CHA2DS2-VAScスコアと白人、黒人、およびヒスパニック系の心房細動におけるStroke中予測

はじめに

心房細動（AF）は、血栓塞栓性脳卒中のリスク増加に関連している。1現在の実践ガイドラインは、血栓塞栓性脳卒中を予防するための全身抗凝固候補を特定するために、CHA2DS2-VAScスコアによるリスク層別化を推奨,2,3現在の練習の指針によって広く利用され、推薦されてが、CHA2DS2-VAScのスコアにafの患者でischemic打撃のための適度な差別的な容量が(あります)あります。 8つの臨床研究のメタアナリシスでは、CHA2DS2-VAScスコアのC統計は、CHA2DS2-VAScスコアのパフォーマンスを向上させることができる新規因子の0.675.4同定だけであったAF関連脳卒中を予防するために我々の能力を洗練することができます。

レースは、そのような要因の一つである可能性があります。 いくつかの研究では、アフリカ系のAF患者は白人と比較して脳卒中のリスクが高いことが報告されている。,5-9実際には、最近の記事—メディケアの主張データに基づいて—CHA2DS2-VAScスコアへの黒人種の追加は、AF患者のstroke中予測を改善すると結論付けました。10しかし、この研究は、>65歳の患者にのみ制限されていました。 さらに、この問題に関する限られたデータを考えると、他の独立したコホートからのより多くの,

前述の知識のギャップに対処するために、我々の研究は3つの目的を持っていた：（1）白人とヒスパニック人対黒人のCHA2DS2-VAScスコアによってISまたは一過性虚血発作（TIA）の発生率を比較し、（2）白人とヒスパニック人対白人のISまたはTIAのCHA2DS2-VAScスコアのモデル差別を比較し、（3）人種/民族情報の追加からCHA2DS2-VAScスコアのリスク分類の改善を決定する。 私たちは、Optum Clinformatics—商業およびメディケアアドバンテージヘルスプラン登録者の大規模な管理請求データベースで私たちの目的を評価しました。,

方法

この研究の知見を支持するデータは、Optum,Inc.から入手可能である。

データソース

私たちは、米国全体の民間保険およびメディケアアドバンテージ登録者を含むOptum Clinformaticsからの管理請求データの遡及的分析を行いました。11約17.5万人の患者は、2009年から2015年の間の分析期間中に年間登録されました。, このデータベースには、米国全体の地理的に多様な地域からの登録者が含まれているため、商業およびメディケア-アドバンテージ-ヘルス-プランを持つ米国人口の代表です。 データベースは、リンクされた登録情報と入院患者、外来患者、救急部門、研究室、および薬局のクレームに関するデータを提供します。, 医療請求には、国際疾病分類、第九改訂（ICD-9）、臨床修正診断コード、ICD-9手順コード、現在の手順コード、バージョン4手順コード、ヘルスケア共通手順コードシステム手順コード、およびサービスコードのサイトが含まれます。 この研究の承認は、ミネソタ大学の制度審査委員会から得られました。, インフォームドコンセントは、この研究は、識別されていない管理クレームデータの分析を関与するため、患者から得られませんでした

研究集団

727 935人の患者が2009年から2015年の間にOptum Clinformaticsに登録され、1入院患者または2外来患者のAF（ICD-9–臨床変形427.3、427.31、および427.32、任意の位置にある）を同定した。 2つの外来患者AF診断は、少なくとも1週間離れており、<1年離れていなければなりませんでした。, レース情報が不足している患者（n=60 538）または少数のためにアジアのレース（n=13 831）を除外した後、<AF診断前の登録180日（n=280 976）、およびAF診断前に経口抗凝固薬を使用していた患者（n=105 171）、267 419人の患者は分析のために残った。 調査集団のフロー図を図1に示します。

ISとTIAの確認

私たちの主な結果は、ISとTIAの複合でした。 ＩＳおよびＴＩＡに対する急性入院からの退院診断（第一位のみ）を用いてＩＳおよびＴＩＡを確認した。 ISはICD-9コード433によって識別された。1，434（434を除く。x0)、および436。 TIAはICD-9コード435によって同定された。

