Lithium overdose (日本語)
Lithium Toxicity
Lithium Overdose, Lithium Adverse Effect, Lithobid Toxicity, Eskalith Toxicity, Lithium Intoxication
Nephrogenic Diabetes Insipidus, Hypothyroidism, Hyperthyroidism, Hyperparathyroidism, Ebstein’s Anomaly
Description of the problem
What every clinician needs to know
Lithium is available in normal and extended-release preparations.,
それはイノシトールの枯渇および多分ドーパミンおよびセロトニンを含む行為の複雑で、不完全に理解されたメカニズムを用いる双極性情動障害のための有効な処置です。
急性毒性および慢性毒性は、異なる臨床的特徴を有する。 急性毒性はGI苦痛を伴う。 慢性毒性は神経学的症状を呈する。
リチウムは腎臓によってナトリウムのように多く取り扱われる一価陽イオン金属です。 低ナトリウム血症により腎臓はリチウムを保ちます。,
慢性リチウム療法は、多尿症および腎性DIを引き起こし、毒性のリスクを増加させる可能性がある。
リチウムは、複雑で長い分布相および脱離相を有し、過剰投与では延長されると予想される。
治療的使用により、ピーク血清濃度は、正常製剤の摂取後1–2時間、および徐放性製剤の摂取後2–6時間以上に生じる。
血清レベルは、毒性においてＣＮＳ（”標的器官”）レベルと相関しない可能性がある。,毒性を治療する目的は、回復を延長し、罹患率および死亡率を増加させるＣＮＳおよび腎作用を回避することである。
慢性使用の有害作用には、腎性DI、甲状腺疾患、副甲状腺機能亢進症、多尿を含む様々なタイプの腎機能障害が含まれる。
臨床的特徴
急性毒性
症状：吐き気、嘔吐、下痢、EKG異常（ST-およびT波異常、徐脈、Brugadaパターン、qt延長）。,
時間とともにCNS浸透が増加すると、眠気、混乱、昏迷、発作、昏睡などの症状が進行することがあります。
臨床シナリオ：意図的または意図しない過剰摂取
リチウムナイーブ患者は全身貯蔵を持たず、慢性的にリチウムを服用している患者よりも毒性
急性過剰摂取で慢性的にリチウムを服用している患者は、リチウムナイーブ患者と比較して、血清リチウムレベルが低いほど、CNS浸透および毒性と一致する症状を早期に経験する。,
慢性毒性
臨床シナリオ：新しい脱水によるリチウムの治療的使用、GFRの悪化、用量の増加、低ナトリウム血症、相互作用によって導入された新薬、塩
血清リチウムレベルを有意に増加させることが知られている薬物：チアジド系利尿薬、ループ利尿薬、ACE阻害剤、Nsaid。
神経毒性は不可逆的であり得る。
副作用
腎性DIは、しばしば水に自由にアクセスすることなく患者まで認識されない。
甲状腺疾患：甲状腺機能亢進症よりも一般的な甲状腺機能低下症。,
血清カルシウムの上昇を伴う副甲状腺機能亢進症。
Ebsteinの異常は、子宮内に暴露された乳児でより頻繁に起こる。
重要な管理ポイント
問題を認識します。
鑑別診断を除外する。
通常の生理食塩水による水和。
正しい電解質異常。
選択した症例において、全腸洗浄（WBI）によるGI除染を検討する。
症候性支持ケア。
基準を満たす患者における血液透析を検討する。
毒性が解決された後、患者がリチウムを再起動するか、使用を中止する必要があるかを検討する。,
緊急管理
いろは
患者はしばしば体積枯渇しているため、通常の生理食塩水によるiv流体水分補給。
特定の解毒剤はないが、選択された症例ではWBIおよび血液透析を考慮する。
発作のためのベンゾジアゼピン、難治性の場合はバルビツール酸塩。
見逃せない管理ポイント
徐放性製剤の大量摂取については、WBIを検討してください。
血液透析の適応症：中等度から重度の毒性（例えば、精神状態の変化および毒性の他のCNS症状）、腎不全、通常の生理食塩水に耐えられない患者（例えば、,、うっ血性心不全、肝疾患）。
診断
診断基準および検査
リチウム毒性と一致する臨床徴候および症状。
血清リチウム濃度（リチウムフリーチューブで収集）。
血清電解質および腎機能研究。
潜在的な腎原性DIを同定するための尿出力測定。
