高齢者におけるII型歯様骨折の外科的および非外科的治療に関する体系的レビュー

概要

Andersonおよびd’AlonzoによるIi型歯様骨折は、高齢患者 それでも、証拠が不足しているため、公開された治療ガイドラインは曖昧ではありません。 本システマティックレビューは，高齢者におけるＩＩ型歯様骨折治療の生存，非ユニオンおよび合併症に関して公表された結果に焦点を当てている。 体系的な文献研究の後、38の出版物が含まれていました。, 1284例の累積分析は、歯様骨折II型の高齢患者が外科的治療を受けた場合（RR=0.64）、より大きな生存率を見出した公開されました。 669年に発表された症例における非ユニオンに関しては、一次後方融合が最良の融合結果を有していた。 体系的な文献レビューは以下の結論に達した。 （1）歯様骨折II型の外科的安定化は、非外科的治療と比較して65歳から85歳の患者の生存を改善する。 （2）高齢者における歯様骨折II型に対する後部環軸融合は、最大の骨癒合率を有する。, （3）Odontoidのnonunionは年配者のより悪い臨床か機能結果と関連付けられません。 （4）非外科的治療の合併症率は、高齢者における歯様骨折II型の外科的治療の合併症率と同様である。

1. 背景

Andersonおよびd”Alonzoによると、Ii型歯様骨折は、典型的には、主要な外傷またはosteoporosisしょう症性骨の質のいずれかに関連している。, 二つの損傷機構の特徴のために，発生率は若年患者で起こる主要な外傷に関連する骨折を伴う二重ピーク分布を有し，osteoporosisしょう症性骨折は高齢者で一般的に起こる。 Osteoporosisしょう症に関連する高齢者の歯様骨折は、しばしば無傷のC1-C2関節カプセル、前縦靭帯、および副靭帯を有し、低エネルギー機構で産生されるosteoporotic II型歯様骨折を安定させる。, したがって，若年者と高齢者のＩＩ型歯様骨折は二つの異なる傷害であり，異なる治療プロトコルが必要である可能性がある。

頚部高エネルギー外傷に関連するII型非共通歯様骨折は、多くの場合、前ラグスクリュー骨接合および頚部襟によって6週間にわたって簡単に治療されるが、高齢者におけるosteoporosisしょう症性歯様骨折の治療の選択はコンセンサスがなく、科学的な証拠よりも患者が入院している病院の領域に依存している。, 米国では外科的治療の増加傾向が確認されましたが、スウェーデンでは外科医は特に高齢者において非外科的治療を好む傾向があります（未発表データ）。

2013年には、高齢者における歯様骨折の治療について、四つの新しいレトロスペクティブコホート研究と400例以上の前向き研究が発表されました。 したがって、高齢者における歯様骨折治療に関する公表された証拠を再検討することが適切である。,

このシステマティックレビューは、以下の臨床的に重要な質問に関して、高齢者におけるII型歯様骨折の治療に関する現在の証拠を表すことを（1）高齢者における歯様骨折II型の外科的安定化は、患者の生存を改善するか？(2)II型歯様骨折治癒に関して最も成功した安定化法はどれですか？（3）odontoidのnonunionは年配者のより悪い臨床結果と関連付けられますか。,(4)高齢者における歯様骨折II型の外科的治療と比較して、非外科的治療の合併症率はどのくらいですか？

2. 方法

包括的な体系的な文献レビューは、NLM PubMed MEDLINE、Ovid Medline、およびISI Web of Knowledgeにおける検索テキスト”odontoid AND fracture AND elderly”を含むメッシュキーワードを用いて、以下の包含および除

2.1., 包含基準

その後、以下の包含基準が適用された：(i)急性歯様骨折II型治療（または原稿で識別可能な個別のデータ）、(ii)外科的および/または非外科的治療、(iii)>10例（非発生的に含まれる）、(iv)高齢グループ（>60歳以上）の研究は、1985年から2013年の間に出版された。、（ｖｉ）ｘ線写真および／または臨床結果および／または生存データ。

2.2., 除外基準

以下の除外基準が適用された：（i）II型歯様骨折の別々の分析は可能ではない、（ii）別々に分析されていない高齢者グループ、（iii）症例シリーズ<10例（非

含まれるすべての刊行物を、高齢者の年齢定義および治療群のサンプルサイズを示す表1に要約した。 利用可能なエビデンスの品質は、グレード基準に従ってグレードされました。

