熱傷誘発性粘液水腫クライシス

著者	所属
アン-S-バティスタ、メリーランド州	ウェイクフォレスト医学部、救急医学科、ウィンストン-セーラム、ノースカロライナ州
ローラ-l-ゼーン、pharmd	ウェイクフォレスト医学部救急医学科、ウィンストン-セーラム、ノースカロライナ州
レーンm., スミス、MD、PhD	ウェイクフォレスト医学部、緊急医学科、ウィンストン-セーラム、ノースカロライナ州

はじめに
症例報告
ディスカッション
結論

はじめに

粘液水腫の危機（MC）は、甲状腺ホルモンの重度の欠乏によって引き起こされるまれな、生命を脅かす病気です。, 沈殿因子には、感染、薬物（レボチロキシン、アヘン剤、リチウム、アミオダロン、麻酔薬、鎮静剤の離脱）、脳血管障害、うっ血性心不全、低体温、外傷が含まれる。1MCの徴候および症状は、多臓器系を包含し、非特異的である。 それらには、低体温症、全身性浮腫、眼瞼下垂、乾燥または粗い髪、疲労、便秘、洞徐脈、束枝ブロック、完全な心臓ブロック、反射緩和の遅延、およびメンテーションの減少が含まれる。,2すぐに扱われなければ死亡率が60%に近づくので疑いの高い索引は早い診断に重大です。3処置は支える手段、甲状腺ホルモンを取り替えること、圧力の線量のglucocorticoids、および扇動のでき事か病気に演説を含んでいます。4我々は、低体温、変更された精神状態、および顔にフラッシュ火傷によって扇動された呼吸不全の急速な進行とMCのケースを提示します。

症例報告

49歳の女性は、彼女の顔と手を燃やしたフラッシュ爆発で、その結果、実行中のリーフブロワーにガソリンを注ぎました。, 彼女は現場から彼女の家族が応急処置をしたまで、彼女は伝えられるところによると、まだ火の中にあった彼女の家に走った。 彼女は最寄りの救急部（ED）に連れて行かれ、破傷風ショット、顔の創傷ケア、アヘン鎮痛（4mgヒドロモルフォン）、ベンゾジアゼピン（2mgロラゼパム）を受けた。 外の病院からの記録は、彼女が到着時に混乱していたが正常であったことを記録しています。 彼女はさらなる評価と管理のために私たちのEDに移されました。,

到着時に、彼女は毎分68ビート、血圧126/81mm Hg、毎分7呼吸の呼吸数、温度31.8°C（89.2°F）、および97％の酸素飽和度3リットルの鼻カニューレを介していた。 第一および第二度の火傷が彼女の顔と手に認められました。 彼女は昏迷しているように見えましたが、言葉の刺激に目を覚まし、プロンプトでコマンドに従いました。 彼女の精神状態の変化と低体温症は最初は多剤併用に起因しており、強制空気再加温ブランケットと温めた静脈内（IV）液体で再加温が開始されました。, 整形手術は彼女の火傷を評価し、石鹸と水で穏やかな洗浄、バシトラシンの適用、および外来患者のフォローアップを推奨しました。 しかし、再温める努力と嘔吐の新しい開発にもかかわらず、持続的な低体温症の彼女の全体的な臨床像は、追加の実験室およびイメージング研究を促 完全血球数，代謝パネル，乳酸，尿検査は正常であった。 動脈血ガスは呼吸性アシドーシスを示した(7.268/55.1/136.2/24.3/-3.2). 彼女の甲状腺機能は、上昇した甲状腺刺激ホルモン（TSH、25。,8μiu/ml）および甲状腺機能低下症と一致する落ち込んだ遊離チロキシン（T4）（0.8ng/dL）。 浸潤のない無気肺を示す胸部ｘ線写真が得られ，臨床的には焼かれる前に肺炎の証拠はなかった。 二つの末梢血培養を送り、72時間での成長のために陰性であった。ＴＳＨの上昇，徐脈の短い期間，嘔吐のエピソード（イレウスを示唆する），呼吸不全，および扇動事象の病歴に基づいて，ＭＣの基準を満たした。 彼女は200mcg IVレボチロキシンと100mg IVヒドロコルチゾンを与えられました。, 彼女の精神状態はこの処置とすぐに改善し、彼女の温度は彼女の入院患者のベッドに動く前に34.7°C（94.5°F）に増加した。 彼女は入院の24時間以内に彼女のバイタルサイン異常と呼吸不全の解決とホルモン補充を受けた後、急速に改善し続けました。 経口レボチロキシンに移行し，正常なコルチゾールレベルのためにさらなるステロイドを保留した。 火傷のための外来患者のリソースと甲状腺機能低下症のためのレボチロキシンと二晩後に退院した。,

