出血性梗塞と実質性脳内出血の鑑別
概要
出血性梗塞と実質性脳内出血の鑑別は困難である可能性があります。 二つの条件の即時および長期管理は異なっており、したがって正確な診断の重要性があります。 脳卒中ユニットに提示された一連の脳内出血の症例を用いて、二つのエンティティを区別するのに役立つかもしれない手がかりを強調すること, コンピュータ断層撮影スキャンにおける出血性梗塞の存在に対する主な手がかりは、脳卒中の地形分布である。 コンピュータ断層撮影血管造影、灌流、および磁気共鳴画像法などの追加のイメージングモダリティは、一次出血から出血性梗塞を区別する上で追加の情報を提供する可能性がある。
1. はじめに
急性脳卒中では、コンピュータ断層撮影（CT）スキャンで検出された出血の鑑別診断は、出血性梗塞（こんにちは）、原発性脳内出血（ICH）から静脈, 最初の二つの条件の間の区別は困難であり、この点に関して支援する放射線学的基準は現在ありません。 したがって、以前の研究者がこんにちはまたはICHの診断において不十分な一致を見出したことは驚くべきことではありません。
こんにちは、梗塞の出血性変換は、虚血性脳卒中の症例の約三分の一で発生します。 梗塞の直後に同じ動脈領域に点状出血が発生すると、HIの診断が容易になる。これは、この疾患の診断によって生じるこんにちは、これらの疾患の, しかし，stroke中症状の発症後に脳造影が遅れると，ＣＴ上に出血が合流する場合にはＩＣＨと誤診することがある。 こんにちは、誤診の問題は、最近、他の研究者によって提起されており、ICHの有病率の過大評価の一部責任があるかもしれません。 診断の正しい割り当ては激しく、長期管理を導き、また予想を推定することで重大です。 虚血性脳卒中の患者は、ICHよりも再発性虚血性脳卒中を発症する可能性が高い。, 抗血小板は、この患者群の主力療法である。 同様にＨＩと心房細動の所見は，脳卒中の機序が心塞栓症であり，抗凝固療法を考慮する必要があることを示唆している。これらの所見は，こんにちは，心房細動 さらに、こんにちは、抗凝固薬を投与された患者における”ＩＣＨ”のいくつかの症例は、実際にはＨＩであり、したがって、抗凝固薬誘発性ＩＣＨよりもむしろ”抗凝固障害”を表す可能性があることが示唆されている。
2. 臨床因子とそのメカニズムこんにちは
こんにちはの発生が一般的に高齢患者の大infarcts., 血栓溶解療法を受けている患者の中で、それは糖尿病および高血圧の患者により一般的に起こります。 それはまた頸動脈内膜切除術および頸動脈ステント留置と関連している。
こんにちは典型的には、脳卒中の発症後1-2週間以内に起こり、最初の9時間ではあまり一般的ではありません（-24％）。 こんにちはを複雑にする密な血腫の発生はおよそ3%でより低いかもしれません。 ＨＩの機構はマトリックスメタロプロテイナーゼ活性に関連する微小血管の基底層の破壊によると仮定されている。この機構は、マトリックスこんにちは。, これは延長された虚血の結果であり、閉塞された動脈の再疎通によって悪化させるかもしれません。 組織プラスミノーゲン活性化剤（ｔｐａ）はこのプロセスを悪化させる可能性があるが，血栓溶解がない場合には自発的血管内血腫も起こる可能性があることが示唆されている。
3. こんにちはこんにちは
こんにちはMOULINらによって以前に提案されているctスキャン上の出血の地形と強度に基づくHIの分類です。
こんにちはMoulinらにより 1993年：タイプ1、多巣性またはpethechial出血性梗塞およびタイプ2、梗塞内血腫。, 後者の外観は、CTスキャン上のICHを模倣することができる。 脳卒中の病変によって関与する深部構造および周囲の低密度の地形を注意深く観察することは、正しい診断に達するのに役立つかもしれない。
尾状核を含むICHはまれであり（図1および図2）、尾状核および被殻の両方の関与は、レンチクロストリエート動脈および線条被膜領域の出血性梗塞に影響を与える塞栓症を示唆する可能性がある（図3、4、および5）。, 静脈内血栓溶解後の点状出血は、血栓溶解前に行われたベースラインCTスキャンが常にあることを考えると容易に認識される。 最初のCTスキャンでは、高濃度中大脳動脈（MCA）徴候や島状リボンの喪失などの虚血の共存する徴候も示される可能性があります（図6）。,
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75歳の女性は、左片麻痺と頭痛を呈しました。 （ａ）軸方向の非増強ＣＴ画像は，尾状核を温存する深い右視床出血（矢印）を示す。 （ｂ）脳血流画像は、血腫の領域と一致する流れの減少した領域を示す。 これが出血性梗塞であることを示唆する根本的な特徴はない。,