血清サリチル酸塩およびアセトアミノフェンレベル（意図的な過剰摂取の場合、同時摂取を排除する）。
鑑別診断を除外するために示されている診断テスト。,
正常な実験室値
治療用血清リチウム濃度は議論の余地があるが、約0.5-1.2mmol/L（定常状態の濃度で）である。
理想的には、治療目標は脳リチウムレベルの測定でなければならないが、治療脳リチウムレベルと治療および過剰摂取におけるその臨床的有用性を定義するためには、さらなる研究が必要である。
リチウムは、臓器を標的とするための複雑で長い分配時間を有する。,
毒性は、血清レベルが治療範囲を超える場合に起こることが多いが、複雑な分布薬物動態を考慮すると、治療を考慮する上では血清レベルよりも臨床提示が重要である。
レベルは、徐放性製品の摂取後一日以上にわたって上昇し続けることがあります。
血清リチウムレベルは、過剰投与の後のCNSレベルまたは毒性とよく相関しない可能性がある。
リチウム除去半減期は、高齢者および慢性的にリチウムを服用している人では長くなります。
白血球増加症は、リチウム曝露後に観察され、顆粒球優位性である。,
診断の確立
血清リチウム濃度の上昇、リチウム毒性の徴候および症状、他の潜在的な原因が除外され、治療による改善。
患者が毒性と一致する徴候のない血清リチウム濃度が上昇している場合は、(1)血清および大臓器（CNS）への薬物分布前に採取されたサンプル、および(2)リチウム化ヘパリンチューブで採取された血清を考慮し、報告されたリチウム濃度の誤った上昇を引き起こす。,
鑑別診断
慢性または急性-慢性毒性の場合
注：リチウムは治療指数が狭いため、血清およびCNSレベルは必ずしも良好に相関するとは限らない。 リチウムを治療的に摂取し、慢性リチウム毒性を有する髄膜炎を有する患者を区別することは特に困難である可能性がある。
CNS感染（例えば、髄膜炎）（精神状態の変化、振戦、剛性、白血球増加症、発作）。
セロトニン症候群（精神状態の変化、振戦、剛性）。
神経弛緩性悪性症候群（精神状態の変化、振戦、剛性）。,
Malignant catatonia (altered mental status, tremor, rigidity).
Dystonic reaction (tremor, rigidity).
Strychnine toxicity (tremor, rigidity).
Carisoprodol, tricyclic antidepressant, antipsychotic agent toxicity (altered mental status, tremor, myoclonus).
GABA agonist withdrawal (e.g., ethanol, benzodiazepine, barbiturate, carisoprodol) (altered mental status, tremor, seizure).
Thiamine deficiency (ataxia, nystagmus, altered mental status).
Urosepsis (altered mental status, leukocytosis).,
急性毒性のために
ウイルス性または細菌性胃腸炎（吐き気、嘔吐、下痢、白血球増加症）。
確認テスト
シリアルリチウムレベル。
CT脳、腰椎穿刺、脳波を考慮する。
異常なEKGおよびリチウムの場合、またはハイリスク患者における心筋梗塞を除外するために、心臓酵素および心エコー図を考慮する。
甲状腺機能低下症または甲状腺機能亢進症の臨床徴候がある場合は、血清TSHを得る。,
特定の治療
第一選択療法
強制em吐は推奨されません（急性毒性の患者は、しばしば嘔吐を経験し、精神状態の変化を伴う吸引のリスク、実証済みの有益性はありません）。
限られた有用性の胃洗浄であり、ほとんどの場合は推奨されない。
活性炭はリチウムとよく結合しないため、推奨されません。
WBIは、徐放性製剤の摂取後に血清リチウムレベルを低下させ、禁忌が存在しない場合（例えば、閉塞、イレウス）、この製剤の大量過量後に推奨される。,
水分補給は腎臓への灌流を増加させ、したがってリチウム分泌を増加させ、ナトリウムはリチウムの腎排excretionを増加させるので、通常の生理食塩水
SPS（Kayexalate®）は、リチウムの糞便排除を増加させ、血清リチウム濃度を減少させるが、血清カリウムも減少させる。 される未処理の変更治療後の過量投与.
