピュータ化された等速力学的力学測定の結果は、単一の数ではなくグラフィックである。

ある被験者における繰り返し試験の変動係数（CV）を用いて、被験者の努力の信頼性、すなわち努力が誠実であるか偽であるかを評価した。 一般的に、真の最大努力のCVsは、弱点が偽られている場合、CVsよりも低くなる傾向があります。 しかし、Dvir14は、真の最大努力と偽の努力を分離するCVのカットオフポイントを識別できないため、CVsをmalingering検出に使用できないことを示しています。, 偽りと最大努力に対するＣＶ値の二つの分布は重なりの程度が大きすぎる。 さらに、Simonsen15は、誠実な努力の平均CVsが診断によって異なることを発見しました。 それにもかかわらず、CVの非常に低い値はmalingeringを除外できます。

ダイナモメトリーは、ある審査官によって行われた複数の測定を比較するとき、および異なる審査官の間で複数の測定を比較するときの両方で、信頼できることが実証されている。 健康な被験者と障害のある被験者の両方で信頼できることが実証されています。, また、makeテストまたはbreakテストを使用するときに信頼性があることが実証されています。 スコット他16壊れ目テストを使用するとき情報通の強さの査定の力量計の信頼性を調査した。 それらは屈曲、外転および延長のための信頼性を見つけました。 彼らはさらに、股関節の伸展の評価において、安定性のために固定されたダイナモメータがハンドヘルドダイナモメータ（HHD）よりも信頼性が高いことを Agre,et al.17makeテストを使用して、肘の屈曲および伸展、および肩の屈曲を含む上肢の評価におけるHHDの信頼性を実証した。, HsiehおよびPhillips18は肩の内部回転、情報通の屈曲および情報通の外的な回転のためのHHDの信頼性を示しました。 上記の三つの研究が健常者に対して行われたのに対し、BohannonとAndrews19は、強度に影響を与える医学的障害を有する患者、主に脳血管事故を研究した。 彼らは、上肢と下肢の三つの筋肉群のHHDテストが信頼できることを見つけました。 Wang,et al.20は、HHDがさまざまな診断を受けた高齢者の下肢テストに信頼性があることを発見しました。 Ottenbacher et al.,21はhhdが訓練された非療法士の置かれた検査官によって行われたとき上部および下の先端の強さのテストのために信頼できたことを示した。 コンピュータ化された等速力学力学測定はまた打撃の患者で信頼できるために示されていました。22

ディスカッション

夫人Xの場合、五つの異なる医師は、長年にわたって、左腕に有効な強度欠損が存在することを決定していた。 さらに、機能的能力の評価は、彼女が座って軽い仕事だけを行うことができると判断しました。, なぜIME神経科医は、左腕に強度欠損がないことを発見したのですか？ したがって、金銭的補償の必要はありません——それは非常に少数の不正直な医師が紹介ソースの利益のために偏った意見を与えることが期待されてい 通常のように夫人Xの強さを報告する可能性の高い原因は、この神経科医のような検査医師による正確であり、決定的な証拠がない異常を報告しないことが望まれることである。, 私たちは一般に、医療現場では、審査官が意識的または無意識のうちに、異常を報告するために約95％の確率閾値を使用することを観察しています。 言い換えれば、彼/彼女は、それが本当に存在していることを少なくとも95％確信していない限り、異常を報告しません。 一方、民事訴訟の下では、命題が真実であるとみなされるためには、命題が真実であるという最小51％の確率しか存在しないことが必要である。,

一部の医師は、これらのEMG所見と一致する陽性のEMG所見とMRIスキャン上の異常所見の両方がない場合、神経根症を診断すべきではないと考えて これは誤謬です。 神経根障害は，注意深い病歴および身体検査のみにおける特徴的な所見の存在によって臨床的に診断されることがある。 Zambelis et al.23は、正の鋭い波および/または線維化が既知の慢性腰仙神経根障害を有する患者のわずか21.2％において見出されたことを見出した。, Ｘ夫人の可能性のある強度欠損の生理学的根拠は頚部根髄障害の可能性であると仮定した。 神経科医が陰性筋電図の研究のために神経根障害を診断できないと感じた場合、それは強度欠損の根拠がないという結論につながることになる。 強度の不足についての医学的説明がないように見える場合、審査官はそれを見つけることに偏っている可能性があります。 しかしながら、衰弱の推定原因は、運動障害の決定における要因であってはならない。 弱さは弱さです。, バイアスの不在を保証する唯一の確実な方法は力量計のような強さを測定する全く客観的な手段を、使用することである。 独立した健康診断の強さの赤字のunderreportingのもう一つの原因は不能の志願者に関する医学のコミュニティの一般的な偏見である。 決定的なテスト結果がなければ、弱さの苦情は”機能的”であると信じる傾向があり、請求者にmalingererをラベル付けする傾向があります。, ダイナモメーターまたは他の同様の機器などの客観的な強度の測定が使用された場合、X夫人に関する神経科医の結論は異なっていた可能性が高い。

