圧反射障害

動脈圧反射障害は、姿勢、ストレス、または他の操作中に発生する血圧の急性変動をバッファーします。 血圧が上昇すると、血管dis満は神経電気活動に伝達され、反射副交感神経活性化およびsympathetic神経阻害を引き起こす。 心拍数が遅くなり、血管抵抗が減少し、血圧の上昇を緩衝する。, 逆に、圧受容体の活動は血圧が落ちるとき減り、心拍数および周辺抵抗の反射媒介された増加を作り出します。 本態性高血圧症の患者では、圧受容体の応答性が維持されるように、圧受容体の活性は、血圧の持続的な増加の間にリセットされます。 しかし、圧反射のリセットは、高血圧の永続において少なくとも許容的役割を果たす。, Guytonは、圧反射が血圧の分から分の調節に関与しているが、長期的な血圧調節は腎臓によって調整された容積メカニズムに関連していると主張した。しかし1、不良なbaroreflexesは時折長期血圧の規則に影響を及ぼすことができます。 例は圧反射障害の状態である。 そのような患者は、診断上の課題であり、治療上の悪夢である。

ケース1

65歳の女性は、可能な圧反射障害の評価のために私たちのセンターに紹介されました。 主な症状は揮発性高血圧であった。, 患者は動脈性高血圧症の家族歴を有していた。 抗高血圧療法は若年時に開始され、血圧の測定値は長年にわたって安定していた。 入院前二十二年，甲状腺乳頭癌と診断された。 甲状腺切除術と局所放射線治療により，よう素放射線治療により治療に成功した。 入院の六年前に，患者はスキー事故中に首の外傷を経験した。 放射線損傷に続発する左総頚動脈狭窄は、入院4年前に血管形成術およびステント移植で治療された。, スキー事故の後、血圧は非常に揮発性になりました。 230mm Hgと高い収縮期血圧の値は、アムロジピン、ラミプリル、スピロノラクトン、メトプロロール、およびモクソニジンによる降圧療法中でも記録されていた。 高血圧は心理的ストレスと軽度の身体活動によって悪化し，以前は活発な女性が自宅に限定された。 彼女はまた、60/30mm Hgの血圧測定値を伴う症候性低血圧を指摘した。 降圧エピソードはアムロジピン治療により増悪した。, ある時、彼女は高血圧のエピソードの間に2mgのニフェジピン溶液を摂取した。 15分以内に、収縮期血圧は>100mm Hgを減少させた。 彼女は起立症状または自律神経機能障害の他の症状を報告しなかった。 動脈性高血圧の他の二次的原因は、別の病院で慎重に除外されていた。

仰臥位の血圧は145/70mm Hgであり、心拍数は80bpmであった。 立って5分後、血圧および心拍数は、それぞれ132/69mm Hgおよび88bpmであった。, 呼吸洞不整脈は深く減少し，これは心臓の遠心性副交感神経活性化の障害を示唆していた。 筋交感神経活動（ＭＳＮＡ）記録を用いて圧反射試験を行った。 MSNAは安静時でも増加した（図1）。 低フェニレフリンおよびニトロプルシド用量は健常者に比べて過剰な血圧応答を誘発した。 代償性圧反射を介した心拍数およびMSNA変化は深く減少した（図1および2）。 150μgのクロニジンの静脈内投与は、57/23mm Hgによって血圧を低下させた。, モキソニジンとアムロジピンによる治療を中止し，α-メチルドーパによる治療を開始した。 治療は圧力サージを減衰させた。