IVカリウムの同時投与が吸収前に除去されたリチウムの量を減少させるかどうかは不明である。 付随する高カリウム血症が治療を必要としない限り、日常的な使用には推奨されない。,
薬物および用量
WBI：ポリエチレングリコール溶液PO（例えばGoLytely®、Colyte®）、2L/hr POまたは経鼻胃管を介して5時間、徐放性製剤の急性摂取後の血清リチウム濃度曲線の下で成人面積を減少させることが示されている。 WBIに対する禁忌：腸閉塞、イレウス。 腹部不快感および水様性下痢の予想される悪影響。
通常の生理食塩水IV：脱水を伴う成人における1–2Lの初期ボーラス;1.5–2倍の通常の維持率が妥当である。, 過度に積極的な生理食塩水の水分補給は、無症状の腎原性DIを有する者において高ナトリウム血症を引き起こす可能性がある。 処置を導くために血清ナトリウムのレベルに続いて下さい（低い=リチウム毒性のための危険率;高ければ=nephrogenic DIの他の印を捜して下さい）。 血清クレアチニンに従う（提示の脱水関連の高度ならば改善すべきである）。
SPS（Kayexalate®）最適用量は知られていない。 小さなヒト前向き研究では、857mg/kgのSPSは安全にリチウム摂取の一時間以内にPOを与えられ、リチウム吸収を減少させた。 定期的な使用を推薦する不十分な人間データ。,
難治性ケース
リチウムは、血液透析に従順な特性を有する（Vd=0.4–1.4L/kg、無視できるタンパク質結合、MW=6.94ダルトン）、および血液透析は、リチウム
血液透析をお勧めします：中等度から重度の毒性（例えば、精神状態の変化）、腎不全、通常の生理食塩水療法（例えば、CHF、肝疾患）に耐えられない患者。 しかし、研究に基づいて確立された厳格な兆候はない。,
血液透析後、リチウムが標的組織から濃度勾配下に引き出されるため、血清リチウムレベルは6–8時間以内にリバウンドすると予想される（治療の目標）。 したがって、しばしば繰り返し血液透析が必要である。
血清リチウム濃度の大まかなガイドライン>急性毒性における4.0mmol/Lまたは>慢性毒性における2.5mmol/Lが提案されているが、血清リチウム濃度ではなく臨床状態が治療を導くべきである。,
重炭酸血液透析は、酢酸血液透析中に起こる可能性が高いため、リチウムがナトリウム-水素反輸送体によって細胞内に追い込まれるのを防ぐことができる。
低血圧のために血液透析に耐えられない患者では、連続静脈静脈血液透析も効果的にリチウムを除去するが、より遅い連続速度で除去する。
疾患モニタリング、フォローアップおよび処分
治療に対する期待される応答
全身貯蔵を伴わない急性毒性を患っている患者は、治療によって臨床的に急速に（数時間から数日）改善することが期待される。,
全身貯蔵および急性摂取（急性-慢性毒性）または慢性毒性を有する患者は、臨床的に完全に回復するには数日から数週間かかることが多い。
神経毒性は、急性または慢性毒性の後に不可逆的であり得る。
毒性における除去半減期は大きく変化する（平均12.9-50.1時間）。
誤った診断
リチウムを服用している患者のリチウムナイーブ患者または治療血清レベルで検出できない血清リチウム。
臨床的改善または状態の悪化はない。,
急性または慢性のリチウム毒性と一致しない臨床徴候および症状。
フォローアップ
代替薬物選択のための精神医学患者はもはやリチウムを使用する候補ではない場合、クレアチニンクリアランスの減少はリチウム療法に対する相対的禁忌であるため、リチウムを使用する。
リチウムが継続された場合の薬物レベルおよび毒性および有害作用の徴候/症状の定期的なモニタリング。
持続性の神経学的合併症に対する神経学的評価を検討する。
リハビリテーションまたは持続的な神経学的合併症のために必要に応じて、物理的および/または作業療法。,
病態生理
リチウムは主に遊離イオンとして腎臓によって排泄される。
通常の状況下では、それは近位尿細管で再吸収され、ナトリウムのように腎臓によって処理される。
リチウムは、治療的使用（例えば、乏尿、多尿、腎尿細管アシドーシス、腎症、腎原性DI、クレアチニンクリアランスの低下、末期腎疾患）により腎臓に多くの悪影響を引き起こすことが知られている。
リチウムによって誘発される腎疾患状態の多くは、腎臓をリチウムを保持し、毒性に寄与する影響を受けやすくする。,
リチウムが神経毒性を引き起こすメカニズムは知られていないが、ナトリウムイオンチャネルを介した輸送や誇張された治療効果に関連している可能性があり、完全には発見されていない。
リチウムは甲状腺に集中し、その代謝を妨げ、一般に甲状腺機能低下症を引き起こし、これは無症状である可能性がある。
疫学
高齢患者は、GFRの低下によるリチウム毒性のリスクが高い。
リチウムをバルプロ酸またはカルバマゼピンと併用すると、甲状腺機能低下症のリスクが増加する。,
性別または人種およびリチウム毒性に対する素因に差はない。
