ストリングを用いた尿管ステント除去とストリングを用いない尿管ステント除去の有効性と安全性：どちらが良いですか？

要約

目的。 従来の方法と比較して、ストリングを用いた尿管ステント除去の有効性と安全性に関する現在の証拠を評価する。 材料および方法。 電子データベースPubMed、Embase、中国国家知識インフラストラクチャ（CNKI）、およびCochraneライブラリは、2020年まで体系的に検索されました。, 二つのレビュアーは、文献を検索し、独立してデータを抽出し、包含および除外基準に従って研究の質を評価した。 データ分析は、ソフトウェアプログラムReview Manager5.3で実行しました。 結果。 1809人の患者の合計とイレブンの研究は、包含基準に基づいて分析に含まれていました。 我々のメタ分析は、視覚アナログスケール（VAS）スコアは、従来のグループ（加重平均差（WMD）-2.63;95％信頼区間（CI）-3.68、-1.58;）よりも文字列群で有意に低かったことを示した。, ステント滞留時間に関しては、ストリング群が優位であった（WMD-9.53;95%CI-14.20,-4.86;）。 さらに、尿路感染症（UTI）の発生（オッズ比（OR）1.03、95％CI0.62、1.72;）、緊急治療室訪問（OR0.99、95％CI0.59、1.67;）、またはその他の合併症（）に有意差は両群間で認められなかった。 結論。 これらの結果から，抽出ストリングは尿管ステントの除去に有効で安全な方法であることが示唆された。, この方法は患者にUTIの危険を高めないで減らされた苦痛および短くされたステントのドウェル時間の利点を与える。 それにもかかわらず、これらの知見は、大量で適切に設計された前向き無作為化比較試験（Rct）を通じてさらに確認されるべきである。

1. はじめに

科学技術の進歩により、u器疾患の管理は徐々に侵襲性が低くなり、尿管ステントはこの改善に重要な役割を果たしてきました。, 尿管ステントは、主に尿管閉塞の緩和、尿管瘻の治療、および尿管介入の治療後などの目的に使用されます。 現在、上部尿路結石を除去し、疾患を検出するために尿管鏡検査が広く使用されているため、尿管ステントの配置が日常的になっています。 報告によると、u器科医の80％は、合併症のない経尿道的結石破砕後に尿管ステントを留置する。 尿管ステントの配置は、尿の流れを促進して残りの結石の排出を促進し、尿管狭窄のリスクを減少させることができる。, しかし、尿管ステントは、米国泌尿器科学協会（AUA）のガイドラインに従って、尿管鏡下結石破砕術（URS）後もオプションの推奨事項であり、尿管ステントを置くときには、いくつかの問題を考慮する必要があります。 尿管ステントが設置されている間、患者は緊急性および不快感を感じ、感染症および包皮などの関連する合併症がいくつかあり、生活の質に悪影響を, さらに、尿管ステントの除去は、通常、膀胱鏡検査によって行われ、患者は手術の高コストを負担するだけでなく、プロセス中に痛みに苦しむ。

この問題を解決するために、遠位端に取り付けられた抽出ストリングを有するいくつかのステントが診療所に適用される。 この設計は患者が尿管ステントを引き出すことを可能にする保持時間、また罹患率および相対的なヘルスケアの費用の減少をもたらす彼ら自身。, しかし、抽出に関連する尿の症状、尿路感染症（UTI）および脱臼のリスクの増加など、いくつかの潜在的な欠点がu器科医の注目を集めています。 最近、尿管ステントを除去する二つの方法を比較するための研究が行われている。 結果はまだ議論の余地があります。 しかし、これらの研究は数が少なく、サンプルサイズが小さかったため、結果にバイアスが生じている可能性があります。, そこで，ストリングを用いた尿管ステント除去の有効性と安全性を評価するために，利用可能な文献のこの体系的なレビューとメタ分析を行った。 この研究が、u器科医と患者が最適な管理方法を選択するための参考になることを願っています。

2. 材料および方法

2.1. 検索戦略

PubMed、Embase、中国国家知識インフラストラクチャ（CNKI）、およびCochrane Libraryの体系的な包括的な文献検索を2020年まで実施しました。, キーワード”ステント”、”尿管ステント”、”文字列”、”腎結石”、および”膀胱鏡検査”を用いて記事を検索した。 これらの検索用語は、個別に組み合わせて使用されました。 検索プロセスには言語の制限はありませんでした。 さらに、関連するすべてのレビューの参考文献と引用リストを手動で検索しました。 研究を選択するために、我々は、システマティックレビューとメタ分析（PRISMA）ガイドラインのための好ましい報告項目に準拠した検索戦略を適用しました。