ケース2

64歳の女性は、さらなる診断ワークアップと治療のために圧反射障害の推定診断を提示しました。 以前に正常血圧の患者は、頸動脈の線維筋性異形成に起因する入院前に21年脳血管事故を経験した。 その後，両内頚動脈を外科的に拡張した。 二年後、患者は首の左側の瘢痕に近い痛みを伴う腫りゅうを指摘した。, 腫りゅうは甲状腺に侵入し，外科的に除去された。 手術中，左頚動脈を損傷し，頚動脈パッチグラフトを挿入しなければならなかった。 腫りゅうの病理学的検査では積極的な線維腫症が認められた。 再発を防止するために、患者は頸部への放射線療法で治療された。 処置の後、患者は大きな血圧の変動を伴う揮発性高血圧を認めた。 左サイドＨｏｒｎｅｒ症候群と反回喉頭麻ひも認めた。 高血圧はストレス中に増悪したが，安静時に低血圧が起こった。, 250/130mm Hgという高い血圧値が記録されており、いくつかの場面で緊急治療室入院が行われました。 軽度の運動は深い昇圧反応を引き起こしたため，患者は正常な生活を送ることができなかった。 高血圧の二次的原因は除外されていた。 クロニジンパッチによる治療は血圧のコントロールに失敗した。

仰臥位の血圧は247/132mm Hgであり、心拍数は90bpmであった。 立って3分後、血圧は239/136mm Hgで、心拍数は90bpmでした。 呼吸洞不整脈は深く減少した。, ＭＳＮＡは安静時でも増加した。 基礎血圧が上昇したため，圧反射試験はニトロプルシドのみで行った。 患者は非常にニトロプルシド過敏であった。 代償性圧反射を介した心拍数とMSNAの変化は大幅に減少しました（図2）。 120μgのクロニジンの静脈内投与は、78/45mm Hgによって血圧を低下させた。 患者はα-メチルドーパで開始した。 この治療では、血圧は依然として非常に揮発性であったが、高血圧エピソードは減衰した。,

ディスカッション

圧反射は、血圧調節において極めて重要な役割を持っています。 血圧の変化は、頸動脈および大動脈圧受容体の伸張の変化を引き起こす。 変化した圧受容体の伸張は、舌咽神経および迷走神経を介して髄質脳幹核に伝達される。 脳幹における主要な求心性中継局は、核tractus solitarii（NTS）である。 脳幹では、圧受容体からの情報は、他の求心性および皮質入力からの入力と統合される。, 遠心性副交感神経およびsympathetic神経活動は、全身血圧の変化を補うために調整される。 したがって、圧反射は過度の血圧の変化を減衰させる。 このメカニズムは、臓器、特に脳への血流を維持するのに役立ちます。 さらに、血管系は血圧の大きく、可能性としては有害な変動から保護されます。 最近の研究では、圧反射メカニズムも長期的な血圧制御に関与していることを示唆しています。, 確かに、洞に近位総頸動脈の結紮によって誘導される頸動脈圧受容体の慢性アンロードは、7日間の期間中に神経原性高血圧を生成することができます。2さらに、頸動脈洞の両側の電気刺激は、7日間の犬の持続的な低血圧を生成します。3

求心性圧反射機能のほぼ完全な喪失は、圧反射障害を引き起こす（図3）。 この状態では、”脳は全身血圧を知らず、それが望むものは何でもします。,”圧受容体、圧受容体から情報を伝達する求心性ニューロン、または求心性脳幹核を含む任意の求心性円弧構造が関与している可能性があります。4-7ほとんどの圧反射障害患者では、求心性病変は迷走神経における遠心性ニューロンの損傷と関連しているようである。 損傷は、心臓の部分的または完全な副交感神経脱神経をもたらす（”非選択的圧反射障害”）。 ケースビネットの2人の患者はこのグループに分類される。 少数の患者では、心臓への遠心性副交感神経ニューロンは無傷である（”選択的圧反射障害”）。,7選択的および非選択的圧反射障害は、臨床提示において異なる可能性がある。