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左側片麻痺を呈した67歳の男性。 （a）脳卒中の2時間後の軸方向非補強CT画像は、周囲の低密度（矢印）を最小限に抑えた右レンズ状核に対して横方向の血腫を示す。 尾状核は免れる。, （b）図1と同様に、血腫の領域には脳血流が減少した領域がある。 全体像は脳内出血と一致している。,
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74-year-old woman presented with right hemiparesis lasting few minutes but ongoing residual sensory deficits. (a) Initial axial unenhanced CT images show an old left frontal infarct only., （b）彼女の最初の徴候の12時間後、彼女は再発右片麻痺および失語症を開発しました。 繰り返される軸方向非補強ＣＴ画像は，左レンズ状核（太い矢印）および密な左中大脳動脈（薄い矢印）における不明瞭および灰白色分化の喪失を示した。 （c）軸方向のunenhanced CT画像24時間ストローク後線条被膜領域内の大きな左実質血腫を示しています。 重要なことに、以前のCT研究がなくても、最後の一連のCT画像に尾状頭部が関与することは、出血性梗塞の可能性を高める。, Stage IIH d2 .
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55-year-old man presented with dense left hemiparesis one week after right carotid stenting. (a) Initial axial unenhanced CT shows a large area of low attenuation in the right middle cerebral artery territory., (b)軸方向DW-MR画像2時間後に右尾状頭部を含む線条被膜領域における大きな梗塞を確認する。 （c）軸方向のunenhanced CT12時間後に出血性変換と一致する梗塞のくさび形の領域内の大きな実質出血を示しています。 この症例は出血性梗塞に典型的な二つの特徴を示している：尾状頭部の関与と影響を受けた動脈領域に続くstroke中病変を取り巻く浮腫の分布。 ステージiih d2。,
ワルファリンで心房細動を起こした69歳の男性は、左片麻痺と怠慢の2日間の病歴を示した。 （ａ）初期の軸方向非増強ＣＴ画像は，右尾状頭部を含む右基底核に出血を示し，ＩＣＨでは珍しい。 ステージIIH d1。 ワルファリンを中止し，抗凝固療法を逆転させた。 （b）軸方向の非増強CT画像は、10日後に皮質に伸びる周囲の低密度と血腫のさらなる拡張を示しています。, (c)軸方向のunenhanced CT画像1ヶ月ストローク後右MCA領域で低アッテンの広範な領域を示しています。 また、以前のCTでは明らかではなく、最初の脳卒中とは別に、より後方に低減衰の領域（薄い矢印）があり、最初のstroke中以来、新しい亜急性梗塞の可能性を高 (d)軸方向T2重み付けMR画像3ヶ月ストローク後、最後のCTスキャンで明らかな後側頭梗塞をより明確に示し、その領域における当たり障りのない梗塞, 最初のstroke中後のワルファリンの停止はおそらくこの心臓塞栓性脳卒中に寄与した。 （ｅ）初期ＣＴ画像を見直すと，冠状視野に濃密な右中大脳動脈徴候が存在し（軸方向ではない），さらに最初の脳卒中は出血性脳卒中ではなく出血性梗塞であることを示唆した。,
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82-year-old man presented with left hemiparesis., （a）脳卒中の2時間後の軸方向の非補強CT画像は、ハイパーデンス右MCA（太い矢印）および島状リボン（薄い矢印）の損失を示す。 ＣＴ後に静脈内血栓溶解を受けた。 (b)軸方向のunenhanced CT画像3日後に線条被膜領域に点状出血と血栓溶解後の出血性変換と一致する右レンズ状核内の血腫を示しています。 ステージこんにちはd1。 （ｃ）ＣＴ灌流像は右に平均通過時間の遅延領域を示す。, （d）CT血管造影は、右中大脳動脈（矢印）のMid M1セグメントの切り捨てを示す。