2.2.,usion Criteria

以下の包含基準が使用された:(1)研究タイプは無作為化比較試験(RCT)または症例対照試験(CCTs);(2)研究は膀胱鏡検査と比較して文字列を用いた尿管ステント除去の有効性と安全性を評価した;(3)参加者は尿管ステントを留置した成人であった;(4)参加者の基本的な特性に統計的に有意な差は見られなかった;(5)以下の結果の少なくとも一つが報告された:視覚アナログスケール(VAS)スコア,尿路感染症（uti）、および術後合併症。,

(1)包含基準が満たされなかったこと、(2)出版物が会議の要約、手紙、コメント、またはレビューなどの不完全なタイプであったこと、(3)尿管ステントが抽出文字列または膀胱鏡検査以外の手段によって除去されたこと、(4)患者が腎異常（馬蹄腎または孤腎）または既存のUtiを有していたこと。

2.3. データ抽出および品質評価

文献の選択は、包含および除外基準に基づいて行われた。 二つのレビュアー（Z.L.とB.J.,）独立してデータを抽出し、品質とコンテンツの両方を評価しました。 分析のために抽出されたデータには、最初の著者、出版年、国、研究デザイン、介入、サンプルサイズ、VAS、UTI発生、ステント滞留時間、緊急治療室訪問、および全体的な合併症が含まれていた。 すべての著者間の議論を通じて、意見の不一致が解決されました。

Oxford Centre for Evidence-Based Medicine Criteriaに従って、含まれるすべての研究のエビデンスレベル（LE）を評価しました。, 方法論的品質評価のために、Rctの品質を評価するためにJadadスケールを使用し、Cctの品質を評価するためにNewcastle-Ottawaスケール（NOS）を使用しました。

2.4. 統計分析

すべての統計分析を実行するために、ソフトウェアプログラムReview Manager5.3を使用しました。 加重平均差（WMD）とオッズ比（OR）を使用して、連続変数と二分変数を比較しました。 すべての結果を95％信頼区間（CIs）で報告した。 研究データの異質性を評価するために、and試験（実質的な異質性とみなされた）を使用した。, 不均一性が低いと考えられる場合、メタ分析のために固定効果モデルを選択した。 さもなければ、変量効果モデルを使用して、統計的不均一性の影響を低減した。 プールされた効果は検定によって決定され、値<0.05は統計的に有意であると考えられました。 森林プロットは、メタ分析の結果を表現するために使用されます。

3. 結果

3.1. 選択された研究の特徴

172研究は、検索戦略に従って含まれていた。, 要約と全文をスクリーニングした後、最終的には十一の研究を含めました。 文献選択プロセスは、フローチャートで示されています（図1）。 選択された研究には7つのRctと4つのCctが含まれており、このメタ分析では合計717例の文字列と1092例の膀胱鏡検査が含まれていました。 含まれる研究のベースライン特性および品質評価を表にまとめた（表1）。

図1

プリズマフローチャート。,

3.2. 痛みビジュアルアナログスケール

3.3。 ステント滞留時間

ステント滞留時間を参照すると、989人の参加者を含む六つの研究の合計は、包含基準を満たしていました。 変量効果モデル（）によるプール結果は、ストリング群が膀胱鏡検査群よりも留置時間が短いことを示した（WMD-9.53;95％CI-14.20,-4.86;）（図3（a））。

3.4., UTI

UTIの結果は、68参加者の1535イベントの合計で、九つの研究で報告されました。 不均一性（）がない場合、固定効果モデルが選択された。 その結果、両群間の差は統計的に有意ではないことが示された（OR1.03;95%CI0.62,1.72;）（図3（b））。

3.5. 緊急治療室の訪問

3.6。 合併症

我々は、ステント脱臼、早期引っ張り、血尿、および下部尿路症状（LUT）を含む合併症の発生を分析した。, 全体的な結果は、これらの合併症の発生率に関して両群間に有意差を示さなかった（）。 その結果を図4に示します。