人種と民族の確認

白人、黒人、ヒスパニックの3つの人種/民族グループを検討しました。, この調査における人種/民族データの約30％は、公的記録（例えば、運転免許証の記録）から直接収集されたのに対し、残りのデータは、米国の国勢調査データ郵便番号（zip+4）および姓で開発されたアルゴリズムを使用する商用ソフトウェア（民族技術によるE-Tech）を使用して帰属された。 この代入法が検証されており、黒人個人の人種を推定するための97％の特異性、48％の感度、および71％の陽性予測値（PPV）を示しています。,12

共変量

CHA2DS2-VAScスコアの変数—うっ血性心不全、高血圧、年齢、糖尿病、脳卒中またはTIA、複雑な血管疾患（心筋梗塞または末梢動脈疾患）—AFの診断前に外来患者または入院患者の主張の任意の位置に関連する診断コードの存在に基づいて定義された。, CHA2DS2-VAScは、心不全（1点）、高血圧（1点）、年齢≥75年（2点）、年齢65-74年（1点）、糖尿病（1点）、前の脳卒中またはTIA（2点）、女性の性別（1点）、および血管疾患（1点）の存在に基づ AFが外来薬局の主張から得られた後の最初の経口抗凝固薬の使用の日付。 共変量のためのICD-9コードの詳細については、オンラインのみのデータ補足の表Iを参照してください。,

統計分析

我々は、カテゴリカル変数のパーセンテージと連続変数とカウントのためのSDsまたは中央値と四分位範囲と手段を報告します。

患者を次のCHA2DS2-VAScスコアカテゴリにグループ化しました：0から1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 へ9. 我々は、レース/民族とCHA2DS2-VAScスコアカテゴリーによって層別化されたISまたはTIAの発生率を計算しました。, 我々はまた、陰性予測値、PPV、およびオッズ比（OR;95％CI）CHA2DS2-VASc0、1、2、および≥3のisまたはtiaのために、経口抗凝固開始のための打ち切りおよび打ち切りではな 人種/民族性に基づいてISまたはTIAのCHA2DS2-VAScスコアのモデル差別を評価するために、我々は人種/民族性によって層化された1年C統計を計算した。 また、人種/民族性変数（非ヒスパニック白人、黒人、およびヒスパニック白人）をCHA2DS2-VAScスコアに追加して、人種/民族性変数を追加することでモデルの, さらに、相互作用項（人種/民族性×CHA2DS2-VASc変数）を追加し、モデル識別の改善を決定するためにC統計を計算しました。

人種/民族性を考慮してリスク分類の改善を評価するために、我々はCHA2DS2-VAScスコアに人種/民族変数（白人、黒人、およびヒスパニック）を追加し、連続およびカテゴリーネット再分類改善（NRI）および相対統合された差別の改善（IDI）を計算した。, IDIは、リスクの範囲にわたって継続的な結果として再分類を評価します。 具体的には、相対IDIは、関心のある追加の変数を含まないモデルの識別勾配に対する2つのモデルの識別勾配の絶対差の比です。 この研究では、カテゴリnriのために、臨床的に関連する1年間のリスクカテゴリーを評価しました：<1％、1％から<2％、≥2％。, これらの統計の詳細な公式は、他の場所で提供されます。注13、前述のすべての分析では、データベース解除時に患者を検閲しました。

3つの感度分析を行いました。 まず、ICD-9コード435（TIA）の妥当性はあまり堅牢ではないため、結果定義からTIAを除外した分析を繰り返しました。 第二に，最初の経口抗凝固剤処方時に経口抗凝固剤を開始した患者を検閲する分析を繰り返した。, 第三に、非発達脳卒中危険因子を評価するために、患者を以下のグループに分類した：group1：低リスクCHA2DS2-VASc=男性で0と女性で1、group2：1非発達危険因子、CHA2DS2-VASc=男性で1と女性で2、group3：2非発達危険因子、CHA2DS2-VASc=男性で2と女性で3、など。

最後に、人種/民族情報はアルゴリズム的にサンプルの三分の二のために帰属したので、我々は同時に人種/民族の誤分類とランダムエラーを修正するため, DeFrank et al,12からの黒または白のレースを予測するために帰属アルゴリズムの感度と特異性のデータを使用して、人種/民族性を再分類するシミュレーションを1000回繰り返し実行し、従来のOR(人種が誤分類されたときの粗or)、体系的OR(または人種の誤分類のために修正)、および黒人と白人の脳卒中のリスクについての総誤差OR(または人種の誤分類とランダムエラーのために修正)を計算しました。統計分析は、SASバージョン9.4(SAS Institute,Inc,Cary,NC)を用いて行った。, 報告されたすべてのPは2面であり、統計的有意性閾値は5％として選択された。