ICHの血腫を取り巻く浮腫の低濃度領域は、通常、求心性に放射し、動脈領域の地形に従わない。 浮腫の同様のパターンは、静脈梗塞に起因する出血で見られる（図7および8）。 こんにちは、血腫を取り巻く低濃度領域は皮質表面に達し、血腫の中心から遠くに広がることがあります（図9、10、および11）。, この低濃度領域の地形は、通常、冒された血管領域に従う。 ＭＣＡおよび後大脳動脈（ＰＣＡ）梗塞領域の地図は最近公開されており、脳卒中の領域会員の割り当てを支援するために使用することができる。 ＨＩ症例の血腫の中心は梗塞マップ上の梗塞のリスクが最も高い領域に対応すると考えられる。こんにちは。 例えば、MCA領域では、危険にさらされている領域は線条被膜領域であり、PCA領域では、内側側頭葉および後頭葉である。,
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43歳の女性は、外傷の病歴のない急性の混乱を呈した。 （ａ）軸方向の非増強ＣＴ像は左側頭葉を中心とした大きな出血を示した。 左s状結腸洞における微妙な高密度血栓（矢印）を示唆している。, 病変のトポグラフィーは、中大脳動脈の下部分裂を含む出血性梗塞から期待されるものではなく、すなわち周囲の低密度は皮質表面に到達しない。 （ｂ）ＭＲ静脈造影では左横洞およびｓ状洞の閉塞を示し，出血が静脈梗塞に続発することを確認した。,
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57-year-old woman presented with dysphasia, headache, and vomiting. Axial unenhanced CT images show hemorrhage in the left temporal parietal area., これが静脈出血であることを示唆する典型的な時間的位置とは別に、左s状結腸洞（矢頭）、左横洞（薄い矢印）、および直線洞（太い矢印）にも高い減衰がある。 MR venogramは、これらの洞の閉塞を確認する（図示せず）。,
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78歳の男性は、右片麻痺および嚥下障害を呈した。 （a）ストローク後5時間軸方向のunenhanced CT画像は、左レンズ状核に低減衰の領域を示しています。 (b)繰り返される軸方向のunenhanced CT画像は、3日後に梗塞の領域内の実質血腫を示す。 ステージこんにちはd2, 最初のCT画像が入手できなくても、脳卒中の地形は出血性梗塞の疑いがあります。 血腫の中心は線条膜被膜領域にあり、周囲の低密度は中大脳動脈の地形に従って上に伸びている。,
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75歳の男性は、ぼやけたスピーチを提示しました。 （ａ）軸方向非補強ＣＴ像は急性左頭頂出血を示した。 出血周辺の低濃度領域は，中大脳動脈領域に続いて皮質表面に上に達し，外に出る。 ステージこんにちはc2。, （ｂ）軸流体減衰反転回復ＭＲ配列は、皮質の表面に到達する梗塞の領域を確認し、脳卒中が出血性梗塞であることを示唆する。
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心房細動を有する83歳の男性は、彼が左側弱さと無視を提示しました。, （a）症状発症から3時間以内の軸方向非補強CT画像は、急性変化を示さない。 （b）軸方向のunenhanced CT画像は、脳卒中の10日後に右後頭頂葉にくさび形の梗塞内の出血を示しています。 周囲の低濃度領域は、中大脳動脈の地形に従い、出血性梗塞と一致して、皮質および上に手を差し伸べる。 ステージこんにちはc2。
4. こんにちはこんにちはのMRイメージング機能
拡散重み付けイメージング（DWI）シーケンス上のHIの磁気共鳴（MR）イメージング機能は、混合外観を持っています。, 出血性領域内では、こんにちはとICHの間の外観は区別できません。 しかしながら、虚血過程の存在は、出血性領域から離れた制限された拡散の離散領域によって証明され得る（図12-14）。 これらの病変は、こんにちは原発病変の可能性をさらに強化する。,