予後
サイレントは、リチウムが2ヶ月以上中止した後の新しい不可逆的な神経毒性によって定義される。
小脳毒性は最も一般的な永続的な神経毒性であり、おそらく脱髄によるものである。
リチウム毒性が解消された後、腎障害が持続することがある。
看護および同盟医療専門家のための特別な考慮事項。
NA
証拠は何ですか？,
（双極性情動障害におけるリチウムの治療効果がイノシトールにどのように関連するかを説明する。（ドーパミンD1受容体が双極性情動障害におけるリチウムの治療効果においてどのように役割を果たすかについて説明する。）
（セロトニン受容体遺伝子における遺伝子多型が双極性情動障害のリチウム治療においてどのように役割を果たすかを調べた。）
（薬物相互作用を含むリチウム薬理学および薬力学に関連する広大で多様な文献をレビューおよび要約する。,）
（脳リチウム核磁気共鳴分光法に関する文献およびこれらの脳濃度を治療的リチウム使用における血清リチウム濃度と比較したときの知見をレビューする。）
（血液透析が推奨されたが実施されなかったリチウム毒性を有する患者群におけるリチウムの除去について説明する。）
（二つの徐放性リチウム製剤の薬物動態について説明する。,）
（心虚血と一致する一時的なEKG異常に関連するリチウム毒性の症例を記述するが、正常なトロポニンおよび心エコー図を記載する。）
（Ebsteinの異常を含むリチウムへの子宮内暴露後の新生児の有害作用の文献のケーススタディおよびレビュー。）
診断
（血清リチウム濃度と標的臓器（脳）リチウムレベルとの関係を磁気共鳴分光法を用いて調べる。,）
（持続放出製剤の大規模な意図的な摂取後の二人の患者におけるリチウムの薬物動態を研究する。（リチウム過剰摂取の68例をレビューし、急性および急性-慢性毒性を有する患者における血清リチウムレベルおよび毒性の程度を対比する。）
（リチウムと顆粒球産生との用量反応関係を決定するために設計された研究は、0.55mmol/Lの血清リチウムレベルを産生するのに十分な用量が顆粒球増加症を誘発するのに十分であることを発見した。,）
（心虚血と一致する一時的なEKG異常に関連するリチウム毒性の症例を記述するが、正常なトロポニンおよび心エコー図を記載する。）
特定の治療
（このin vitro研究では、活性炭は水中でリチウムに結合するが、模擬胃液中では有意に結合しないことが示されている。）
（この研究では、活性炭は急性毒性を有するマウスの血清リチウムレベルを低下させなかったが、ポリスチレンスルホン酸ナトリウムは血清リチウムレベルを有意に低下させた。,（この小さなヒト研究では、全腸灌漑は、徐放リチウム調製物の1時間後に投与したときに、リチウム血清濃度曲線の下の面積を減少させ、血清リチウム）
（慢性リチウムおよびその腎機能および治療に関するユニークな要件に関する患者の毒性に焦点を当てたリチウム毒性の症例の報告。,（この小さなヒト研究では、健康なボランティアは、ポリスチレンスルホン酸ナトリウムに続いてリチウムの単回投与後にリチウム吸収の減少を経験し、低カリウム血症は認められなかった。（血液透析を受けた患者におけるリチウム中毒の14例、および得られた情報に基づく血液透析適応に関するコメントをレビューする。,（レビュー血液透析後の血液透析の有無にかかわらず、リチウム毒性の症例は毒センターによって推奨され、血液透析を源泉徴収した結果は一死をもたらしたが、他の患者は治療なしで回復した。,）
（血液透析で処理されたリチウム毒性のケースと血清リチウム濃度が毒性の臨床徴候とどのようによく相関しないかを示す）
（重炭酸塩血液透析と酢酸塩血液透析の両方を利用したリチウム毒性のケースをレビューし、リチウム毒性における二つのタイプの透析液の違いを比較する。）
（リチウムクリアランスとシリアル血清リチウム濃度の計算を含む、連続静静血液透析が正常に使用されたリチウム毒性のケースについて説明します。,）
疾患モニタリング、フォローアップおよび処分
（リチウムに関連する不可逆的な神経毒性の90例をレビューし、臨床症状について議論する。（レビュー血液透析後の血液透析の有無にかかわらず、リチウム毒性の症例は毒センターによって推奨され、薬物動態は血液透析のないリチウム毒性患者）
（リチウムを服用している患者の腎機能を監視するための勧告を行うレビュー。,）
（甲状腺機能低下症の有無にかかわらず双極性情動障害を有する患者の多数の症例をレビューし、リチウム、カルバマゼピンおよびバルプロ酸の使用に関連する甲状腺機能低下症のオッズ比を報告する。）
（文献をレビューし、治療的にリチウムを使用している患者の甲状腺機能低下症の治療に関する推奨事項を作成する。リチウムを治療的に服用している61人の患者の腎機能を平均11.5年にわたってレビューした研究。,）
（慢性リチウムおよびその腎機能および治療に関するユニークな要件に関する患者の毒性に焦点を当てたリチウム毒性の症例の報告。）