55歳の女性1年の左肩の痛み

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うつ病とタバコの使用の歴史を持つ55歳の右利きシェフは、外傷性左肩の痛みを悪化させて私たちの診療所に提示しました。 彼女の症状は、プレゼンテーションの約1年前に陰湿に始まり、最近、日常生活の彼女の活動を制限し始めていました。 彼女は絶え間ない鈍い痛みを説明し、それは彼女の体から離れる必要がある活動で鋭い痛みにエスカレートしました。, 彼女はまた、彼女が彼女の左側に転がり、関連する肩の衰弱を指摘したときに夜に彼女を目覚めさせた痛みを報告した。

彼女は発熱、体重減少または寝汗などの憲法上の症状を否定した。 プレゼンテーションの約1年前に、外部の整形外科医が左肩のレントゲン写真とMRIを取得しました（図1）。 その時，左上腕頭骨壊死と診断され，肩全関節置換術を勧めた。, 彼女は非手術的管理を選択したが、彼女の症状は理学療法または抗炎症剤で改善することができなかった。 そのため当社に関する彼女を処理します。

検査では、よく現れる女性が明らかになった。 左肩に覆われた皮膚は目立たず，腫大，リンパ節腫脹，筋萎縮は認められなかった。 肩鎖関節にわたる触診に柔らかかった。, 彼女は積極的に肩を160°に上げ、120°を外転させ、肘を横にして40°に外部回転させ、内部回転させて胸腰接合部に後方に回転させることができたが、可動域の終末で痛みを伴った。 彼女はまた、棘上および棘下試験で痛みを認めたが、有意な衰弱は認めなかった。 腹プレス陽性，クマハグ陽性で，とう痛が前方に局在していた。 彼女は遠位神経血管的に無傷であった。,

画像：Romeo AA

画像結果

更新された肩のx線写真およびMRIが得られた（図2）。 これらは上腕骨頭の広がりのある溶解性病変を示した。 整形外科腫よう外科医に紹介した後，病変の生検を行った。 永久的な組織学の標本（図3）はケラチンおよび細胞間橋を含んでいる大きい多角形の悪性細胞の適度に分化した島を示しました。 すべての培養物は陰性であった。,

画像：Alsadi A

あなたの診断は何ですか？

次のページの回答を参照してください。

転移性扁平上皮癌

病歴、身体検査および画像検査に基づいて、この患者の鑑別診断には、腫瘍性対感染性プロセスが含まれていました;特に：転移性病変、軟骨肉腫、骨髄腫、リンパ腫、骨髄炎および骨肉腫。,

活動とは無関係な安静時の痛みおよび患者を睡眠から目覚めさせる痛みは、腫瘍性プロセスの詳細な評価を保証する。 徹底した患者歴が重要です。 骨腫瘍からの痛みは、典型的には根深く、最初は断続的であり、活動、労働傷害またはスポーツ傷害に関連することがあるが、強度の進行および一定になる。 Nsaidおよび低用量麻薬は、しばしば痛みを和らげることができない。 以前に安定した病変における大規模で急速に成長する塊または最近の変化は、積極的なプロセスを示唆している。,

骨格metastasesは、肺癌、乳癌、腎細胞癌および前立腺癌を有するすべての悪性骨腫瘍の70％を占め、すべての骨格metastasesの約80％を占める。 転移は、高齢患者（40歳から80歳）で特に一般的である。 喫煙、家族歴、憲法上の症状などの危険因子は、チップオフである可能性があります。 他の骨病変と同様に、骨格metastasesは、密度損失が目に見えるようになる前に広範な骨ミネラル損失（30％-50％）が必要であるため、単純なフィルム上で識別する, 皮質の破壊または硬化症の存在は、単純なx線写真の最初の目に見える徴候であり得る。 するためには重要な一次骨腫瘍転移はみなただけの限定骨膜反応を行います。 この規則への臨時の例外は前立腺癌、ある胃腸悪性腫瘍、網膜芽細胞腫およびneuroblastomaを含んでいます。 免疫組織化学におけるサイトケラチン陽性染色は上皮起源を支持する。,