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60歳の男性は2日間、嚥下障害と混乱を呈しました。 （ａ）軸方向の非増強ＣＴ画像は、中心から広がる周囲の低密度を有する左前頭血腫を示し、上方及び皮質表面に達する。, 病変の形状および地形は、一次イベントが二次出血性形質転換を伴う梗塞であることを示唆している。 ステージこんにちはc2。 （b）軸方向拡散重量MR画像は、同じ動脈領域における同時梗塞を示唆し、左頭頂および側頭葉内の2つの小さな離散病変を示しています。 これは、最初の病変が出血性梗塞であり、おそらく本質的に塞栓性であることをさらに支持する。,b”>
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54-year-old man with a history of idiopathic thrombocytopenic purpura presented with acute coronary syndrome., 彼は夜通し濃密な右片麻痺を発症した。 （a）最初の軸方向のunenhanced CT画像は、最初に20の彼の低血小板数に二次であると考えられる大きな左”前頭側頭出血”を示しています。 ステージiih c2。 （ｂ）軸方向拡散重み付けＭＲ画像は、出血領域（矢印ヘッド）から離れた制限された拡散の領域を明らかにする。 (c)拡散重み付け異常の領域は、見かけの拡散係数値（矢印）が低い。, （ｄ）中大脳動脈領域梗塞のデジタル確率的マップは、梗塞および出血の両方が中大脳動脈領域内にあることを示す。 （ｅ）元のＣＴからの冠状非補強画像は，海綿静脈洞に密な左内頚動脈を示す（細い矢印）。 （ｆ）ＭＲ血管造影では左内頚動脈中大脳動脈の閉塞を確認した。 全体像は、ストロークがこんにちは。,
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24歳の女性は、密な右片麻痺と発作を呈しました。 （ａ）初期軸方向拡散重み付けＭＲ画像は、左基底核および島皮質における拡散制限の広範な領域を示す。, また、左コロナ放射（矢印）には制限された拡散の小さな領域があります。 末梢血培養からぶどう球菌を増殖させ，細菌性心内膜炎の治療を受けた。 （b）軸方向の非増強CT画像は、3週間後に最初の梗塞の領域内に広範な出血を示す。 ステージiih d2。 （ｃ）ＭＲ血管造影では左中大脳動脈の閉塞を示し，最初の脳卒中の出血性転換と一致した。,
飛行時間MR血管造影は閉塞性頭蓋内疾患の存在を示すことができ、したがってこんにちはの診断を確認するのに役立つ（図13-14）。 広く利用できないが、MR灌流イメージングは、血腫の領域を超えて拡張灌流欠損の存在を示す場合、こんにちはの診断に役立つかもしれません。 ICHでは、灌流欠損の領域はICHを超えて広がらない。,こんにちは、
勾配エコー（GRE）または感受性重み付けイメージング（SWI）シーケンス上の”マイクロブリード”の存在は、血液産物の存在を示唆しているが、必ずしも問題の病変部位がHIまたはICHであることを示しているわけではない。 高齢患者では、虚血性脳卒中を有する一部の患者は、静かな微小血の証拠も有する可能性があることが認識されている。 小葉ICHは、PET研究におけるマイクロブリードの分布およびアミロイドトレーサーの結合位置に対応して、後方に位置する傾向がある。
5., CT血管造影および灌流の役割
CT血管造影（CTA）は、動脈瘤出血の可能性を排除するためのスクリーニングツールとしてしばしば使用される。 また同時に幹線閉塞および潜在的な内部動脈療法の可能性を評価するのにそれが使用することができる。 放射線被ばくおよびヨード化造影剤の追加のリスクを考えると、単離されたputaminalまたはthalamic出血を有する患者の動脈閉塞を決定するためのこのモダリティの有用性を評価するためにさらなる研究が必要である。,
脳血流、脳血液量、平均通過時間を伴うCT灌流（CTP）は、通常、三次脳卒中中心におけるCTAと同時に行われる。 これが利用可能な場合、こんにちはとICH間の区別と助けることができます。 虚血性脳卒中とは対照的に、ICH周辺の大きな灌流欠損はまだ報告されていない。 このような不一致の存在は、こんにちはの可能性を指す可能性があります。
6. 結論
こんにちはICHと区別するのは難しいかもしれません。, 異なるセクションにおける初期ＣＴ上の脳卒中の地形を注意深く検査することは、二つの条件を区別することができる。 密集した動脈徴候および島状リボン徴候のような梗塞と互換性がある徴候は積極的に探されるべきである。 ＣＴＡ，ＣＴＰ，ＭＲイメージングなどの高度なイメージング技術は，出血部位から離れた灌流欠損，動脈閉塞および拡散制限を探す困難な症例に特に有用である。 こんにちは、ichと区別することは、急性および長期管理の違いを考えると重要です。