ディスカッション

私たちは、顔に重度の火傷によってもたらされたMCの珍しいケースを提示します。 MCは、しばしば診断の遅れおよびより悪い転帰につながる漠然とした非特異的な臨床的特徴を有するまれな状態である。4診断の確立は、低体温、精神状態の変化、甲状腺機能低下症の特徴的な検査所見、および他の原因の排除などの特徴的な特徴を有する患者に依存する。 診断スコアリングシステムは存在する（表）が、それが導出される患者の数が少ないためにほとんど使用されない。,5得点との間20-60認定を受けていることを求めるリスクのためのMCがスコア以上60る危険性が高い、もしくは診断. この患者は、低体温、傾眠、沈殿イベントの存在、イレウスの胃腸症状、および呼吸不全の程度に基づいて80のスコアに達した。,l Nervous System Disturbance

Absent 0 Lethargic 10 Obtunded 15 Stupor 20 Coma/Seizures 30

ECG, electrocardiogram; GFR, glomerular filtration rate
*Includes: Heart blocks, Non-specific ST changes, bundle branch blocks

While trauma and burns are recognized as rare precipitating factors for MC, there are no studies defining their incidence.,6さらに、ほとんどの患者は病気の手始め前に甲状腺機能低下症のある特徴を記述しますが、これは均一ではないです。1傷害の前に、患者は健康であり、甲状腺機能低下症の明らかな症状はなかったが、彼女は後にこの事件の数年前に異常な甲状腺機能を有することを 彼女のプレゼンテーションは、重度の低体温症、徐脈の短い期間、精神状態の変化、および呼吸不全が燃焼されてから四時間以内に発症する急速であった。, これは、彼女がストレス反応の障害により症状が現れた補償甲状腺機能低下症患者のわずかな割合であったことを示唆している。7

この場合の交絡または寄与要因の一つは、彼女が私たちの病院に到着する前に受け取ったアヘン剤とベンゾジアゼピンの量でした。 ヒドロモルフォンの合計4mgは、私たちの施設に到着する前に重度の痛みのために二時間の期間にわたって投与されました。 到着時の彼女の落ち込んだ精神状態のために、アヘン剤および他の鎮静物質のさらなる用量が保留された。, 麻薬-ベンゾジアゼピンの混合過剰摂取は甲状腺機能低下症の非存在下で低体温，イレウスおよび精神状態の変化を引き起こす可能性があると主張することができるが，彼女の症状は到着後五時間および最後の鎮静薬投与後六時間以上持続することに留意した。 さらに、彼女の低体温症は、積極的な再温めの試みに対して難治性であり、甲状腺ホルモンが置換されたときにのみ矯正された。 さらに、医原性過剰摂取は彼女の臨床的特徴のいくつかを説明するかもしれないが、それは彼女の遊離T4におけるTSHおよびうつ病の特徴的な上昇, したがって，多剤併用がＭＣの発展に寄与した可能性があると考えられるが，それ自体が臨床像全体を説明するものではないと考えられる。

粘液水腫昏睡の症例が1800年代には早くも報告されているにもかかわらず、最適な治療についてはほとんど知られていない。8,9大規模な無作為化比較試験は、疾患の希少性によって妨げられている;したがって、治療の推奨事項は、ケースシリーズとレポートだけでなく、専門家の意見に基づいています。, Holveyたちは、MCに見られる欠陥を十分に満たすためには約500mcg IVチロキシン（T4）が必要であると推定し、T4用量の有効性を200-500mcgの症例シリーズ バイタルサインは6-12時間以内に改善し、被験者は24-36時間以内に意識に戻った。8 11人の患者の別のケースシリーズは、高用量T4（500mcg IV）を低用量と比較して投与したときに死亡率が低くなる傾向があることを発見した。,10

