精神病-うつ病のインターフェイスを探る：臨床的意味
患者はしばしばうつ病と精神病症状の両方を呈し、診断と治療を複雑にする可能性がある。 うつ病の感情と関連する神経栄養性症状、および精神病の幻覚および妄想との間には明らかな違いがあるが、共通の原因の証拠が蓄積されている。 これらの症状を治療するために使用される薬物の重複も増加している。,
この記事では、うつ病と精神病の症状ドメインの違い、うつ病と精神病の病因と神経生物学に関する現在の知識、およびこの知識が両方の特徴を有する患者の治療にどのように知らせることができるかについてレビューする。
背景
気分と精神病症状との併存は、Galenがうつ病患者も妄想的信念を持つ可能性があると指摘した少なくとも第二世紀以来知られている。1しかし、精神病および気分障害の診断分類について精神医学において進行中の議論があった。,2 19世紀の間に、Emil Kraepelinらは、双極性障害などの気分成分を含む統合失調症および精神病性障害のための別のカテゴリーを支持した。3このアプローチは、主にDSM-5で維持されています。 その結果、うつ病と精神病の症状は、通常、異なる原因を持つ別々の実体であると考えられています。
鑑別診断
臨床的には、鑑別診断は主に精神病とうつ症状のタイミング、進行、および重なりにかかっています。, 統合失調性感情障害を有する患者は、気分障害の症状の有無にかかわらず持続する精神病の症状を有する。 精神病の特徴を有するうつ病では、患者は一般に以前のうつ病エピソードの病歴を有し、現在のエピソードは、時間の経過とともに悪化する古典的なうつ病から始まり、その時点で精神病の症状が現れる。 逆に、統合失調症などの原発性精神病性疾患を有する患者は、慢性の医学的疾患と同様に、予後不良、機能喪失、介護者への依存を認識すると、うつ病になる可能性があります。, 統合失調症におけるこの種の反応性うつ病は、精神病エピソードが解決し、患者が彼または彼女の状態に対する洞察を有する場合により可能性が高い。
古典的なうつ病を最初に呈する患者は、典型的にはうつ病が重度の場合に精神病症状を発症する可能性がある。 これらの精神病症状は、しばしば彼らの否定的な考えと低い気分の極端な延長ですが、時には彼らの気分の状態と切り離されているように見えるより奇妙な妄想や幻覚があることがあります。, 共通の気分の一致した妄想には、離婚、失業、または愛する人の死などの具体的なストレス要因についての非現実的に絶望的な視点が含まれます。 患者さんがいないときもメイトでは、他の仕事に克服悲しみ 他の患者は体細胞妄想か幻覚を開発しますターミナル病気による彼らのボディから発する悪臭があるか、または未診断に残る他の厳しい医学問題が, 患者はまた、非合理的な恐怖や迫害パラノイアを経験することがあり、彼らは自分自身を武装させたり、従われることを避けるための措置を講じる必
精神分裂症または妄想障害などの他の原発性精神病性障害における精神病症状は、精神病うつ病の症状と主観的に異なる可能性がある。 Schneider4による統合失調症における妄想の古典的な記述は、思考制御、挿入、および撤退を通じて外部制御のテーマをキャプチャします。, これらの同じテーマの現代の症状には、患者を制御するために政府または科学者によって使用される歯または頭蓋骨に移植されたマイクロチップ 患者はまた彼らの車または家の電子追跡装置についての妄想の恐れがあるかもしれ、ボディ動きがまた外的な代理店によって制御されているこ 統合失調症における幻聴は、ほとんどの場合、妄想的信念を要約する人間の声であり、しばしば一定の監視を示す患者についてのコメントを行う。,5
統合失調症における抑うつ症状の原因を診断することは、いくつかの要因によって複雑になる。 最初は、うつ病が統合失調症の陰性症状を模倣することができるということです：無神経症、低い動機、社会的撤退、および平らな影響。 さらに、抗精神病薬は、ドーパミンD2受容体を遮断することにより、報酬経路の主要な構造の一つである側坐核へのドーパミンシグナル伝達を強く阻害する。, 抗精神病薬は、それによって動機をsapし、やりがいのある刺激に対する応答を減らすことができ、臨床的に原発性うつ病性障害と区別できない行動を生成します。