画像：ニコルソンG

私たちの患者は、最初に上腕骨頭の骨壊死と診断されました。 新生物および変性回旋腱板裂傷と同様に、骨壊死を有する患者は、潜行性の発症および進行性の肩の痛みを呈することがある。 動きと弱さの喪失は一般的です。 患者は骨壊死の既知の危険因子を有していなかったが（ステロイドおよびアルコールの使用が最も一般的である）、骨壊死の25％までが特発性である。, 初期の肩のレントゲン写真は、数ヶ月間正常であるか、患者の初期のレントゲン写真と同様に、斑状硬化症および骨減少症（ステージII）の斑状の外観を示すことがある（図1a）。 軟骨下崩壊（ステージIII、図4a）を示す病理学的な三日月形のサインは、コントラストなしのMRIを最大100％の感度で早期発見のための好ましいイメージングモダリティにする、後になるまで発達しない。, 焦点骨壊死病変は、T1重み付け画像上でよく画定され、不均一であり、最も早い発見は、正常および虚血性骨の分離を表す単一の低強度の線である。 T2重み付け画像には、血管過剰肉芽組織を表す第二の高強度の線が表示されます。これは病理学的二重線記号です（図4b）。

この場合、最初のMRIは、周囲の浮腫を伴う低T1および高T2強度の不十分に定義された領域を明らかにした（図1b）が、病理学的骨壊死所見を欠い, 早期骨壊死の存在は合理的な鑑別診断であった。 しかし，本症例は臨床的およびｘ線検査を繰り返すための定期フォローアップの重要性を強調している。

治療

破壊的病変の生検は、deltopectoral間隔に隣接する生検路を用いて行われ、病変が四肢温存手術に適した原発性骨肉腫であることが判明した場合、腫瘍と共に容易に切除することができた。 評価の早い段階で骨スキャンを得ることはmonostotic対を区別するのを助けたであろうが, polyostotic病気は、ベテランの病理学者が頻繁にimmunohistochemistryの使用との一次診断を定めることができるので多数は今早いバイオプシーを追求します。 このアプローチは主としてバイオプシー前の第一次源のための仕事を取り替えました。 生検は、決定的な治療が行われるセンターで行われるべきである。

転移性骨病変を確認した後、治療の次のステップは、ケアを調整するために腫瘍内科チームを入隊させることでした。, 患者は、原発腫ようの同定とステージングのためのIVコントラストと胸部、腹部および骨盤のCTスキャンを受けました。 右下葉，肺腫りゅうを認め，肺門部および頚部下リンパ節腫脹を伴い，原発性肺癌と一致した。 全身陽電子放出断層撮影（ＰＥＴ）-ＣＴスキャンを用いて癌をさらに病期化させた。 PET-CTスキャンは、非小細胞肺癌の病期分類において、CT単独、PET単独または視覚的に相関したPETおよびCTよりも優れた統合モダリティである。, スキャンでは，左上腕頭および前第七ribへの溶解metastasesが認められた。 脳ＭＲＩでは頭蓋内metastasesは陰性であった。

フォローアップ

肺のIV期扁平上皮癌の確立診断により、痛みを伴う左上腕病変への標的照射療法および化学療法による全身治療が開始された。, 骨の損失を最小限に抑えるためにビスホスホネートレジメンを開始し，患者は診断時に喫煙をやめた。 照射療法により左肩痛は大幅に改善し，生検部位は問題なく治癒した。 最近のフォローアップでは、彼女は彼女の肩の使用による軽度の剛性と疲労のみを訴え、強化のための理学療法を受けていました。 医学腫瘍医の指示の下で、彼女は標的化学療法剤（エルロチニブ）との維持のための計画のcarboplatin/gemcitabineの四から六周期のコースを受け取っています。, 再ステージングCTスキャンは、化学療法のすべての偶数サイクルの後に行われますが、彼女の病気の転移状態を考えると、彼女の全体的な予後は守られていることに留意すべきです。

開示：ロミオは、彼がロイヤリティを受け取るレポート、スピーカー局にあり、Arthrex Inc.のコンサルタントです。;株式会社アートレックスの受託研究を行っています。 AANAおよびMLBから制度的助grantsを受け取り、Arthrex Incから制度的研究支援を受ける。,Ossur,Smith&甥、ConMed Linvatec、Athletico、Miomed。, Alsadi、Gitelis、TetreaultおよびWaltonは、関連する財務情報の開示を報告していません。