に対処する8つの要素医学的助言（AMA）に反する適切な方法：
ケース例：42y/o男性は右下腹部痛を呈し、試験のマクバーニーのポイントで有意な圧痛を有する。 Ctスキャンが虫垂炎の可能性を評価するのを待っている間、患者はIVを裂き、看護師に”私は去る、私は一晩中ここに座りたくない、あなたは私を滞在させることはできない”と伝えます。,”看護師は別の部屋からあなたを引き出し、あなたに医療アドバイス（AMA）の書類に対する標準を渡します。
AMAを離れる
1992年に、救急部門（ED）で見られる患者の約0.1％がAMAを離れた。 それ以来、この数は、ED患者の2％までがAMAを離れることを示す最近の研究で有意に増加している。 これらの患者は診断および危険管理の観点からのEDの提供者のための特定の挑戦を提起する。,
患者へのリスク
医学的観点から、AMAを離れる患者は、有害な転帰を有するリスクが増加する傾向がある。 Baptist et al. AMAを去った喘息患者は、再発およびその後のICU入院の両方のリスクが高いことがわかった。 同様に、AMAを去った胸痛の患者は、ワークアップを完了するためにEDにとどまった同様の特徴を有する他の患者よりも心筋梗塞のリスクが高かった。,
プロバイダーへのリスク
医師のアドバイスに反対する患者は、他のED患者と比較して、緊急医師を訴える可能性が最大10倍高くなります。 いくつかは、1で300AMAケースは、1で30,000標準的なEDの訪問と比較して訴訟をもたらすと推定しています。
プロバイダーに特定の課題を提起しながら、プロバイダーに重要なメディコリーガル保護を提供しながら、患者の転帰を改善するのに役立つAMAを離れる,
それを正しく行う方法
“患者は冷静に見えます。 彼らが去れば死ぬかもしれないと彼らに言った。”
全国のEDのチャートで見られますが、このようなドキュメントは本質的に法的保護を提供せず、使用すべきではありません。 患者がAMAを去ることを主張するときすべての患者と論議され、文書化されるべきである八つの一般に握られた標準がある。,
基本的に、提供者は、患者が合理的な決定を下すことができることを確立する必要があり、この特定の例では、情報に基づいた決定を下すため
AMAプロセスの八つの部分
1. 能力
この用語は、決定を下す患者の医学的能力を指す。 患者が”理解した”ことを文書化することはほとんど保護を提供しないが、会話を続け、理由を示す患者の能力を文書化することは決定をする能力のはるかに説得力のある例を提供する。, さらに患者は彼らの容量を支える方法として臨床的に冷静であるために注意されるべきです。 例：”患者は臨床的に冷静で、気を散らす傷害から解放され、そのままの洞察と判断と理由を持っているように見え、私の意見では決定を下す能力を持っ”
2. 徴候および症状
患者および提供者は、患者の症状および提供者の懸念の両方について同意する必要がある。 例：”患者は腹痛を呈する。 私はこれが虫垂炎を表すかもしれないことを心配していることを説明しました;彼らは私の心配の理解を言語化しました。,”
3. 試験の範囲と制限
何が行われたのか、まだ存在する制限を文書化してください。 例：”私は彼らの研究室が正常である間、彼らはまだ虫垂炎を持っている可能性があることを患者に伝えました。”
4. 現在の治療計画
例：”患者の痛みの潜在的な原因についてのより多くの情報を得るためにCTスキャンの必要性について議論しました。”
5. 上記の治療のリスク
単に”あなたが去れば死ぬ可能性があります”を文書化することは不十分です。, 患者は、障害および死亡を含む合理的に予見可能な合併症を知らされるべきである。 精巣/卵巣の病理学のための豊饒の損失または目の不平のための視野の損失のような特定の脅威は適切なとき含まれるべきです。 例：”私は彼らが去って虫垂炎を持っている場合、彼らははるかに悪化する可能性があり、批判的に病気になる可能性があり、おそらく無効になるか死ぬ”
6. 提案された治療に代わるもの
提供者は、患者がAMAを離れるのを防ぐために行った努力を明確に文書化する必要があります。, 代わりとなる診断および処置に加えて、家族および友人との議論は含まれることができる。 例：”私は患者により多くの鎮痛薬を与えることを申し出ました。 私はそれらに連続腹部検査のために病院にとどまるように頼んだ。 私はCTスキャンの代わりに超音波を行うことを申し出ました。 私はベッドサイドにいる患者の妻とこれらの懸念を議論しており、彼女はさらなる評価のために滞在するように説得することができません。”
7. AMAの明示的な声明と患者が拒否したことについて
例：”患者はCTスキャンを受けることを望んでいない。, 彼は監視のために一晩滞在することを望んでいません。 彼はそれ以上のケアを拒否しており、医師の助言に反して去っています。”
8. 質問、フォローアップ、薬、指示
患者がAMAを離れるとき、提供者は悪い医療転帰を制限することができるものは何でもするべきです。 一般的に開催された誤解は、処方箋や書類を患者に提供することは、何らかの形で彼らのAMAステータスを否定し、危険にプロバイダを配置することです。, 実際には、任意の排出薬や指示を提供することを拒否するだけで、患者が大幅にプロバイダのリスクを増加させる悪い結果を持っている可能性を高 例えば、肺炎の患者がAMAを去れば、適切な抗生物質を与えられるべきで提供者は外来患者のフォローアップをセットアップするために提供するべきで すべての質問に答えるべきです。 例：”私は患者に滞在するように説得することができません、私は彼らの評価を完了するためにできるだけ早く戻るように頼んでいます。, 私は彼らの腹痛に関して彼らのプライマリケア医師のための報道と話しました。 私は彼らのすべての質問に答えました。”
ボトムライン
患者はAMAを離れ続けるつもりです。 提供者は患者および提供者に危険度が高いとしてこれらの状態を確認するべきである。 高血圧症の患者さまを対象とした主張を出に患者の特定文書をきれば改善の成果を得た。Ｂａｐｔｉｓｔ ＡＰ，Ｗａｒｒｉｅｒ ｉ，Ａｒｏｒａ Ｒ，ｅｔ ａｌ． 医師のアドバイスに対して残す喘息入院患者：特性、理由、および結果。 J.アレルギー-クリン。, イムノール 2007;119 (4): 924-9. PMID17239431
この記事は、緊急医療における日常のリスクに関するマシュー-デラニー博士のシリーズ（EREM）に属しています。,iv>
Matthew DeLaney,MD
アシスタントメディカルディレクター
アラバマ大学バーミンガム校
@MDeLaneyMD
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