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ディスカッション
我々は、大腿骨遠位骨折を有する高齢患者の死亡率を評価し、生存に影響を与える変数の存在を決定し、死亡率に対する外科的遅延の重要性を評価し、股関節骨折を有する患者の一致したコホートのそれと大腿骨遠位骨折を有する患者の死亡率を比較した。
私たちの研究にはいくつかの制限がありました。 死亡率に関するデータは、国立死亡登録簿（NDR）の代わりにSSDIを使用して取得しました。, NDRは死亡率に関するデータのゴールドスタンダードと考えられており、NDRの83％と比較して症例の87％から98％でSSDIが正確であることを示した以前の研究によっ Ｆｉｌｌｅｎｂａｕｍらによる最近の研究。 しかし、社会保障番号と生年月日と月を組み合わせることにより、NDRとSSDIの一致が94.7％の症例で得られたことが示された。 これらのデータポイントを用いることにより，本研究に含まれるすべての患者の姓名およびミドルイニシャルに加えて，満足のいくレベルの精度が達成されたと仮定した。, SSDIはまた、公に利用可能で無料であるという利点もあります。 また、厳しいマッチングプロトコルに類似してい患者特性患者の大腿骨遠位骨折や股関節骨折. 股関節骨折患者は連続した非周囲骨折遠位大腿骨骨折コホートの特性と一致していたので，股関節骨折を有する平均的な患者に匹敵しない人工患者組成が作成されたことが示唆された。, しかし，骨折タイプが死亡率に及ぼす影響を正確に比較できるようにするためには，交絡因子（年齢，性別，併存疾患）の数を減らすことが重要であると考えた。 さらに，重回帰分析を用いて人工周囲骨折を死亡率の増加の危険因子として同定することにより，グループ比較可能性をさらに改善することができた。
統計的観点から、私たちのサンプルは、大腿骨遠位部および股関節骨折の死亡率の類似性を決定するために力不足でした。, 事後分析によると、92骨折のサンプルサイズは、ログランク（Mantel-Cox）テストを使用して死亡率の比較のために80％の検出力を達成するために、各グループで必 股関節骨折を有する対照群と大腿骨遠位群を比較することは統計的に適切であると考えられたが，大腿骨遠位群の人工周囲骨折の大部分は臨床的比較可能性を損なっていたであろう。 30日、6ヶ月、および1年の死亡率の結果は強く、これら二つの患者集団の生存の類似性をサポートし、しかし、類似していた。,
我々の結果の外部validity validityに関して、我々は我々の患者群が臨床現場で見られる集団の代表であると考えている。 非手術的治療は最も弱い患者にはめったに必要ではなく，臨床的外れ値を表すため，すべての患者が手術的治療を受けた。 股関節骨折群では様々な治療選択肢が行われたが，側方ロックめっきで管理された大腿骨遠位骨折のみを含んだ。, この治療法と逆行釘についても同様の結果が報告されていますが、ロックめっきは非常に遠位骨折に固定でき、骨折軽減のためのプレートの使用が可能であり、より信頼性の高い骨折アライメントにつながるため、私たちの施設では標準的な治療です。
手術後の最初の30日の間に、大腿骨遠位骨折を有する五人の患者が死亡し、全体的なフォローアップ中に死亡した患者の14％を占める35。 これらのうち，一人の患者は肺炎，呼吸不全，敗血症で死亡した。, 残りの患者については死因を決定することはできなかったが，手術に関連する事象と急性生理学的ストレスが術後早期に最も可能性の高い原因であったと考えられる。 Ｄｅａｋｉｎらによる。 気管支肺炎は、孤立した四肢および骨盤骨折を有する患者の院内死亡の39％に責任があり、次いで11％が悪性腫瘍、11％が虚血性心疾患、7％が敗血症である。 骨折患者の術後経過中の後の死因についてはほとんど知られていない。, 全体的なフォローアップ中に死亡した35人の患者のうち、29％（n=10）は、第二から六ヶ月の間に死亡し、26％（n=9）は、最初の術後年の後半に死亡しました。 死因は患者のベースライン併存症と術後合併症に関連しており，これは長期の不動および外来能力の低下によって悪化する可能性があると考えられた。 Roche et al. 報告された胸部感染と心不全は、股関節骨折を有する高齢患者において最も頻繁な術後合併症であった。, これらの条件の両方は、手術後1年で死亡率の増加と相関していた。
性別、年齢、併存疾患、および外科的遅延を調整すると、大腿骨周囲遠位骨折の患者は、非周囲骨折の患者に比べて生存率が短いことが示された。 これらの結果から，非周囲大腿骨遠位骨折と股関節骨折の比較に外挿すると，人工大腿骨周囲遠位骨折は股関節骨折よりも高い死亡率リスクを有する可能性があると推測できた。 Bhattacharyya et al., 股関節骨折患者と大腿骨周囲骨折患者との間で同様の死亡率を見出した。 これは我々の結果とは対照的に、106人の患者の人工骨周囲骨折コホートのうち、32人のみがバンクーバー型c骨折を有するものとして分類されたが、いくつかの例では、大腿骨遠位骨折であった可能性がある。 したがって、大腿骨周囲遠位骨折は、THA茎についての大腿骨軸の人工骨周囲骨折よりも高い死亡率リスクを有する可能性がある。,