3.7. 感度分析と出版バイアス

高い不均一性の影響を減少させるために、Rctのサブグループによる感度分析を行い、その結果を表2に示した。 ステント滞留時間が有意に異なることを除いて，他の結果は元の分析と比較して有意性に変化を示さず，メタ分析の結果は安定していることを示した。, また、このメタ分析における出版バイアスを検出するために、漏斗プロットを実施し 明らかな非対称性がなく、結果は明らかな出版バイアスを示さなかった（図5）。

4. Discussion

すべてのu器科医にとって、尿管ステントは一般的に使用される内部排水装置であるが、尿管ステントは長い歴史を持たない。 Zimskind et al., 尿路閉塞を緩和するために、1967年に膀胱鏡下で尿管カテーテル法を初めて行った。 当時の条件の限界のために、カテーテルは容易に変位し、脱出したが、これは一般に受け入れられなかった。 1978年にフィニーによって診療所にダブルJチューブが導入されて以来、尿管ステントの研究と応用は泌尿器科の分野で大きな進歩を遂げてきました。 内部排水および尿管サポートの機能によって、適用は臨床的に断言された。, 現在、尿管ステントの最も一般的に使用される臨床材料は、ポリウレタン材料であり、これは6ヶ月間体内に放置することができる。 しかし，異物として，留置カテーテルの合併症は滞留時間とともに徐々に増加する。 チューブ配置中の患者に対する生活の質（QoL）の影響も明らかである。 尿管ステントの遠位端は尿の感覚、緊急および排尿困難を示すmicturitionおよびprestorageの期間の間に絶えずぼうこうの三角形を、特に刺激します。, ダブルJチューブ挿入後、患者の80％のQoLが影響を受け、患者の58％がチューブ配置の不快感による作業強度を低下させ、患者の半数近くがチューブ関連症状を和らげるために医学的介入を必要とすることが報告されている。 したがって、尿管ステントの効果に影響を与えることなく、できるだけ保持時間を短縮することが患者にとって最良の選択である。 残念なことに、ほとんどの場合、u器科医は抽出日を決定し、患者は膀胱鏡検査による除去手順を受けるために病院に移動する必要があります。, 除去プロセスまたは複雑な任命回路の間の痛みの恐れは、患者の尿管ステントの時間通りの抽出に影響を与え、留置時間を延長する可能性がある。 従来の抽出法とは対照的に、尿管ステントの膀胱端に取り付けられた抽出文字列を尿道開口部に置くことにより、患者および患者自身がステントを取り除くことができる。 これら二つの方法の効力そして安全は次第に臨床注意を得ました。

上記のように、抽出プロセス中の痛みは患者にとって課題である。, 我々のメタ分析は、従来の方法と比較して、抽出文字列は、患者のためのより少ない痛みをもたらすことを示しています。 結果は以前に出版された文献と一致しています。 ほとんどの場合、膀胱鏡検査は従来の方法として尿管ステントを除去するために使用されるが、抜管が困難な患者に対しては尿管鏡も選択される。 しかしながら、これらの要因は、患者の痛みおよび尿道粘膜損傷のリスクを増加させる。, それに対して、抽出のひもと、患者は苦痛を取り除き、システムの刺激を、特に年配の患者のための減らすステントをゆっくり引き出すために強さを 私たちの含まれた研究から、Barnes et al. (2013)では、両抽出法の間に痛みに差はないと報告されている。 ステント除去には尿道内リドカインゼリーを用い，ステント抽出に伴うとう痛を減少させることが分かった。, これとは別に、従来の方法における痛みは、外科医の臨床経験、膀胱鏡検査のタイプ、および任意の補助薬または局所麻酔薬の使用と関連し得る。 しかし、女性とは異なり、男性はより長い尿道を有する。 を使用した場合でも地元麻酔薬は、患者さんも感激痛による戻り、”頭の中がかゆい”と訴え挿入出来ます。 その結果，男性と女性の痛みを感じる差と男性の痛みスコアは，文字列を用いた女性の痛みよりも依然として高いことが分かった。, そのため、男性患者が、地元麻酔薬を行う場合に利用することがあり抽出文字列にすると痛みが緩和されます。 VASはサブグループの性別に依存しており、プロセスの詳細が異なり、結果にバイアスを引き起こす可能性があることが報告されたのは三つの研究 より信頼性の高い結果を得るために、詳細な疼痛スコアを持つより多くの研究が、性別、場所、時間などの異なる基準に依存することを願っています。

