プラグにチャンスを与える
ドライアイ疾患（DED）および他の眼表面障害のための点状プラグを移植するほぼ40年間で、デバイスに対する態度 私たちが最後に10年前に点状閉塞をカバーしたとき、文献の評価と私たち自身の評価は混在していました。, 私たちは最終的に点滴栓の賢明な使用を提唱しましたが、主に潤滑療法やRestasis（cyclosporin A0.05％、Allergan）などの局所免疫調節剤に十分に反応しなかった中等度から重度のDED患者のためのものでした。,
我々は、”点滴栓が眼表面に炎症性涙成分の保持をもたらし、眼表面への損傷を増強し、疾患プロセスを加速し、より大きな患者の不快感を生じさせる可能性がある”と結論づけた機能不全の涙症候群スタディグループの報告をエコーし、”点滴栓による涙液ドレナージの閉塞前の炎症状態を治療することができる”と結論づけた。,”1さらに、私たちの意見は、当時のDedと管理の最も包括的な評価、涙液膜および眼表面学会の国際ドライアイワークショップ（DEWS）の報告を反映しています。2
証拠に基づく医学の父として告げられたDavid Sackettがかつて有名に言ったように、”医学部で学ぶことの半分は、卒業から五年以内に死んで間違っているか、古くなっていることが示されるでしょう。,”私たちの形成された意見は、スポットオンと粉々に耐性があると信じるのが好きですが、時間と追加の研究は、しばしば私たちが間違っていることを証 それはあなた自身の仕事年後で読み、きっぱりそれに反対することをわかるかなり謙虚な経験である場合もある。
このようなパンクタルプラグは、十年前よりも今日の患者の広い範囲で使用することができます。 画像をクリックして拡大します。
新しい知見
最近のTFOS DEWS IIレポートでは、著者らは炎症および点状閉塞の問題を再解明した。, 理論的には、涙液流出の閉塞が眼表面上の炎症性サイトカインの存在を延長する可能性があるため、眼表面炎症の存在下での点状閉塞の使用は議論 しかし、最近の研究では、中等度のDEDを有する29人の点状閉塞は、サイトカインまたはマトリックスメタロプロテイナーゼ-9レベルの上昇なしに、角膜フルオレセイン染色および症状スコアの低下をもたらしたことが示されており、サイトカインレベルが短期間の使用にわたって点状閉塞で必然的に上昇するかどうかを疑問視している。,”3
400以上の涙タンパク質が中等度のDEDを有する被験者から分析された参照された研究は、また、いくつかの診断機能は、点状閉塞とのより大きな成功4,5一般に、ベースラインでSchirmerのテストスコアが低い患者は、プラグ挿入前に高いスコアを持つ患者よりも有益な涙タンパク質応答を有することが5
別の最近の研究はまた、水性欠乏ドライアイ疾患を有する45人の患者における点状プラグ挿入前後の主観的および客観的措置を検討した。,6人の研究者は、点滴栓の導入により、(1)平均症状スコア（眼表面疾患指数によって測定される）、(2)平均涙量（シルマー試験によって測定される）、(3)平均フルオレセイン涙破裂時間、(4)角膜フルオレセイン染色のパターン、(5)角膜感受性、および(6)結膜印象細胞診の特徴において統計的に有意な改善をもたらしたことを見出した。6被験者間の人工涙使用への依存度の低下もあった。,6明らかに、より新しい証拠は、点点閉塞が、臨床徴候および症状ならびに涙の化学組成の両方に関して、DED患者に明確な利益をもたらす可能性がある TFOS DEWS IIの管理および治療小委員会は、点点閉塞は”眼表面上の水性保持から利益を得る任意の状態”に示すことができることを規定した（表1）。3
表1., TFOS DEWS II点状閉塞療法の適応症3
- 症候性コンタクトレンズの摩耗
- 屈折矯正手術に関連するドライアイ
- 全身疾患（例えば、シェーグレン症候群）に続発する水性欠損ドライアイ
- 急速な涙のブレークアップ時間に関連するドライアイ
- 涙の産生を減少させる全身薬（例えば、涙の産生を減少させる全身薬, 上辺縁性角結膜炎
- 涙の安定性に影響を与える角膜不規則性または瘢痕
- 毒性上皮症
アップグレードされたギア
DEWS IIレポートで完全に対処されていなかった点点閉塞の一つの側面は、プラグの設計および材料、特に吸収性に関して、プラグの設計および材料のことであった。肛門内プラグ。 最も初期の吸収性または”一時的な”プラグは、コラーゲンのみで構成されていた。, これらは、プラグのサイズおよび個々の患者に応じて、移植後10日からどこでも持続することができる。7つのそのようなプラグは一時的な表面問題を管理するために理想的、punctal閉塞および長期プラグが十分容認されるかどうか定めるのを助けるので
