Enucleation (日本語)
by Tal Rubinstein, MD on December 6, 2020.,
核摘出は、他のすべての眼窩周囲および眼窩構造を保存しながら、地球全体およびその眼内内容物を除去する外科的処置である。 摘出は、眼内容物が無傷の強膜から除去される摘出、および眼窩内容物全体（グローブおよび軟組織を含む）が除去される摘出とは対照的である。,
背景
眼の外科的除去は、摘出として知られている手順として1500年代に最初に報告された。 摘出術とは異なり，結膜および外眼筋は免れなかった。 1800年代半ばまでに、インプラント配置のない核摘出が文献に記載されていた。 摘出に続くインプラント挿入の最初の報告は、1886年と1887年に記載され、インプラント保持における可変的な成功を収めた。,
適応症
眼内悪性腫瘍または眼内悪性腫瘍の疑いが高い（最も一般的にはブドウ膜黒色腫および網膜芽細胞腫）
急性外傷における一次摘出の役割は議論の余地がある特に患者の精神状態が変わるか、または彼が同意してないかもしれないとき。, 多くの外科医は、眼が光の知覚のままではないか、またはひどく傷ついている場合、後で摘出を考慮して、開いた球体の一次閉鎖を提唱しています。 眼の摘出は重大な心理的外傷と関連する可能性があり、このアプローチは、最初の外傷および変化した精神状態が解決され、将来この手術を選択するための自律性を提供した後、患者が自分の選択肢および摘出の賛否両論を考慮するように提供する。 関与していない眼におけるsympathetic神経眼症のリスクを考慮し、患者と議論しなければならない。, 眼が視覚的潜在力を有さないと判断された場合、修理または少なくとも一次閉鎖が不可能であると判断された場合、および/または患者の医学的併存症が有意である場合には、外科医は一次摘出を行うことを選択することができる。
利点
摘出とは対照的に、摘出は無傷の球体および視神経の組織学的検査を可能にする。, これはバイオプシー証明されるか、または視神経の敵意そして浸潤のマージンを定めることは必要である疑われたintraocular敵意の設定で特に重要です。
摘出ソケットと摘出ソケットの美学を比較すると、あるレトロスペクティブ研究では、患者と覆面観察者の両方によってグレーディングされた摘出と摘出の患者との間に統計的に有意な差は示されなかった。,
核摘出は、古典的には、摘出中に発生する可能性のあるブドウ膜抗原への曝露を回避するため、sympathetic神経性眼炎のリスクを減少させると考えられている。 しかしながら、より最近の研究では、抜き取り後のsympathetic神経眼症の症例は報告されていない。
短所
インプラント運動性の低下は、しばしば核摘出において認められる。 抜き取りを受けた患者と比較して、ある研究では、抜き取り患者は統計的に有意な貧しいインプラント運動性を有することがわかった。, しかし，抜き取り患者と核摘出患者の間でプロテーゼ運動性に差は認められなかった。
米国のすべてのボード認定眼科医を対象とした2003年の調査では、92％が眼の除去を必要とする患者に対して核除去よりも摘出を好むと報告した。 調査回答者の八十から二パーセントは、抜き取りが最高の眼球運動と最高の全体的な化粧品の結果を与えたと信じており、94％のパーセントは、眼球摘出および/または深い上溝の合併症が摘出後により一般的であったと信じていました。,
外科的技法
全身麻酔下で外来処置として核摘出が行われる。 止血および術後の痛み管理を助けるために、エピネフリンを伴う局所麻酔薬の球後ブロックを投与する。 全体の手術室のチームが付いている正しい操作中の目を確認するためにタイムアウトが行われた後表面は生殖不能の方法で準備され、おおわれる。 辺縁結膜peritomyは360度のWescottのはさみによって行われます。 次いで、サブほぞ平面における鈍的解剖を、斜め象限のそれぞれにおいて実施する。, 次いで、各直筋を同定し、筋肉フックで単離し、縫合糸で固定し、グローブへの挿入で切断する。 上斜筋と下斜筋が分離され、切り離される。 逆に、何人かの外科医は目が取除かれた後縫合線が付いている筋肉をしっかり止めることを好む。,
図1：（a）直筋の識別、フック、および縫合、（b）直筋の切断、（c）斜筋の分離および切断
グローブが自由に回転すると判断されたら、視神経を同定し、かき鳴らし、摘出用はさみまたは摘出用スネアワイヤーで切断する。 何人かの外科医はそれ以上のhemostasisを励ますためにtransection前に曲げられたhemostatが付いている視神経を最初に締め金で止めることを, 視神経の組織学的検査が重要である眼内悪性腫瘍の状況において、特に視神経の長い部分を切断する試みがなされるべきである。 さらなる止血は、必要に応じて、神経内腔内の直接圧力および視神経の焼灼によって達成される。
図2：視神経の識別、かき鳴らし、切断およびインプラントの挿入。,
インプラントは、摘出されたグローブによって失われたボリュームを置き換え、仲間のソケットとの美容的対称性を達成し、プロテーゼの運動性を可能にするために、 インプラントの適切な直径を定めるためには、方式の軸長さの使用-2つのmmは失われた容積の十分な取り替えを提供し、優秀な溝の醜状およびenophthalmosを最小にするために示されていた。
図3:インプラントのサイジング。,
図4:コンフォーマのサイズ。
重度の感染を含む特定の状況では、外科医は、核摘出時にインプラントを配置しないことを選択し、第二の手術でインプラントを配置すること 二層閉鎖は、その後、吸収性縫合糸、最初のほぞのカプセルの、その後結膜で行われます。, 抗生物質軟膏が塗布され、透明なプラスチック製のコンフォーマが閉じた結膜の上に置かれ、圧力パッチがソケットの上に置かれる。 一時的なtarsorrhaphyは置かれるかもしれません。
インプラント
核摘出に利用できるインプラントにはいくつかのタイプがあります。 インプラントは異なるサイズで作られており、適切なサイズのインプラントの術中の選択は、患者の眼窩のサイズと仲間の目との対称性を達成する インプラ, 多孔性のインプラントはインプラント自体にfibrovascularティッシュの拡散を用いる外眼筋肉の固定を可能にする。 これらのハイドロキシアパタイト多孔質ポリエチレン、proplast.