ステント滞留時間は、患者のQoLにも重要な影響を与えます。 より長いステント滞留時間は、より多くのステント関連症状の危険因子として報告された。, 逆行性腎内手術後の患者にとって，尿管時間の長い留置時間はより高い石フリー率に寄与しないが，相対的な合併症の発生率を増加させるであろう。 現在、ステントの保持時間に関する論争がまだあります。 したがって、尿管ステントは必要な短い時間で残されるべきである。 しかしながら、ステントの残り時間は外科医の経験に依存し、決定された他の非医学的要因には臨床スケジュールが含まれる。 従って、ステントのドウェル時間は個々の計画より長いかもしれません。, ひものグループの患者は任命で無駄になり、病院に移動する時間なしで適した時間を、保障するためにステントを自宅で取除くことができます。 このメタアナリシスの結果もこれを確認し、抽出ストリングを介して除去されたステントを有する患者では、全体的なステント滞留時間が短いこと 我々の研究では、相対詳細データは、標準偏差の欠如などのいくつかの含まれる研究では示されていなかったか、グラフィカルで表されていなかったため、メタ分析に追加することができなかった。, さらに、彼らは言語の制限を設定し、利用可能な文献の包含を減らし、結論の違いにも寄与した。 含まれているCctが原因でステントのドウェル時間の決定は良質Rctを要求する。

u器科医の最大の関心事に関して、我々のプールされたデータは、文字列グループと従来のグループの間でUTIの発生率に差はなかったことを示した。 文字列の配置がUTIの割合を増加させるという明確な証拠はありません。, 何人かの医者はひもがボディに細菌を行ない、比較的短い尿道によるメスの患者のためのpostoperative UTIおよび細菌尿症の率を、特に高めることを感じるかも 我々の含まれた研究では、UTIに有意差は報告されなかった。 また、従来の侵襲法と比較して、尿道外の抽出文字列は、身体の内部環境に干渉し、外因性病原性微生物の感染を引き起こすリスクが少ないnon襲的操作である。, 抗生物質の使用と感染に重点を置いているため、非常に長い留置時間を有する患者を除いて、二つの抜管法ではUTIの割合は明らかではない。 したがって，u器科医はＵＴＩのリスクを考慮せずに尿管ステントを抽出ストリング付きで留置することを検討することを推奨した。

ステントの配置中に、重度の痛みやステントの破損などの予期しない出来事のために、一部の患者が緊急治療室に行くことがあります。 ＥＲ訪問としてまとめたが，ＥＲ訪問の発生率に関して二つの方法に差はなかった。, すべての研究によると、我々は、ステントの脱臼、早期プル、血尿、およびLUTは分析の合併症であると結論づけている。 その結果，群間に有意差はなかった。 それはステントのdislodgementのために、ひものグループの高い発生率（15.1%）が報告されたことを述べる価値があります。 さらに、Ａｌｔｈａｕｓ ｅｔ ａｌ． ステントストリングを有する女性は、男性と比較してステント脱臼を経験したことを示した（24.4％対5.3％;）。, 女性のより高いdislodgment率は抽出のひもの比較的短い尿道か不注意な引っ張ることと入浴するときまたは排尿後関連付けられるかもしれません。 しかし、Inoue et al. いずれの群でもステント脱臼は認められなかったと報告した。 患者にステントストリングの詳細と必要性を説明し，偶発的な接触を防ぐために新しい結び目を結んだと述べた。 したがって，ステント脱臼は詳細な情報と患者の自己管理に関連していると考えられる。, よりよくステントのdislodgementの率を減らすためには、u器科医は尿道の外のより短い抽出のひもを置き、しっかりとそれに応じて固定するべきです。 同時に、抽出ストリングの重要性と注意を患者に知らせることも不可欠である。 限られた研究数と相対的な合併症を観察するための比較的小さなサンプルサイズのために、尿管ステント除去におけるストリングの安全性を検証するためには、より多くの研究が必要である。,