結果

研究集団

分析サンプルは、267 419人の患者（平均年齢、73.1歳、女性46.6％、白人84.2％、黒人8.5％、ヒスパニック7.3％）で構成されていた。 平均年齢および性分布は、3つの人種/民族グループ間で有意に異ならなかった。 白人と比較して、平均CHA2DS2-VAScスコアおよびその個々のコンポーネントの有病率は、黒人およびヒスパニック系で高かった（表1）。,

人種/民族によるISまたはTIAの発生率

22ヶ月の平均フォローアップ後、6202ISまたはTIAイベントがあった。 表2は、人種によって階層化されたISまたはTIAの発生率を示しています。 ISまたはTIAの全体的な発生率は1.27（95％CI、1.24–1.30）であり、100人年あたりであった。 白人と比較して、ISまたはTIAの発生率は黒人およびヒスパニック系で高かった。 結果からTIAを除外した感度分析では、ISの発生率は1.03（95％CI、1.00–1.06）/100人年であった。, 同様に、我々は、黒人およびヒスパニック系と比較して白人の間でISの発生率が低いことを観察した（表2）。 特に、ISまたはTIA（指示対象カテゴリとしての白人）の黒人およびヒスパニック系のハザード比は、CHA2DS2-VASc変数、収入、および教育レベルの調整後、本質的に変わらないままであった。 オンライン専用データ補足の図IおよびIIは、それぞれISおよびTIAおよびISの人種/民族性による層別カプラン-マイヤー曲線を示しています。, 経口抗凝固開始時に患者を打ち切った別の感度分析では、ISまたはTIAの全体的な発生率は1.32（95％CI、1.28–1.35）で100人年あたり高かった（オンラインのみのデータサプリメントの表II）。 再び、白人と比較して、ISまたはTIAの発生率は、黒人およびヒスパニック系でより高かった。

我々は、潜在的なレース誤分類とランダムエラーを修正するために、確率感度分析（またはシミュレーション結果、n=1000）を実施しました。 分析により、以下の中央値または（2.5th–97。,第5パーセンタイル）黒人対白人の脳卒中のリスク：従来のOR、1.13（1.03–1.22）、体系的なOR、1.30（1.23–1.38）、および合計OR、1.30（1.17–1.44）。 したがって、潜在的なレース誤分類およびランダムエラーの補正は、レースと脳卒中リスクとの関連の強さを増加させた。

人種/民族によるISまたはTIAの発生率およびCHA2DS2-VAScスコア

ISまたはTIAに対するCHA2DS2-VASc0、1、2、および≤3の陰性予測値、PPV、およびOR（95％CI）を、オンライン専用データサプリメントの表IIIおよびIVに示す。, 図2は、人種/民族によって階層化されたCHA2DS2-VAScスコアによるISまたはTIAの発生率を示しています。 すべての3レース/民族グループでは、ISまたはTIAの発生率は0.2人あたり100人年CHA2DS2-VAScスコア0-1から2.5-3.3 100人あたりCHA2DS2–VAScカテゴリー7から9 ISまたはTIAの発生率に対するCHA2DS2-VAScスコアの関係は、人種/民族性によって異ならなかった（相互作用のP=0.17）。, 同様のパターンは、経口抗凝固開始時に患者を検閲する感度分析を行ったとき（オンラインのみのデータサプリメントの図III）、および非ジェンダー脳卒中のリスク因子を評価したとき（オンラインのみのデータサプリメントの図IV）に観察された。

モデル識別とリスク分類のCHA2DS2-VAScスコアの人種/民族によるISまたはTIA

サンプル全体で、CHA2DS2-VAScスコアの1年間のISまたはTIAリスクのC統計は0.679であった（95%CI、0.670-0.686;表3）。 人種／民族性変数の追加はＣ統計を変化させなかった。 さらに、相互作用項（人種／民族性×CHA2DS2-VASc変数）の追加は、モデル識別を改善しなかった（オンラインのみのデータ補足の表V）。, ISまたはTIAのCHA2DS2-VAScスコアのモデルパフォーマンスは、ヒスパニック系の3人種/民族グループすべてにおいて、0.649（95％CI、0.620–0.679）から黒人の0.682（95％CI、0.658–0.706）まで