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ケースプレゼンテーション

健康でアクティブな80歳の男性は、暗くなった部屋や夜に運転しているときに、左目、特にライトの周りにハローを見るという苦情を提示します。 患者は昼間の視力または右目の視力について不平を持たない。 彼はよく見ていることを認めているが、ハローは耐え難いと言う。

患者は2017年に両側白内障手術を受けました。, 彼は手術後数ヶ月後に右目にいくつかのグレア症状を発症したが、Nd：YAG capsulotomy後に解決したと言います。 彼はハローに関する他の何人かの眼科医に相談し、彼の徴候の改善を達成しなかった左目の三つのNd:YAGレーザーのcapsulotomiesを経たことを報告する。

UCVAは20/20OUです。 検査では、バッグ内のスリーピースIOLと、患者の右目に開いたカプセルが明らかになります（図1）。 左目には、よく中心になったワンピースの透明な疎水性アクリルIOLと、広く開いた後嚢があります（図2）。,

図1. 右目をよく集中させるスリーピースIOLin。

図2. 左目のよく集中したワンピースのアクリルIOL。

患者は、左目の視力の質を右目の視力と同じにしたいと言います。 彼は、少なくとも次の15年間活動的なライフスタイルを維持する予定であると付け加えます。

どのように進めますか？ あなたはIOL交換を提供しますか？

—オードリーrによって準備されたケース。, Talley Rostov,MD

JENNIFER LOH,MD

この患者は、おそらく左眼のワンピースIOLの問題から、肯定的な嚥下障害（ハロー）を経験しています。 IOL交換を検討する前に、私はハローを引き起こす可能性のある眼経路の問題について角膜を密接に評価します。 フルオレセインを用いた細隙灯検査を行い，上皮基底膜ジストロフィー，ドライアイ疾患，ザルツマン結節をチェックした。, また、ハローを引き起こす可能性のある高次収差（HOAs）を生じる可能性のある不規則な乱視が存在するかどうかを判断するために地形測定を取得します。 私は、高齢の患者ではまれな状況であるが、ハローを引き起こす可能性があるレンズ光学よりも広い場合に備えて、暗い適応瞳孔の大きさを評価する。 さらに、網膜上膜または嚢胞様黄斑浮腫などの中心窩の不規則性を特定するために、黄斑のOCTスキャンを取得します。 この眼のUCVAは20/20ですが、微妙な中心窩異常でさえ症状を引き起こす可能性があります。, マニフェスト屈折も不可欠です。 繰り返しますが、UCVAは20/20ですが、小さな残留屈折誤差がこの患者の視覚症状に寄与しているかどうかを知りたいと思います。

ワンピースIOLは、前嚢の後ろにある莢膜袋の中によく集中しているように見えます。 徹底的な評価が他の病理を明らかにしない場合、私は瞳孔のサイズを小さくするために局所薬を処方し、ハローを減少または排除することができる。 選択はbrimonidineか低用量のpilocarpineを含んでいます。, これらの薬のいずれかが有効であった場合、患者は手術を避けることができます。 そうでなければ、私は溝に置かれるスリーピースの単焦点IOLのための現在のIOLを交換することを検討する。

P.DEE G.STEPHENSON,MD,FACS

不十分な視覚品質は、白内障手術患者の間で共通の苦情であり続けています。 外科医として、私が直面する最も困難な決定の一つは、私が私の手の中に患者に最高の視力と最低のHOAsを与えると信じているIOLを選択することです。 すべてのIolには制限があります。,

この場合、どのIOLモデルが各眼にあり、なぜ患者が同じモデルを両側的に受け取らなかったのかを知りたいと思います。 第二に、私は各瞳孔の大きさとどの目が支配的であるかを知りたいと思います。 第三に、私は残留屈折誤差があるかどうかを知りたいと思います。 第四に、レンズの傾きや傾きが発生したかどうかを知りたいのですが、私はこの決定を行うためにiTrace（Tracey Technologies）を使用します。