文献のレビューによると、尿管ステントは様々な尿路症状、ステント関連の痛み、および追加の問題を引き起こす。 ステント留置の間、患者の身体的および心理社会的健康は影響を受け、機能的能力および仕事のパフォーマンスに悪影響を及ぼします。 尿管ステントの影響をよりよく評価するために、Joshi et al. 尿管ステント症状アンケート（ＵＳＳＱ）について述べた。 USSQの複雑さのために、含まれる研究のうちの二つだけが相対的な結果を報告した。, その結果，ＵＳＳＱ上の一般的なドメインスコアは両群間で異ならなかった。 USSQをより便利に適用するために単純化できることを願っており、将来的に結果をより比較可能にするために関連研究でUSSQが推奨されています。

関連の医療機器および薬剤の使用が避けるので、ステントの抽出のひもの費用は非常に低いです。 異なる国の研究から異なる通貨が使用されているため、コストを評価するためのメタ分析を実行することはできませんでした。, しかし、いくつかの研究の説明によれば、コストの明らかな違いを見るのは簡単です。 Liuら。 抽出ストリングを有する患者に対する尿管ステント除去のコストが低かったことを報告した（CNY対;）。 Lynch et al.による研究では、 彼らの部門は23,790ユーロを7ヶ月の研究期間中に保存したため、抽出ストリングを備えた61ステントの除去に成功しました。 この利点のために、複数の調査は費用節約の手段としてURSの後でステントの自己取り外しのためのひもの使用を識別しました。, それにもかかわらず、異なる地域の文化の違いにより、ステント抽出ストリングの使用に対する外科医および患者の態度は、国によって異なる。 Ｌｏｈ-Ｄｏｙｌｅらによる。の研究では、抽出文字列の最も一般的な使用は、カナダ（25.6％）であり、米国（12.6％）が続きます。 患者のために、彼らは頻繁にステントの取り外し方法を気にする。 Barnes et al.の研究は、彼らが自分のステントを削除したくなかったとして、参加を拒否した202の潜在的な候補者を言及しました。, 実際、中国では、ほとんどのu器科医が膀胱鏡を選択してステントを除去し、患者はこれに満足しています。 したがって、どの方法が最良であるかを言うことは容易ではなく、最も適した選択は患者自身の状態および人的要因に依存するべきである。

私たちのメタ分析にはいくつかの制限があります。 まず、いくつかのRctは、結論バイアスを引き起こす可能性があり、盲目の方法と詳細なランダム化隠蔽を記述することができませんでした。 感度解析は結果が比較的安定していることを示したが，含まれるＣｃｔによる電位バイアスは避けられなかった。, さらに、研究間のいくつかの結果に対する異質性は、VAS、ステント滞留時間、およびいくつかの合併症を含む、高いことが判明した。 高い不均一性は、手術経験、術後管理、および転帰の定義および測定の違いによって説明することができる。 最後に、ステントモデルの違いとステントを配置する目的（尿路結石症または水腎症）にバイアスが生じる可能性があります。 これらの結果を解釈する際には、特定された制限を考慮する必要があります。, 我々は、より大量かつ高品質のRctが、我々の知見を検証するために設計されることを願っています。

5. 結論

このメタ分析は、抽出ストリングが尿管ステントの除去のための効果的かつ安全な方法であることを示している。 従来の方法と比較して，ストリングによる除去は，ＵＴＩのリスクを増加させることなく，とう痛の軽減およびステント滞留時間の短縮に関連している。 ステント脱臼，血尿，ＬＵＴＳなどの他の合併症に有意差はなかった。, 患者はこれらの利点から利益を得ることができるが、抽出文字列の使用は依然として臨床的意思決定および患者の意欲に基づく必要がある。

データの可用性

現在の研究中に使用および/または分析されたデータセットは、合理的な要求に応じて対応する著者から入手できます。

開示

Zhenkai LuoとBinbin Jiaoは共同著者とみなされています。

利益相反

著者は、競合する利益はないと宣言しています。,

著者の貢献

Zhenkai LuoとBinbin Jiaoは、データの取得の概念と設計に貢献しました。 Tao HuangとLin Gengはそれを批判的に改訂することに関与しています。 Zhenkai Luo、Binbin Jiao、Guan Zhang、およびHang Zhaoは患者データを分析し、解釈しました。 Zhenkai LuoとBinbin Jiaoはデータ分析を行い、原稿を書いた。 関張は建設的な議論で分析を行うのを助けました。 Tao HuangとLin Genが分析ツールを提供しました。 すべての著者は、最終的な原稿を読んで承認しました。, Zhenkai LuoとBinbin Jiaoは同じように仕事に貢献しました。