圧反射障害の原因

ほとんどの患者では、求心性圧反射入力の両側中断につながったメカニズムは、履歴によって示唆されている。5圧反射障害の一般的な原因は、圧受容体または求心性圧反射ニューロンを損傷する可能性のある頸部の癌に対する広範な首部手術および放射線療法5,8,9一部の患者では、首への繰り返しの外傷による両側性損失が生じる。,7Baroreflexの失敗はまた家族性傍神経節腫シンドロームの患者で記述されていました。5求心性自律神経入力のための最も重要な中継局であるNTSへの両側の損傷は、圧反射障害のまれな原因である。6,10別の患者では、圧反射障害は腫瘍随伴性脳脊髄炎に続発した。11圧反射障害の典型的な徴候および症状を有する多くの患者において、病因は文書化できなかった。

疫学

異なる動物種およびヒトにおける圧反射機能に関する多数の文献がある。, しかし、文献で報告されている圧反射不全患者の数は比較的少ない。 圧反射機能の障害は，喉頭癌に対する放射線療法および片側頚動脈内膜切除後に共通していると考えられる。 しかし、明白な圧反射障害は、両方の条件ではまれであるように見える。12,13報告された症例の数が少ないことは、圧反射障害がまれな状態であることを示唆するかもしれない。 おそらく、求心性圧反射構造に対する両側損傷を経験する確率は低いでしょう。, 報告されたケースの少数のための別の説明はbaroreflexの失敗の多くのケースが検出されなく行くことである。

臨床的特徴

最終的に圧反射障害と診断されたほとんどの患者は、重度および揮発性動脈性高血圧の評価のために三次ケアセンターに送られる。 しかしながら、大部分の患者において、揮発性動脈性高血圧は圧反射障害によって引き起こされるものではない。 腎血管性高血圧または褐色細胞腫などの揮発性高血圧の代替原因を最初に考慮する必要があります。, 高血圧エピソードは、通常、頻脈、血圧および心拍数のいわゆる”追跡”を伴う。5,7多くの患者は暖かさまたは潮紅、動悸、頭痛およびdiaphoresisの感覚を経験します。 高血圧のエピソードは心理的な圧力、物理的な練習および苦痛のような要因によって誘発されます。 少数の患者は、低血圧および徐脈のエピソードを呈する。 低血圧エピソードは、患者が安静時および皮質投入量が減少するときに観察され得る。 重度の起立性低血圧は圧反射障害の典型的な症状ではない。, 起立性低血圧は、ボリュームが枯渇またはsympatholytic薬で治療されている圧反射不全患者で観察されることがあります。褐色細胞腫、パニック発作、全般性不安障害、甲状腺機能亢進症、アルコール離脱、および薬物乱用は、圧反射障害に似た症状を引き起こすことがある。 アンフェタミンおよびコカインのようなある特定の薬剤は、時々圧反射障害をまねることができます。

圧反射障害の発症は、非常に突然またはより緩やかであり得る。 徴候の突然の手始めは首の外科に帰するbaroreflexの失敗の患者に普通起こります。, 正しい診断に到達することは、このグループでは簡単です。 放射線療法または神経変性の結果としてより漸進的な手始めのBaroreflexの失敗は診断しにくいかもしれません。

高血圧の程度は、疾患の急性期及び慢性期において異なるようである。 求心性圧反射入力の急性中断後、血圧は特に高い（”Entzügelungshochdruck、”すなわち、解き放たれた高血圧）。14,15無呼吸の呪文は、中枢神経系（CNS）への頸動脈体入力が失われた最初の24時間の間に見ることができます。, より慢性期では、平均血圧が低下する傾向がある。 けれども血圧は非常に可変的に残ります。 同様の時間効果は、圧反射障害の動物モデルで観察されている。

圧反射緩衝の喪失のために、圧反射機能の障害を有する患者は、血管作用性薬物に対して非常に過敏である。 降圧剤の標準用量は、深遠なうつ応答を引き起こす可能性があります。 市販薬や栄養補助食品に含まれている可能性のある昇圧剤は、血圧を危険なほど高いレベルに上昇させる可能性があります。, Baroreflexの失敗の患者は敏感な非常に容積である。 容積の損失は低血圧のエピソードを悪化させます。 ボリュームの拡張は逆の効果があります。