右眼はおそらくHOAsが少ない非球面第四世代シリコーンIOLを受けた。, シリコーンはアクリル材料より視野の良質を提供しがちです。 私の推測では、右目には非球面LI601AO IOL（Bausch+Lomb）があり、これは中心から端まで等しいパワーを持ち、図2に見える尾根に基づいて、左目にはTecnis One-Piece IOL（Johnson&Johnson Vision） 後者の水晶体は、大きな瞳孔を有する患者にHOAsを引き起こす可能性がある。 まず、患者の左眼に残存屈折異常が存在するかどうかを判断することから始めます。 もしそうなら、私は彼の症状が解決するかどうかを見るために眼鏡でエラーを修正します。, 別の選択肢は、患者に夜間に左眼に低用量のピロカルピンまたはブリモニジンを投与させ、症状が解決するかどうかを報告させることである。 次のステップ—そしておそらく最も決定的なもの—介入のリスクを詳述するインフォームドコンセントを得た後、袋または溝のいずれかにシリコーンスリーピース非球面IOLの配置とIOL交換であろう。 三つのレーザー嚢切除後の開いたカプセルのために、私は前部硝子体顔が無傷であることを疑う。, これらを踏まえると、非常に紛失されないよう、ご注意硝子体の保存のためにもカプセル状の支援に残りながら現在のIOL.

このようなケースは困難であり、iolモデルを混合する練習が増えている患者のために採用されるにつれて、それらがより一般的になることを期待

MARIE-JOSÉ TASSIGNON,MD,PHD,FEBO

患者が画質の悪さに文句を言うとき、最初のステップはIOL設計を検討することです。 なぜこの患者は各眼で異なるIOLを受けたのですか？, 彼は二つの異なる外科医によって白内障の手順を受けましたか？ のケースプレゼンテーションでは先られていると思います。 また、どの目が支配的であるかを明らかにしない。 患者の訴えに基づいて、左眼が支配的である可能性があります。

右眼はスリーピースIOLを受け、患者はNd：YAGレーザー嚢切開術を受けた後の結果に満足していた。 左目はワンピースのIOLを受け、その視覚は周辺縁を提示する。 IOLは特定されていませんが、私はそれがTecnisワンピースレンズであると思われます。, このIOLの周辺縁は、眼が夜間に大きな瞳孔を有する場合、または視覚が比較的後方に位置または傾いている場合に、まぶしさの症状を引き起こす可 患者がまぶしさについて不平を言うとき、私はaberrometry（iTrace）およびstraylightのメートル（C-Quant、Oculus）のような付加的な測定を得ることは有用であることが分る。

より多くの情報がなければ、結論を導き出すのは難しいですが、患者の苦情は水晶体触覚によって引き起こされるものではないと思われます。 むしろ、私は彼が光学レンズのプロファイルに起因するHOAsを持っていると思います。, その仮説が正しいことが確認されれば、問題はIOL交換でのみ解決できます。 Nd:YAGレーザーのcapsulotomyは実行可能な代わりではないです。 私は残りの前部および後部のカプセルを利用し、Bag-in-the-Lens（Morcher、米国では利用できません）を移植します。 莢膜の支持が不十分であれば、iolを安定させるために豆の形のリング（Morcher、米国では入手できません）を配置します。

私がしたこと：オードリーr。, TALLEY ROSTOV、MD

患者は二つのはっきりと異なるIolを持っていたが、両方がよく中心にあった。 右眼のスリーピースシリコーンIOLは症状を引き起こしていませんでした。 左目のワンピースのアクリルIOLは、おそらくエッジグレアとベベルとIOLの位置から、ハローを引き起こしていました。 この患者はすでにＮｄ：ＹＡＧレーザー嚢切除術を受けていたので，嚢は大きく開いており，ＩＯＬ交換は硝子体手術と強膜固定ＩＯＬの配置を必要としていた。

私は患者と長い間、率直な議論をしました。 私はIOLが完璧ではないと説明しました。, 私はUCVAがそれぞれの目で20/20であり、ハローが彼を悩ませた唯一の時間は夜であることを強調しました。 彼は夜におよび/または彼が映画館のような暗くされた区域にあるとき管理されるブリモニジンの低下の試験に同意しました。

3ヶ月の試験の後、患者は夜に運転していたときにライトの周りのハローの彼の知覚のいくつかの改善を報告しました。, 彼は彼の人生の残りのために夜に点眼剤を投与するという考えが好きではないので、彼はさらに3ヶ月後に彼の状況を再評価する予定であり、その間に昼間の時間が短くなり、夜間の運転時間が増加する。