2.3., 統計

統計分析を実行するために、IBM（米国）による社会科学統計パッケージ（SPSS）バージョン21.0を適用しました。

3. 結果

3.1. 包含

PubMed MEDLINEの検索では、608の引用、Ovid MEDLINEの検索では80の引用、ISI Web of Knowledgeの検索では検索キーワードに関連する161の引用が得られました。 88た後抄録テキストです。 フルテキストレビューで50の記事を除外した後、38の出版物が包含基準を満たしていました（図1）。, 一つの前向きフォローアップ研究を除くすべての含まれた研究は、遡及的コホート研究であった（表1）。

3.2. 生存分析

含まれる刊行物の全文で死亡率データが同定され、累積データベースに追加された。, 29の記事で1284のケースからの死亡率データは利用できました。 患者特徴チャートが利用可能であった場合、生存率、フォローアップ、患者の年齢、および割り当てられた治療は、各患者のデータベースに直接追加されました。 患者固有のデータが欠落していた場合、出版物からの生存および患者年齢の平均値が、含まれる患者数と同じ数の繰り返しエントリとしてデータベースKaplan-Meier分析では平均生存期間83ヶ月（95％CI：78-88）が明らかになった（表2）。 生存曲線は図2にプロットされています。, 特定の観察期間の生存のみが利用可能であったいくつかの研究が含まれていたので、24ヶ月のエンドポイントを持っていた、明確なステップは、このデータベースの人工的な性質を示す、24ヶ月の生存における非外科的および外科的生存曲線で顕著である。 生存曲線は、最初の数ヶ月の間に非外科的に治療されたグループで高い死亡率を明らかにし、これは三年間まで維持される。 一般に外科的治療は、非外科的治療と比較して生存率の改善と関連していた(Cox regression:surgical treatment RR0.,64,;患者年齢RR=1.11,)。,

Treatment Mean survival ± SE 95% CI Nonsurgical 533 67 ± 3 months 62–72 Surgical 751 87 ± 4 months 80–95 Overall 1284 83 ± 3 months 78–88

3.3. 融合率

669型二つの歯様骨折の非外科的および外科的治療の融合率に関するデータは、29含まれる記事で利用可能であった。, 含まれる各研究について、各治療に割り当てられた患者数および最終的なフォローアップがデータベースに入力されるまでに発生した非ユニオンの数。 含まれるケースと非ユニオンを合計する各治療モダリティについて集団的な非ユニオン率を計算することができる（表3）。 襟またはハローによる非外科的治療は、それぞれ39％および41％で高い非ユニオン率を有していた。 後方融合は、骨癒合（11％対27％非ユニオン）に関して前方スクリュー骨接合に比べて優れているようです。,v>

Treatment Nonunion Proportion Collar 154 60 39% Halo 73 30 41% Anterior 293 79 27% Posterior 149 17 11%

3.4. 非ユニオンの臨床結果

高齢者における歯様非ユニオンの臨床結果に焦点を当てた含まれる研究のわずか2。 AOSpine北米老人歯様骨折（GOF）研究（）による高齢者の非外科的に治療された歯様骨折の臨床的および機能的結果のサブグループ分析は、11人の患者における非 非ユニオンまたはユニオンに関して有意差は首障害指数（NDI）またはSF-36（サブスコア分析を含む）ベースラインと1年間のフォローアップの両方で発見され Molinari et al., 後方融合で治療歯様骨折を有する26人の高齢患者の機能的転帰を提示した。 Ｘ線融合または非ユニオンに関してはＮＤＩに有意差はなかった。

3.5. 合併症率

治療合併症率の適切な推定のためには、前向き研究のデザインが必須である。 AOSpine NA GOF試験のみがこの要件を満たしています。 非外科群において合併症を有する被験者の割合が大きいほど有意でない傾向があった（36％対30％;）。, 外科的に治療された患者は、非外科的に治療された患者と比較して嚥下障害の割合が高かった（11％対5％;=n.s.）。 その研究では外科的治療割り当てのサブグループ分析は行われなかったので、前スクリュー固定と術後嚥下障害の推定関連は仮説のままである。

4. ディスカッション

4.1., 含まれる研究の質

高齢者におけるII型歯様骨折の治療に関する多数の出版物にもかかわらず、ほとんどの含まれる研究は、”低い”または”非常に低い” AOSpine NA GOF研究のみが”中moderateの”質の高い証拠を提供できます。

非外科患者とは対照的に、インプラントの安定性制御のために外科群で自然にフォローアップが起こるので、フォローアップに失われたより多くの非外科患者との選択バイアスを仮定しなければならない。, もう一つの可能な選択バイアスは、より病的な患者では非外科的治療を好む（麻酔医主導の）傾向であり、より健康な患者では外科的治療の決定が容易になり、罹患率および死亡率のデータが偏っている。 興味深いことに、北米のAOSpine GOF研究の前向きな部分は、非外科的および外科的に治療された患者の間に有意なベースラインの違いを見つけられなかった。,