長期吸収性プラグは、コラーゲンよりもゆっくりと溶解する合成ポリマーで構成され、二から半年まで持続する。, これらのプラグの製造で使用される材料はグリコール酸/trimethyleneの炭酸塩の共重合体、PCL（Δ caprolactone/L lactideの共重合体）およびpolydioxanoneを含んでいます。7これらの製品の多くは米国で市販されていますが、査読された文献はこれらのデバイスに関する研究を欠いています。 この設計の第一次利点はシリコーンのpunctalプラグと経験されるかもしれない帽子の苛立ちの完全な欠乏であるようである。, さらに、材料は数ヶ月にわたって完全に溶解するので、二次感染および炎症の推定される可能性は低い。しばしば見落とされる点点閉塞のもう一つの側面は、”部分閉塞器”または”フローコントローラ”と呼ばれる穿孔された点点プラグの使用である。”設計はプラグのシャフトの幅より狭い0.2mmから0.3mmである開いた内部チャネルを含んでいる。,8穴があいたプラグの使用のための第一次徴候は慣習的なプラグの挿入の後で見つけられるか、または得られたpunctal狭窄症と関連付けられるかどう
臨床研究は、これらのデバイスの使用が患者の84％においてエピフォラを排除することを示している。9-11成功を制限する可能性のある要因には、管理されていない眼瞼炎の存在および患者の年齢の増加が含まれ、これはより重度の水平蓋の弛緩およ,10
検眼医の練習は、他のすべての治療が失敗した重度の症例を除いて、眼表面疾患の患者に点滴栓を採用することに消極的である可能性がある。 しかし、現できることを示しこの哲学は時代遅れです。 多くの新治療法として、2018年までに涙保全は重要なステップの管理当社ドライアイ患者さん Punctalプラグは二度目のチャンスに値する。
開示：博士KabatはLacriveraとOcusoftのコンサルタント/アドバイザーです。
1. Ｂｅｈｒｅｎｓ Ａ，Ｄｏｙｌｅ ＪＪ，Ｓｔｅｒｎ Ｌ，ｅｔ ａｌ．, 機能不全涙症候群研究グループ。 機能不全の涙症候群：治療の推奨事項へのdelphiのアプローチ。 角膜剥離 2006;25(8):900-7.
2. ドライアイ疾患の管理と治療：国際ドライアイワークショップの管理と治療小委員会の報告（2007）。 オカルトサーフィン 2007;5(2):163-78.
3. Ｊｏｎｅｓ Ｌ，Ｄｏｗｎｉｅ ＬＥ，Ｋｏｒｂ Ｄ，ｅｔ ａｌ． TFOS DEWS II管理および治療レポート。 オカルトサーフィン 2017Jul;15(3):575-628.
4. Tong L,Beuerman R,Simonyi S,et al. ドライアイ患者における臨床徴候および症状および涙液サイトカインレベルに対する点点閉塞の影響。, オカルトサーフィン 2016;14(2):233-41.
5. Tong L,Zhou L,Beuerman R,Simonyi S,et al. ドライアイ患者におけるグローバル涙タンパク質に対する点点閉塞の影響。 オカルトサーフィン 2017Oct;15(4):736-741.
6. サイード-アム、Farag ME、Abdulla TM、et al。 水様の不十分なドライアイのpunctalプラグ療法の後のCorneal感受性、目の表面の健康および破損のフィルムの安定性。 インターナショナルジャパン 2016;9(11):1598-1607.
7. Jehangir N、Bever G、Mahmood SM、Moshirfar M.ドライアイ疾患の管理のための既存の点滴栓に関する文献の包括的なレビュー。 ジャイアンツ所属。 2016;2016:9312340.
8., Bohlman H.部分穿刺狭窄症の治療における穿孔穿刺プラグ。 検眼。 2003Aug;74(8):524-8.
9. Konuk O、Urgancioglu B、Unal M.後天性点管狭窄の管理における穿孔された点管プラグの長期成功率。 2008;24(5):399-402.
10. Chang M、Ahn SE、Baek S.後天性点管狭窄の管理における穿孔された点管プラグの効果。 2013年（平成24年）5月、1628-30.
11. Ozgurまたは、Akcay L、Tutas N、Karadag O.穿孔された点管栓による後天性点管狭窄の管理。 サウジアラビア代表。, 2015;29(3):205-9.