実用的な側面

四肢の強さをより正確に測定するにはどうすればよいですか？ 図1は、神経学教科書に一般的に記載されている上腕二頭筋の強さの測定の図を示しています。 上腕二頭筋（C5、C6）、上腕三頭筋（C7、C8）、大腿四頭筋（L2、3、4）、および腓腹筋（L5、S1）をテストすることによって、筋力低下の問題の良いアイデアを得, 一般的に言えば、これらの筋肉の強さは等しいはずです。

図1に記載されているように、ほとんどの臨床医が運動強度を評価する方法は、前腕に手を置くことです。 代わりにダイナモメータをこの位置に置くと、最大力の数値が表示されます。 これにより、測定の精度が大幅に向上します。 筋肉の付着点と前腕のトランスデューサーとの間のレバーアームの長さは、繰り返し間で同じでなければなりません。, 破壊行為のための出発点が各テストおよび繰返しのための動きの位置の同じ範囲にあることは重要である。 これは、筋肉が作用することができる力の広い変化のために必要であり、破壊作用の開始点に依存する。 抵抗は中断点に達するまで滑らかに造り上げられるべきです（2–3秒に）。24

さらに良い方法は、単に最大力の読み取りではなく、力の時間曲線を提供するコンピュータ化された装置を使用することであろう。 このトレースの例を図2に示します。, これらのテストを行うには、少なくとも三つの測定値を取ることが重要です。 変動性の係数は、信頼性を決定するのに役立つように計算できます。

結論

疼痛患者はしばしば四肢の衰弱を訴える。 請求者に対して実行される強度評価技術の選択は、最終的な減損の評価に大きな影響を与えることができます。 AMAガイドが強さの欠損の決定で手動筋肉テストを使用することを推薦する間、これは特に欠損が25%またはより少しならかなり問題となります。, 研究の調査はこのテストが50%の強さの損失を逃すことができることを示した。 そのように、患者はmalingeringを意味する”弱さを与える”を持っているとして分類されるかもしれない。 様々なタイプの機器を使用する客観的な方法は、より最近に開発されており、代わりに使用する必要があります。 傾斜測定が動きの欠損の範囲のよりよい決定のための視覚評価に取って代わったのと同じくらい、より精密な強さの評価のために—力量計のような—定量的測定技術は示される(図3を見なさい)。, これらのより客観的な方法は、特に筋力検査のための診断機器が必ずしも高価ではないので、手動の筋肉検査よりも優先して使用されるべきである。

あなたの知識をテストします

1. 研究の調査は手動筋肉テストが先端の____%の強さの損失を逃すことができることを明らかにしました。
A.10%
B.20%
C.30%
D.40%
E.50%

2. 三頭筋をテストするときにどの神経が評価されますか？
A.C5,C6
B.C6,C7
C.C7,C8
D.C6–C8
e.上記のいずれも

3., 大腿四頭筋のテストに関与する神経：
A.L2、L3、L4
B.L3、L4
C.L5、S1
D.上記のいずれも

4。 研究の調査は2人の検査官が手動筋肉強さのテストのために割り当てられる等級で最高で同意することを明らかにした時間のどのパーセントか。
A.91%
B.74%
C.60%
D.54%
E.47%

5. 変動性の係数に関する真のステートメント（複数可）：A.非常に低い値は、malingeringを除外することができます
B.偽りと最大の努力のためのCV値にわずかな重, これらのステートメントのすべてが真である

6. マニュアルダイナモメトリーに関する真の声明：
a.健常者と障害を持つ人の両方で信頼性があることが判明
b.休憩とテストの両方で信頼性がある
C.安定性のために固定されたダイナモメーターは、ハンドヘルドダイナモメーターよりも信頼性が高い
D.上記のすべて

7. の下で民事訴訟の必要があることができる最小の_____%の確率でその命題は真で考えられる。
a.51%
B., 61%
C.71%
D.81%
E.91%

回答：1-E、2-C、3-A、4-E、5-A、6-D、7-A

リソース

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