さらに、外科的技術の新しい発展と非外科的治療の結果の過小評価を支持する報告バイアスを排除することはできない。 それでも、文献における多数の症例の利用可能性は、死亡率および骨組合率の累積推定を可能にする。

4.2. 高齢者における歯様骨折の外科的安定化は、患者の生存を改善するか？

高齢者の歯様骨折は、若年患者の歯様骨折とは明らかに異なっている。, 高齢患者において歯様骨折を引き起こす衝撃が少ないため、さらなる脱臼を引き起こす可能性のある関連する靭帯損傷は比較的まれである。 したがって、高齢患者における歯様骨折の外科的安定化が過剰治療であることを理由とすることができる。 ハローベストまたはつばの頚部固定が肺炎、肺エンボリズムおよび深い静脈の血栓症の高められた率と関連付けられるので、他はnonsurgical処置と関連付けられる高められた罹患率および死亡率を代りに恐れます。, 高齢者における歯様骨折治療に対する両方の態度は、医学界でよく表されている。

過去数十年の間に、非外科的に治療された患者の死亡率が高いことを示唆する証拠が収集されている。 このレビューで提示された累積生存データは、1284歯様骨折II型の高齢患者を含む患者が外科的に治療された場合、20ヶ月長い平均生存を明らかにした。, 残念ながら、このデータは、可能な交絡因子としての年齢についてのみ調整することができ、性別、関連する傷害、神経学的状態、および併存疾患について

高齢者における歯様骨折に関してこれまでに発表された最大の遡及的コホートは、322人の患者を対象としたAOSpine北米老人歯様骨折死亡率研究である。 患者の年齢、性別、および併存疾患の影響を調整した後、外科的治療を受けた患者（）は、非外科的治療を受けた患者（）と比較して有意に良好な30日生存率を有した（RR=3.0;95%CI:1.51-5。,この効果は最終的なフォローアップまで優勢であった（RR=1.35;95％CI：0.97-1.89;）。

Schoenfeld et al. 156人の患者の遡及的コホートで見つかった統計的有意性（両方）に達することなく、非外科群における3ヶ月および1年の死亡率を増加させた。 その後、著者らは三つの年齢グループにコホートを細分した。 興味深いことに、外科的治療による生存率の改善は、65歳から74歳の群で最も印象的であり（RR=0.4;95％CI：0.1–1.5）、75歳から84歳の群では少なかった（RR=0.8;95％CI：0.3–2.3）。, 代わりに、85歳以上の患者は、外科的治療を受けた場合、死亡率が高い可能性がある（RR=1.9;95％CI：0.6–6.1）。

治療モダリティ以外の要因は、患者の生存に大きな役割を果たしているようです。 Patel et al. 神経学的欠損に関連するII型歯様骨折を有する20人の高齢患者を対象とした調査では、神経学的に無傷の患者よりも死亡率が高かった（RR=4.7;95%CI:1.4–16.6）;完全四肢麻痺の患者ではリスクがさらに高かった（RR=9.3;95%CI:1.2–73.0）。,

生存に関して外科的治療は、65歳から85歳の患者において非外科的治療よりも有利であると思われる。 エビデンスの質：中moderate。

85歳以上の患者に対する外科的治療は、非外科的治療よりも死亡率が高いという矛盾する証拠がある。 証拠の質：非常に低い。

4.3. どの安定化方法が骨折の治癒に関して最大の成功を収めていますか？

1980年代と1990年代に発表されたほとんどの研究は、歯様骨折治療の放射線学的結果に焦点を当てています。, 一方で、これは、まだ広く採用されていなかった臨床および機能スコアと比較して、病院のアーカイブ内の放射線画像の可用性が高いことによって引き 一方、放射線治癒は良好な臨床結果と関連しているという強い（整形外科の）信念がある。 従ってodontoidひびの異なった処置の様相の骨の多い連合率はよく文書化される臨床および機能結果と対照をなしてあります。, 歯様骨折を有する669人の患者に対するx線フォローアップ結果は、含まれる記事から抽出することができ、結果は外科的方法に有利であった（表3）。 明らかに第一次後部の融合は年配者のodontoidひびの最も大きい治療率そしてこうして最も大きい安定性をもたらします。 不運にも少数の調査だけnonunion率を評価するのにコンピュータ断層撮影を使用し、ほとんどの調査は動的屈曲延長レントゲン写真の安定性に頼ります。, したがって、非ユニオン率の過少報告が仮定されなければならず、バイアスの重要な原因を示唆している。