治療の決定
うつ病および精神病症状を引き起こす原因の問題は、治療の選択に臨床的に関連している。 症状の原因は一般的にDSMの診断基準ではなく、このアプローチは精神疾患の病因について考えることを不注意に隠しています。, 伝統的な見解は、精神病および抑うつ症状にはさまざまな原因があるということであり、これはスペクトルの反対側の端に存在するという考えと このスペクトルモデルでは、うつ病または精神病の特徴を有する双極性障害は、2つの症状ドメインが重複する中間にあると見ることができる。 したがって、精神病および抑うつ症状の両方を有する患者は、2つの異なる疾患プロセスの不幸な共起を有し、したがって、各症状クラスターに向けられた個々の治療が必要である。,
別の見解は、精神病は病因ではなく重症度のスペクトルの穏やかな終わりにうつ病を伴う、より重篤な形態の病気の症状であるということで この第二のフレームワークでは、うつ病および精神病症状の原因が共有され、臨床提示は、所与の患者の疾患の重症度に依存する。 精神的な徴候のための起源か少なくとも制動機が出産およびホルモン性の環境の付随の変更とはっきり関連しているので、産後の不況および精神病はこの範例のよい例である。, したがって、両方の症状クラスターの治療は、精神病が存在する場合にのみ、より積極的な治療が異なる、類似しているべきである。
臨床症状
うつ病および精神病の臨床症状は全く異なるように見えるが、病因において実質的な重複の証拠がある。 統合失調症の遺伝率は70％から80％の間であると推定されており、最も遺伝的に影響を受けた精神障害の一つであり、実際にはあらゆる種類の病気の一, うつ病に対する遺伝的要因の相対的寄与は、統合失調症と比較してかなり低く、遺伝性は30％の範囲である。6遺伝率の大きな違いにもかかわらず、うつ病、統合失調症、双極性障害、ADHD、および自閉症スペクトラム障害を含む主要な精神障害の遺伝的感受性にはかなりの重複がある。7
気分と精神病性障害の両方の起源が重複するという遺伝的疫学的証拠に加えて、まれな遺伝的変異が両方のタイプの症状を引き起こす例も, DISC1(disrupted-in-統合失調症1)遺伝子は、もともとDISC1遺伝子を切断する染色体転座によって引き起こされる精神疾患の高い率を持つユニークなスコットランドの家族で発見されました。突然変異を持つ8家族は、統合失調症から双極性障害およびうつ病に至るまで様々な診断を有する。 DISC1および他の突然変異を有する動物モデルは、遺伝子-環境相互作用および遺伝的背景が行動表現型を調節することができることを示唆しており、これはヒトでも同様である可能性がある。,9-11これらの例は、単一の遺伝的原因が異なる診断ラベルを有する様々な臨床提示をもたらす可能性があることを実証する。
伝統的に主に精神病または認知に関連する受容体系は、それぞれドーパミン系およびグルタミン酸系なども、気分の調節において役割を果たす。 抗うつ薬ブプロピオンは、ノルエピネフリン（古典的な三環系抗うつ薬のような）とドーパミンの両方のシナプス再取り込みを阻害する。, ドーパミンD2受容体とのタンパク質相互作用は、動物モデルにおけるうつ病関連の行動を調節することができ、新しい抗うつ薬の開発のための有望10,12気分の調整に於いてのグルタミン酸塩の役割はケタミンの急速な抗鬱剤の効果の発見によってはっきり示されています、また幻覚およびダンスパーティーの薬剤として娯楽に使用される獣医および小児科の麻酔薬。, ケタミンの麻酔および幻覚作用はNMDAグルタミン酸受容体の遮断に起因するが、最近の研究は抗うつ効果がNMDA非依存性であり、メタボトロピックグルタミン酸受容体によって代わりに媒介される可能性があることを示唆している。13
現在の抗うつ薬と抗精神病薬は対症療法であり、うつ病と統合失調症の原因に重複があることを認識して、特定の診断ラベルは最適な治療, その代り、より実用的な焦点は治療上の効果を最大にし、悪影響を最小にする最も簡単な薬物の養生法を選ぶことである。 いつものように、同時に処方される薬物の数を最小限に抑えることは、薬物相互作用の数と複雑さが追加の薬物とともに指数関数的に増加するため、
