PulmCrit(EMCrit)

11月 16, 2020 admin 0 Comments

二つのケースとの導入

ケース#1

天才ジェネラルで難治性低血糖のためのステロイド使用の最初のケースは、数年前に発生しました。 患者は大量のＩＶデキストロースを必要とする低血糖の多数のエピソードを発症した。 再発低血糖を避けるための努力では、125mg IVメチルプレドニゾロンが与えられた。 低血糖はすぐに解決したが、患者はその後、300-400mg/dL範囲（糖尿病性ケトアシドーシスなし）で中等度の高血糖を発症した。, 患者は臨床的にうまくいった。 しかし，本症例は，滴定を容易にし，長期の高血糖を避けるために，より短い半減期を有するステロイド（例えばＩＶヒドロコルチゾン）が好ましいことを示唆した。

Case#2

グラルギンインスリンによる自殺未遂の後、II型糖尿病の60歳の女性が病院に運ばれました。 到着前に、患者は意識しており、経口炭水化物で治療された。 最初に彼女は積極的なIVデキストロース（D50Wのいくつかのアンプルに加えてD10Wを200ml/hrで注入した）を受けた。 しかし、彼女のグルコースは30mg/dL以下のままであった。, 幸いなことに、彼女は20-30mg/dLの範囲（おそらく適切な細胞内グルコースのため）のグルコースで軽度の症状しか残っていなかった。

IVデキストロースの失敗に基づいて、100mg IVヒドロコルチゾンQ6hrが開始された。 ステロイド開始直後，彼女のグルコースは安全なレベルに上昇した。 D10W注入は200ml/hrから100ml/hrに減少した。 彼女の回復は目立たず，低血糖の再発はなかった。,

彼女はヒドロコルチゾンの最初の用量と一緒にIVグルカゴンの一回投与を受けました。 これは少し水を泥だらけにする可能性があります。 但し、グルカゴンの短い持続期間を与えられて（普通15-20分を持続させる）、単一の線量が彼女の支えられた改善を説明できることは非常に疑わしいです。

インスリン中毒の教科書の治療

重度のインスリン過剰摂取は、通常、自殺未遂として発生しますが、投薬ミスに起因することもあります。 従来の治療法を与トンの静脈糖., これは一般的に機能しますが、乱雑になることがあります：

  • 重度の症例では、d20wまたはD50W注入を投与するために中心線の配置が必要です。
  • 画期的な低血糖が起こり、発作および脳損傷のリスクがあります。
  • 大量注入およびインスリン効果は、体積過負荷および電解質障害（例えば、低カリウム血症、低ナトリウム血症、低マグネシウム血症、低リン血症）を引き起こす可
  • 肝細胞がグルコースの流入によって過負荷になるため、肝障害が起こることがある（Warriner2012）。,

いくつかの症例報告では、低血糖の持続時間を短縮するためにグラルギン注射部位の周りの皮膚を外科的に切除することが記載されている。 潜在的に有効であるが、これは正常組織を除去するための緊急の外科的処置を必要とする。

ステロイド療法の背後にある理論

基本生理学

プレドニゾンで治療されている境界血糖コントロールを有するCOPD患者を考慮すること プレドニゾンはインスリン抵抗性および高血糖を引き起こし、インスリンを必要とする。, 全体的に、インスリンはステロイドとバランスをとらなければならない：

このバランスは、ステロイドを処方する人の間で一般的な知識です。 Endocrinologistsこの場をさらに進め、バランスなどをステロイドおよびインスリンがより明確に含まれている。 例えば、プレドニゾンの薬物動態はNPHインスリンの薬物動態に類似しており、両方を同時に投与することはバランスを維持するための賢明な戦略である可能性がある(Grommesh2016)。,

インスリン中毒に対する解毒剤としてのステロイドの使用には、同じ正確な生理機能を逆に使用することが含まれます。

薬物動態

このシナリオではステロイドが有効であるが、短時間作用型IVステロイドは最良の薬物動態(例えばIVヒドロコルチゾン)を有する。 これは急速に作用し、約8-12時間の生物学的効果を有する。 適度な開始の線量はブドウ糖の傾向に基づいてもたらすために滴定されてそれに続く線量および間隔が~100mg IV、であるかもしれません（例えばステ,

時折患者は低血糖を呈し、改善し、病院への入院を拒否する。 患者の自殺になる可能性があり、彼らの意志に反し、患者さんとインスリン非意図的生成過量投与が反対する。 医学的助言に対して去る適当なhypoglycemiaの患者のために長時間作用性のステロイドは有用であることができます（dexamethasoneの例えば単一の線量は終わる日のインシュリンの感受性を減らします）。

リスク-便益推定

低用量ステロイドのリスク

低用量ステロイドは、一般にかなり安全な治療法である（例えば、, 毎日100mgのプレドニゾンと同等である100mgのヒドロコルチゾンq6hr、）。 ステロイドの共通の副作用はisn”ここに問題t hyperglycemiaです。 この用量範囲での感染の増加のリスクは、特に数日しか持続しない治療のために、存在しないか、または最小限である。 最も重要な副作用はせん妄である可能性があり、これはまれである。