歯様骨折の骨癒合に関しては、後方融合は、ハローベスト治療よりも優れている襟治療よりも優れている前スクリュー骨接合よりも優れている。 証拠の質：低い。

4.4. OdontoidのNonunionは年配者のより悪い臨床結果と関連付けられますか。,

さまざまな治療法の公表された骨合併率を見直した後、高齢者における骨合併の骨合併の臨床的関連性が疑問視されるようになりました。 この点に関してはほとんど公表されておらず、最近までx線写真の歯様非ユニオンの臨床結果については逸話的な症例報告のみが利用可能であった。 子宮頸部融合に関しては、前頚部非ユニオンに関するレトロスペクティブコホート研究は、前部非ユニオン患者の33％が無症候性であることを報告した。, 頚部非ユニオンにおける再置換手術の良好な結果は，前頚部融合の持続術後とう痛における少なくともいくつかの生体力学的成分を示唆している。

恐れられている歯様非結合の合併症の一つは、歯様脱臼による脊髄症の発症である。 Crockard et al. 歯様フラグメント脱臼によって引き起こされる歯様非ユニオンおよび中央脊柱狭窄による脊髄症のプレゼンテーションの遅延と16例のシリーズを提 興味深いことに、この脊髄症が発生しましたが、その後しばらく最初のトラウマから解放した。, まだ彼らのケースシリーズの2人の患者だけが60年より古かった、脊髄症は歯様骨折の非ユニオンを有する若い患者のように高齢者では一般的ではないかもしれないことを示唆している。 ParadisとJanesによる症例シリーズでは、歯様非ユニオンを有する29人の患者はすべて外科的治療を受け、そのうち70歳以上の患者はいなかった。 ハート他 脊髄症のない歯様非ユニオンを有する5人の高齢患者に続いた（平均フォローアップ4.6年）。 これらの患者の開発した脊髄症、または必要な外科治療.,

最近、患者の臨床的および機能的転帰に対する非ユニオンの影響を調査する二つの研究が発表された。 Smith et al.による前向き北米AOSpine GOF研究の非外科的サブグループ分析。 骨結合（）を達成する患者および非結合（）を有する患者に対して非常に類似した臨床的および機能的結果を見出した。 Molinari et al.による回顧的研究でさえも。, 高齢の歯様非ユニオン患者と環軸後方固定後の歯様骨折治癒を達成した患者との間には，機能転帰に統計的に有意な差は認められなかった。

明らかに高齢者における歯様（線維性）非ユニオンは、より悪い臨床転帰と関連していない。 それでも、歯様非ユニオンを有する高齢者における遅延脊髄症の事例報告は、個別に評価されなければならないさらなる歯様脱臼のためのマイナーなリスクを示唆している。 証拠の質：低い。

4.5., 外科的治療は、高齢者における歯様骨折II型の非外科的治療と比較して、より多くの合併症と関連していますか？

この質問の高い関連性にもかかわらず、現在の証拠は、高齢者における歯様骨折II型の治療モダリティを好まない。 この点に関する唯一の前向き研究では、非外科的グループでより多くの合併症に向かう傾向が見つかり、それは意義に達しなかった。

もちろん、方法関連の合併症があり、これは遡及的症例シリーズで十分に文書化されている。, つばの頚部固定は10%圧力潰瘍と関連付けられます。 ハローベストの固定はピン場所の伝染によって4%と圧力潰瘍によって6%で複雑になるかもしれません。 前ねじ固定は17%から35%の嚥下障害および14%-19%の肺炎と関連付けられるために後部の融合は33%のpostoperative伝染および17%の肺炎と関連付けられたが見つけられ,

非外科的治療を受けている患者の死亡率の増加に関しては、非外科的治療中および後に起こる合併症は、外科的治療後に起こる合併症よりも明らかにより致命的でなければならない。 唯一の公表された前向き試験は、統計的なタイプIIエラーに起因する可能性があり、この仮説を支持することができなかった。

高齢者の歯様骨折に対する利用可能な治療モダリティのいずれも合併症に関して優れていなかった。 証拠の質：低い。

5., 結論

高齢者における歯様骨折治療に関する公表された証拠の体系的なレビューは、以下の結論を可能にする。（i）歯様骨折II型の外科的安定化は、非外科的治療と比較して65歳から85歳の患者の生存率を改善する（エビデンスの質：中等度）。（ｉｉ）高齢者における歯様骨折ＩＩ型に対する一次後方融合は，骨癒合率が最も高い（エビデンスの質：低い）。（iii）歯様の非ユニオンは、高齢者におけるより悪い臨床的または機能的な結果と関連していない（証拠の質：低）。,（ｉｖ）非外科的治療の合併症率は，高齢者における歯様骨折ＩＩ型の外科的治療の合併症率と類似している（エビデンスの質：低い）。

利益相反

著者は、この論文の出版に関して利益相反はないことを宣言している。

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