診断テスト

圧反射障害の重要な臨床的特徴のほとんどは、慎重な歴史と身体検査で解明することができます。 圧反射障害を有する患者では、起立性低血圧は典型的な所見ではない。 何人かのbaroreflexの失敗の患者は立つことを用いる血圧の増加を特色にします。,7対照的に、圧反射の遠心性円弧の機能不全（すなわち、自律神経不全）を有する患者は、適切な心拍数の増加がない場合に重度の起立性低血圧を経験する。16,17低血圧は仰臥位で直ちに可逆的である。 圧反射障害および自律神経障害の特徴を表に示した。 呼吸洞不整脈の決定，バルサルバ操作，冷圧およびハンドグリップ試験などの単純な心血管自律神経検査は，病態生理をさらに解明するのに有用である。, 圧反射不全患者では、血管系および心臓へのsympathetic神経遠心剤は無傷である。 従って、これらの患者は冷たpressorおよび柄のテストへの正常なまた更に高められたpressorの応答を表わします。 対照的に、これらの応答は、自律神経障害を有する患者において弱毒化される。 呼吸洞不整脈は、心臓への副交感神経遠心剤が損傷しているため、非選択的圧反射障害で減少する。 対照的に，選択的圧反射障害では呼吸洞不整脈が保持されることがある。,7二十四時間の血圧のモニターは大きい血圧の変動および血圧および心拍数の追跡を示して有用である場合もあります。,

より一般的なエンティティが除外された後、圧反射障害の典型的な徴候および症状を有する患者において、圧反射検査, 圧反射心拍数制御は、クロススペクトル分析18またはシーケンス法を使用して非侵襲的に評価することができます。19,20これらの方法は圧反射障害患者では評価されておらず、この設定では診断テストとして推奨することはできません。 代わりに、圧反射機能は薬理学的方法で評価されるべきである。 圧反射のテストの間に、ビートによ打つ血圧および心拍数は絶えず監視されなければなりません。 診断異常は、昇圧剤に対する徐脈応答または血管拡張剤に対する頻脈応答の欠如または実質的な減少である。,5正常な被験者は、収縮期血圧を上昇させるフェニレフリン用量に応答して心拍数7-21bpmを低下させ、心拍数9-28bpmを増加させ、血圧を20mm Hg低下させるニトロプルシド用量に応答して血圧を低下させる。 対照的に、圧反射障害患者は、いずれかの操作で>4bpmによって心拍数を変更しませんでした。 これらの患者の圧反射の血圧の緩衝の損失はvasoactive薬物に≤10-20折目のhypersensitivityと関連付けられます。, したがって、圧反射試験は、低用量のフェニレフリン（12.5μg）およびニトロプルシド（0.1μg/kg）から開始する必要があります。 用量は、少なくとも20-25mm Hgの収縮期血圧の変化を得るために増加されるべきである。 理論的には，圧反射障害で障害される心拍数の圧反射調節と交感神経トラフィックを評価したいと考えている。4,7しかし、sympathetic神経活動の記録は、いくつかの専門機関でのみ利用可能です。 異常な圧反射試験だけでは、圧反射障害を診断するのに十分ではありません。, 圧反射検査中の心拍数の変化の欠如は、自律神経不全患者でも観察することができる。 クロニジンに対するノルエピネフリン応答の決定は，褐色細胞腫と圧反射障害を区別するのに有用である。 クロニジン誘発抑制反応に対する感受性の決定は，sympath神経媒介性高血圧を確認し，治療を導くのに有用であると考えられた。

治療

圧反射機能障害を有する患者の治療における最初のステップは、患者、家族、および参照医師の教育である。, 患者および家族は血圧を測定する方法を訓練されなければなりません。 健常者の血圧の変化を引き出さない多くの薬物が圧反射不全患者に劇的な効果をもたらすかもしれないという情報を伝えることは特に重要で 例えば、我々は舌下ニトログリセリンの標準用量の適用後に生命を脅かす低血圧を経験した患者に遭遇した。7従って、カルシウムチャネルのブロッカーのような血管拡張の薬剤はbaroreflexの失敗の患者で避けるべきです。, 影響を受けやすい人には、様々な市販薬を含むsympathetic神経活動や血管緊張を変化させる可能性のある薬剤を非常に注意して使用する必要があります。 ナトリウムバランスの変化は、圧反射障害を有する患者の平均血圧をより高いまたはより低い値にシフトさせる可能性がある。 したがって、利尿薬による降圧療法は、大部分の患者には推奨できません。