特にI型糖尿病患者の間では、ステロイドの過剰積極的な使用は、理論的には糖尿病性ケトアシドーシスを沈殿させる可能性がある（バランスをあまりにも遠くに傾けることによって）。, これは次の手段の使用によって避けるかもしれません:静脈内の右旋糖が完全に停止できるように十分に高い線量のステロイドが使用されたらDKA DKAを避けるために、ステロイド単独療法は推奨されません。 ステロイドの目的はIVブドウ糖を完全に避けるむしろ管理しやすい量に要求されるIVブドウ糖の量を減らす”tではないです。, 例えば、ステロイドはIVブドウ糖の線量がd10wの~100ml/hrに減らされるようにするかもしれません、容積の積み過ぎの多くの危険なしで周辺IVによって容易に与えることができる量。

  • I型糖尿病の患者では、インスリンの過剰摂取が解決するとすぐにインスリン治療を再開する必要があります（これはステロイドが使用されているかどうかにかかわらず真実です）。

    • 低用量ステロイドの利点

    ステロイドはインスリン抵抗性を引き起こすので、真の解毒剤として機能する能力を有する。 ステロイドにIVブドウ糖に不完全に答える患者のための最も大きく潜在的な利点がありま, 難治性低血糖または大量のグルコースの要件を伴う）。 そのような患者のために、ステロイドは提供する：

    • d20wまたはD50Wを注入するために中心線を配置する必要性の回避。
    • 大量のブドウ糖注
    • 発作および脳損傷を引き起こす可能性のある反復血糖降下エピソードの回避。

    かなりの量の文献は、スルホニル尿素誘発性低血糖のためのオクトレオチドの使用を支持する。, Octreotideがはっきりこの状態の第一線の代理店であるが、ステロイドはoctreotide isn”利用できなければ使用できます。 一つのステロイドである普遍的に、急速にアクセスで医療センターがあります。

    文献レビュー

    インスリン中毒のためのステロイド使用の唯一の報告があります（Tariq2018）。 これらの著者はインシュリンのglargineのほぼ10,000単位の過量の後で示した女性を記述します。 ICUの入院とグルカゴンとオクトレオチドと一緒にIVデキストロースにもかかわらず、彼女は低血糖のエピソードを持ち続けた（1）。, ステロイドはICU2日目に開始され、改善と相関するように見えた：

    多くの毒性学の被験者と同様に、難治性インスリン中毒は非常にまれである。 ほとんどのインスリンの過剰摂取は静脈内の右旋糖との慣習的な処置によく答えます。 したがって，近い将来に難治性インスリン中毒におけるステロイドの強力な証拠基盤が出現することは考えにくい。

    概念フレームワーク

    以下は、インスリン中毒にアプローチする方法の一般的な概念です。, これを裏付ける直接的な証拠はほとんどないので、これがどのようにアプローチされるかについての一般的な考え方に過ぎません。 これは明らかに患者ごとに調整する必要があります。 それにもかかわらず、このフレームワークは、複数の患者を同時に認め、迅速な計画が必要な場合に役立つかもしれません（2）。

    • 重度のインスリン中毒は、自殺未遂またはインスリン投与エラーに続くまれな毒物学的提示である。,
    • インスリン中毒のほとんどの症例は、IVデキストロースによる従来の治療に応答するが、重度の症例は難治性であり得る。
    • ステロイドはインスリン感受性を低下させる。 の必要性のバランスをステロイド線量に対しインスリン量が広く認識されて投与する際には、高線量のステロイド.
    • IVヒドロコルチゾンは、IVデキストロースに対して難治性であるか、またはivデキストロースの面倒な量を必要とする重度のインスリン中毒に対する有用な解毒剤である可能性がある。,この文脈におけるステロイドの目標は、IVブドウ糖を完全に避けることではなく、単に管理可能な量に必要なブドウ糖の量を減らすことではない。
    Notes
    1. オクトレオチドは、グラルギンの過剰摂取の場合に使用されることがあります。 概念はIV右旋糖の管理によって引き起こされるhyperglycemiaが反動のhypoglycemiaの危険を高める内因性インシュリン解放を刺激できることです。 Octreotideは内生インシュリン解放を損なうようにここに意図されています この作品は議. この場合、それはしませんでした”t。,
    2. ルイ-パスツールが言うように、チャンスは準備された心を支持します。 私はコーヒーの鍋との静かな日曜日の午後の処置のアルゴリズムを作成することは有用見つける。 数年後、私は複数のクラッシュ患者と非常に忙しいICUの真ん中でこのような状況に遭遇したとき、私はオフに動作するテンプレートを持っています。 これは認知的に私を荷を下し、何人かの患者の安定を同時に可能にする。 物事が落ち着いたら、私は患者を再評価し、調整を行うことができます。,

    画像クレジット：シーソー

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    ジョシュはPulmCrit.org彼はバーモント大学の肺および重大な心配の薬の准教授である。,
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