年齢および併存疾患は、大腿骨遠位骨折後の死亡率の孤立予測因子として同定されなかったが、これらの変数の組み合わせは、年齢調整CCIの形で、予 この知見は、年齢および併存疾患それ自体が死亡率のリスクを増加させるのではなく、むしろ組み合わせて作用し、それによって年齢および併存疾患 年齢調整CCIの三つの異なるグループを確立することができますFig. 2). グループ間の死亡率の臨床的に有意な差が確立され得る。, 我々は、これが患者の年齢と彼または彼女の併存疾患に基づいて大腿骨遠位骨折を有する患者の予後を議論するときに関連していると考えている。 特別な予後値の中には、心不全、認知症、進行した腎疾患、および悪性腫瘍の病歴を有する患者が含まれる。 認知症および悪性腫瘍の自然史を変えることは困難かもしれないが、心臓および腎機能の最適化に特別な焦点が必要とされるかもしれない。
私たちの重回帰分析は、死亡率の独立した予測因子として手術までの時間を示していませんでした。, しかし、単変量分析では、入院後4日以上手術を受けている患者は、入院後最初の6時間の間に手術を受けている患者と比較して、6ヶ月以上、ほぼ八倍大きい1年の死亡率リスクを有していたことが示された48時間。 患者の平均年齢はグループ間で類似しており、入院後4日以上治療された骨折は、症例の36％において人工周囲であり、52％の骨折は48時間以内に治療された。 後者は外科的遅延の影響が人工周囲骨折の割合が低いことを相殺することを示唆している。, しかし、年齢調整CCIは、入院の最初の48時間の間に手術を受けている患者で4.9、入院後5.0時間の治療を受けた患者で48-96、入院後5.6日の治療を受けた患者で4であった。 有意ではないが、これらの違いは、死亡率に対する手術の遅延の影響が年齢調整CCIの増加に関連している可能性があることを示唆し得る。 年齢調整されたCCIが死亡率の独立した危険因子として同定されたため、外科的遅延は、生存率の低下の原因としてではなく、患者の健康状態およびその結果に対する代理変数とみなされる可能性がある。, 股関節骨折後の外科的遅延は広範囲に研究されているが、議論の源であり続けている。 Gdalevich et al. およびElliott et al. 発見された外科的遅延は、1年生存の確率を減少させた。 しかしながら、死亡率に対する既存の疾患重症度の影響も見出された。 先に述べたように，手術の遅れは死亡率の原因因子ではなく，依存性（死亡率）と独立変数（併存疾患）に関連する交絡因子であることを示唆した。, この考えは、患者の年齢、性別、および併存疾患を調整した後、1日を超える外科的遅延が死亡率の増加につながらないことを示す研究によってさらに支持されている。 しかし、他の研究では、併存疾患を調整した後でさえ、48時間を超える手術遅延が30日および1年の死亡率の増加をもたらしたことが示されている。, 矛盾する証拠にもかかわらず、我々は健康な患者および軽度の生理学的異常を有する患者における早期外科的介入を支持し、生理学的安定化または
大腿骨遠位骨折は高齢患者において最も高い発生率を有するため、治療はしばしば医学的併存疾患の存在によって挑戦される。 Ｎｉｅｖｅｓらによる。, 、大腿骨遠位骨折を有する女性の11％が骨粗鬆症を有し、患者の21％が糖尿病を有し、32％以上が心血管疾患を有し、患者のかなりの割合が少なくとも一つの 結果として、医学的合併症は珍しいことではなく、死亡率は股関節骨折患者の死亡率と同様であることが報告されている。 Butt et al. 大腿骨遠位骨折の治療を受けた30日間の死亡率は7％であり、42人の高齢患者（手術治療後10％、非手術治療後5％）において報告された。, ダンロップとブレンケルは、17％で6ヶ月と30％で1年で31変位した大腿骨遠位骨折の髄内釘付け後の死亡率を報告しました。 彼らは、その結果は股関節骨折の文献に掲載されたものと平行していると結論づけたが、これら二つの骨折の死亡率を直接比較する研究はこれまで 我々の結果は、手術後30日、6ヶ月、および1年でほぼ同じ死亡率を示した。, 文献で報告され、我々の研究で見つかった大腿骨遠位骨折と近位骨折の死亡率の類似性は、大腿骨の骨幹端骨折が患者の生存に同様の影響を及ぼすことを示唆している。 これが下肢の他の骨幹端骨折に当てはまるかどうかは、将来の研究で評価する必要があります。, 近位および遠位けい骨の骨折は、股関節または大腿骨遠位部の骨折よりも患者の生理学的負担が低いとみなされるかもしれないが、歩行低下につながる機能的限界の影響は、患者の死亡率に影響を与えるのに十分である可能性がある。
興味深い発見は、大腿骨遠位骨折患者におけるより大きなBMIの存在であった。 いくつかの要因の中で、体重の減少は、股関節骨折のリスクを増加させることが決定されている。, これは、転子領域を取り巻く脂肪組織の減少が、秋の間に軟部組織におけるエネルギー散逸の増加をもたらすという事実に部分的に起因している。 脂肪組織が増加した患者では，大腿骨近位部は損傷から保護され，骨折エネルギーが大腿骨遠位部に転置される可能性があることが示唆された。
大腿骨遠位部の骨折は、股関節骨折のそれに匹敵する死亡率リスクを有する。, 人工骨周囲骨折を有する患者および認知症、心不全、進行腎疾患および転移を有する患者は、より短い生存率を有し、これは年齢調整されたCCIによって予 外科的遅延のデータは決定的ではないが、結果は、入院後4日を超える遅延が6ヶ月および1年の死亡率のリスクを増加させることを示唆している。 従って患者のcomorbiditiesに演説し、時機を得た外科を可能にする学際的なアプローチは情報通のひびの患者のために支持されるようにこの患者集団で示されるかもしれません。, 下肢の他の骨幹端および関節内骨折が死亡率に対して同様の影響を及ぼすかどうかを評価するためには、さらなる研究が必要である。