図5(a)特定のrectus筋肉、(b)包装ートナーの強膜の周りにインプラント、(c)を結紮のextraocular筋肉を強膜に包まれたインプラント、(d) 閉鎖膜
ハイドロキシアパタイトインプラント導入されたのが1989年。, それらの表面が粗いため、それらは典型的には、ドナー強膜、無細胞真皮、または心膜などの材料で包まれる。 付加的な包む材料はtemporalisの看板または筋膜のlataおよび総合的な網のような自己組織移植片を、含んでいます。 次いで、外眼筋は、インプラントの運動性を増強するために、包装材料に縫合され得る。 多孔質ポリエチレン製インプラントその後の開発の代替としてハイドロキシアパタイト. それらはより滑らかな表面を有し、包むことを要求しない。, ハイドロキシアパタイトのインプラント上の多孔性のポリエチレンの他の利点はインプラントに外眼筋肉を直接縫合するより安い費用および能
図6:固定されたインプラントとプロテーゼ。
インプラントは釘付けされてもよく、そこでは穴がインプラントに穿孔され、そこでプロテーゼに取り付けられる釘が配置されることができる。 釘付けは普通六から十二か月postoperatively行われ、語頭音添加の高められた運動性を可能にします。, 非ペグ付き多孔質インプラントと比較して、ペグ付き眼窩インプラントは、水平ではなく垂直運動の統計的に有意な改善を生成するためにある研究 釘付けされたインプラントは仲間の目の運動性の87%を保つために見つけられた間、釘付けされていないインプラントは仲間の目の運動性の50%だけ保つために見つけられました。
ハイドロキシアパタイトインプラントが使用された二次インプラントの抜き取り、摘出、または配置を受けた802人の患者の一つのシリーズでは、156の353（44％）, このシリーズの共通の複雑化は他のタイプの止め釘に対してチタニウムの止め釘とより少なく頻繁に起こるために示されていたケースの20%の止め釘 ペグ付きハイドロキシアパタイトインプラントを有する患者の別のレトロスペクティブシリーズでは、合併症は患者の38％（62/165）で認められた。 ペッギングの合併症には、排出（最も一般的）、化膿性肉芽腫、pegの喪失、運動の貧弱な移動、および可聴クリックが含まれた。 二人の患者（3％）は、インプラントの除去を必要とするインプラント感染を持ってい, これらの複雑化のために、釘付けは好意から落ち、今より少なく一般に利用されます。
非多孔性インプラントは、インプラントへの組織の増殖を可能にしない。 従って、それらはインプラント移動の運動性そしてより大きい危険を減らしたかもしれないけれども複数の調査は適切な技術のインプラント移動 無孔インプラントの種類には、ガラス、シリコーン、アクリル、ポリメタクリル酸メチル（PMMA）などがあります。 直筋は、移植片および補綴物に運動性を付与するために、または包まれた材料に縫合するために、移植片の上に縫合されてもよい。,
2004年にアメリカ眼科形成再建外科（ASOPRS）のアクティブメンバーを対象とした調査では、一次摘出および抜き取りにおける管理動向および好みに関する調査では、最も人気があり、一般的に使用されるインプラントは、43％の症例で多孔質ポリエチレンであり、次いでハイドロキシアパタイト（27％）および無孔インプラント（20％）であった。 インプラント選択の最も一般的に引用された理論的根拠は結果であった。 止め釘はケースの8%だけで利用されました。, インプラントの大部分は包まれていなかったが、それらのうち、ドナー強膜が最も一般的に利用されていた包む材料であった。
術後管理
患者は、典型的には、術後の短い期間のためにパッチを適用し、手順の一週間後に診療所に戻るように指示されています。 鎮痛薬および制吐薬の処方箋が与えられる。 一部の外科医はまた、抗生物質がインプラント感染のリスクを低下させるという証拠はないが、予防的な抗生物質を処方することを選択する。,
結膜閉鎖が治癒すると、一般に約4-8週間後に、患者は眼補綴継手のフィッティングのために眼科医に紹介される。 患者はoculoplastic外科医およびocularist両方との規則的なフォローアップが彼らのソケットの健康を維持するように要求します。
合併症
核摘出の合併症には、次のものが含まれます。
術中：
図7PMMA、多孔質ポリエチレン、およびハイドロキシアパタイトインプラントの暴露左から右へ。,
- 感染
- 出血
- 創傷剥離
- コンフォマーの押し出し
- 穴の収縮
- インプラントの暴露
- インプラントの押し出し
- インプラントの移動
- 眼瞼下垂
- 外反症
- 内反
- インプラントの移動
- 眼瞼下垂
- 外反症
- エントロピオン
- 中空または深い上溝
- 不十分なフィッティングプロテーゼ
- enophthalmos
- ソケット拘縮
- 眼窩蜂巣炎
謝辞
記事の画像を提供してくれたoculoplastics associates of texas,dallas,txに感謝します。,
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