治療戦略
抗うつ薬と抗精神病薬の両方を併用してうつ病と精神病症状を治療することができますが、両方のタイプの症状に対して二重の効, 抗精神病薬として最初に開発され、販売される複数の薬物は処理し難い不況のための増加の処置としてFDAによって今承認されます。 この傾向はquetiapineから始まり、今aripiprazoleのような他の非定型の抗精神病薬、および結合されたolanzapine/fluoxetineの公式を含んでいます。 抗うつ薬治療を増強するための抗精神病薬の使用は比較的新しいものであるが、有効性の薬理学的重複は新しいものではない。 アモキサピンは、抗うつ薬と抗精神病薬の両方の特性を有する古い複素環化合物である。,
うつ病の増強治療のために現在承認されている抗精神病薬は、精神病うつ病において明らかな選択である。 但し、quetiapineにD2受容器のためのかなり低い類縁があり、aripiprazoleは他の抗精神病薬のようなD2反対者しかし部分的なアゴニストではないです。14したがって、より強力なD2拮抗薬抗精神病薬（例えば、ハロペリドール、リスペリドン、パリペリドン、フルフェナジン、ピモジド）は、抗うつ薬と組み合わせたとき, 顕著な精神病の徴候の厳しい不況はまた強い自殺念慮または徹底的な精神運動遅延および緊張病と示すかもしれません、その時点で患者は食べ、飲 このようなシナリオは、通常、典型的には精神病および抑うつ症状の両方に急速な影響を及ぼすECTによる介入を必要とする。
副作用を最小限に抑えるためには、組み合わせる薬剤のオフターゲット効果を考慮することが不可欠である。, 最も一般的に使用される抗うつ薬は、主にノルエピネフリン、セロトニン、ブプロピオンの場合にはドーパミンを含むモノアミン再取り込みを阻害する。 逆に、すべての抗精神病薬は、Gタンパク質共役受容体ファミリーのメンバーであるドーパミンD2受容体に結合する。, Therefore, lower-affinity antipsychotics (eg, clozapine, quetiapine, chlorpromazine, ziprasidone, loxapine) tend to cross-react with other G-protein coupled receptors, such as a- adrenergic (causing orthostatic hypotension), histamine (sedation), serotonin (sexual dysfunction, appetite), and muscarinic acetylcholine (constipation, dry mouth, tachycardia, confusion)., これらの受容体、特にムスカリン性アセチルコリン受容体はまた、三環系抗うつ薬（例えば、デシプラミン、イミプラミン、ノルトリプチリン、アミトリプチリン）によってブロックされる;したがって、低効力抗精神病薬との併用治療は、抗コリン作動性の副作用を悪化させる可能性がある。
結論
さまざまな状況における精神病およびうつ病の同時発生は、最近の遺伝的発見と組み合わせて、これらの症状の診断的区別を弱める。, また、これらの症状を治療するために使用される薬物の重複が増加しており、併用療法の賢明な選択は副作用を最小限に抑え、コンプライアンスを高めることができる。 これらの症状の原因に関するさらなる研究は、最終的にはより特異的でより効果的であり得るより良い治療標的を生成する可能性がある。
開示：
博士ウォンは、精神科医と科学者、キャンベルファミリーメンタルヘルス研究所、中毒とメンタルヘルスセンター、トロント、オンタリオ州、およびトロント大学精神医学の教授です。, 彼は、この記事の主題に関する利益相反を報告していません。
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