ヒドロコルチゾンおよびtriiodothyroine（T3）は頻繁に心血管の複雑化のレポートによるT3の使用を囲むある論争にもかかわらず与えられます。9T4は活動的なホルモンT3への転換を要求し、厳しい病気の患者は転換を損ないました。11残念なことに、T3は、高齢患者、心臓併存症、およびT4（>500mcg）またはT3（>75mcg）の高い初期用量における心血管,12従って、低線量T3（10-20mcg）は頻繁に心cardiovascular環器疾患なしで若い患者のために予約です。6,9さらに、副腎不全は、MCの症状を呈する患者において一般的であり、原発性甲状腺機能低下症と区別することは困難であり得る。 ヒドロコルチゾンの使用に明確な利点を示す調査がない間、潜在的な利点は危険を上回ると考慮されます。4

私たちは200mcgのT4と100mgのヒドロコルチゾンで治療を開始しました。 10mgのT3の線量は命令されましたが、EDで与えられませんでした。, 入院患者のベッドに達する前に患者の状態が著しく改善したので、認めるチームはこの薬剤と関連付けられる心血管の複雑化のための潜在性のためにT3を差し控えることを選びました。

結論

要約すると、顔に火傷によってもたらされたMCのこのまれなケースは、臨床像が最初の傷害に比例しないことが認められたときにすぐに 診断および治療の急速な拡大は重要な改善および好ましい結果で起因しました。, これは、突然の原因不明の全身症状を有する外傷および火傷の症例における疑いの高まった指標の必要性を強調する。

脚注

セクションエディタ：リック-A-マクフィーターズ、DO

http://escholarship.org/uc/uciem_cpcem

対応のためのアドレス：レーン-スミスMD PhD、ウェイクフォレスト-バプテスト医療センター、ミーズホール2階、メディカルセンター-ブールバードでオープンアクセスを通じて利用可能な全文。、ウィンストン-セーラム、ノースカロライナ州27157。 メール:[email protected]—–, 1:98-100

提出履歴:Revision received June16,2016;Submitted December10,2016;Accepted December12,2016

利益相反:CPC-EM記事提出契約により、すべての著者は、潜在的なバイアス源として認識される可能性のあるすべての所属、資金源、財務または管理関係を開示する必要があります。 著者は明らかにしなかった。

1. クルボ＝グウィエズジンスカJ、ワルトフスキー L. メッド-クリン-ノース-アム 2012;96(2):385-403.

2. Dubbs SB、Spangler R.甲状腺機能低下症：原因、殺人者、および命を救う治療。, エメルグ-メッド-クリン-ノース-アム 2014;32(2):303-17.

3. グプタKJ. 粘液水腫昏睡：臨床診療における眠っている巨人。 アム-ジェイ-メッド 2013年126月12日、e3-4にて発表された。

4. Ｇａｒｂｅｒ ＪＲ，Ｃｏｂｉｎ ＲＨ，Ｇｈａｒｉｂ Ｈ，ｅｔ ａｌ． 大人の甲状腺機能低下症のための臨床実practiceの指針:臨床内分泌学者のアメリカ連合およびアメリカ甲状腺剤連合によって共催される。 エンドクレンジング 2012;18(6):988-1028.

5. Ｐｏｐｏｖｅｎｉｕｃ Ｇ，Ｃｈａｎｄｒａ Ｔ，Ｓｕｄ Ａ，ｅｔ ａｌ． 粘液水腫昏睡のための診断スコアリングシステム。 エンドクレンジング 2014;20(8):808-17.

6. Ｍａｔｈｅｗ Ｖ，Ｍｉｓｇａｒｒａ，Ｇｈｏｓｈ Ｓ，ｅｔ ａｌ．, 粘液水腫昏睡：古い危機への新しい外観。 J.J.R.2011;2011:493462.

9. クワクMP、ビルマKD。 粘液水腫昏睡 J集中ケアMed. 2007;22(4):224-31.

10. Rodríguez I,Fluiters E,Pérez-Méndez LF,et al. 粘液水腫昏睡患者の死亡率に関連する要因：単一の施設で治療された11例における前向き研究。 ジャイアンツ所属。 2004;180(2):347-50.

11. ヴァルトフスキー L、バーマンKD。 全身疾患を有する患者における甲状腺機能の変化：”甲状腺機能低下症症候群”。 1982年3月2日、第164-217号が発刊された。

12. 山本T、福山J、藤吉A, 粘液水腫昏睡における死亡率に関連する因子：八例の報告と文献調査。 甲状腺。 1999;9(12):1167-74.

---