圧反射障害患者の治療における主な目標の一つは、極端な高血圧のエピソードを防ぐことです。, クロニジンおよびα-メチルドーパはＣＮＳおよび周辺部におけるsympathetic神経活性を低下させた。 さらに、彼らは軽度の鎮静を引き起こす。 これらの効果は、圧力サージを減衰させる。5,7患者2の経験は、クロニジンパッチがすべての患者に適していない可能性があることを示唆している。 皮膚を通したクロニジン吸収は，皮膚血管収縮に関連するsympathetic神経活性化の間に障害されると推測した。 いくつかの圧反射障害患者では、クロニジンまたはα-メチルドーパは、うつ病の増悪などの耐え難い副作用を引き起こす可能性があります。, これらの患者では、グアネチジンおよびグアナドレルのような末梢作用性交感神経溶解剤が首尾よく使用されている。7残念なことに、これらの薬は多くの国ではもはや利用できません。 おそらく、α-アドレナリン受容体およびβ-アドレナリン受容体遮断薬は、中枢性交感神経溶解剤を許容しない患者に使用することができる。 第二の患者はα-メチル-ドーパ治療開始後にかなりの体積保持を経験した。 そのような患者では、低用量の利尿薬を慎重に添加することができる。, 圧反射障害患者の高血圧は、しばしば圧反射障害によって反対されない皮質入力によって駆動されるため、ベンゾジアゼピンは血圧の低下を引き起こし、選択された患者に使用することができる。 ベンゾジアゼピンは圧反射障害の急性期に特に有用である。

特に、選択的圧反射障害を有する患者は、降圧エピソードを経験する。7時には、降圧治療によって低血圧が急性増悪することがあります。, しかし、長期的には、高血圧の予防は、腎臓を介して圧力誘発性体積損失を減衰させることができる。 従って、高血圧の有効な制御は低血圧を改善するかもしれません。 慢性降圧薬治療で低血圧を経験する患者には、食事塩摂saltを増やすことを奨励しています。 選択された患者では、低血圧の薬理学的治療が必要である。 行為の長い持続期間のために、fludrocortisoneはこれらの患者の低血圧の処置のためのよい選択です。 他の昇圧剤は非常に注意して使用する必要があります。,

悪性迷走神経緊張症を有する少数の患者では、低血圧エピソードには生命を脅かす徐脈および収縮期が伴うことがある。 心臓ペースメーカーの注入はこれらのまれな患者で要求されるかもしれない。7,21

概要

圧反射障害は、求心性圧反射患者に対する両側損傷に起因する。 患者の大部分において、求心性病変は遠心性副交感神経機能不全（非選択的圧反射障害）を伴う。 まれな患者では、選択的圧反射障害を有する副交感神経遠心性が免れる。, ほとんどの圧反射障害患者は、揮発性動脈性高血圧を呈する。 高血圧はsympathetic神経刺激により増悪する。 低血圧および徐脈は、選択的圧反射障害患者において特に一般的であり、患者が弛緩して休んでいる間に起こる。 圧反射の血圧の緩衝の損失のために、患者は血管拡張の薬剤との可能性としては生命にかかわる低血圧を経験するかもしれません。 Sympath神経溶解薬は、圧力サージを減衰させるのに非常に有用である。, 特に重度の降圧エピソードを有する時折患者においては，sympath神経溶解薬と昇圧剤との逆説的な組み合わせが必要となることがある。 選択的圧反射障害における症候性徐脈はペースメーカー移植の適応である。

脚注

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