足首骨折後の三角筋靭帯修復の鍵

文献のレビューと独自の臨床経験を組み合わせることで、これらの著者は三角筋靭帯の適切な解剖学的構造を記述し、診断真珠を共有し、急性三角筋損傷の治療オプションを議論する。

急性三角突破は、孤立して比較的珍しい傷害である。1三角筋靭帯破裂は、関節鏡視検査で明らかに関連する三角筋靭帯損傷を有する足首の骨折の最大40パーセントと足首骨折に関連付けられています。,2

急性および慢性足首捻挫の治療の好ましい方法は、固有受容訓練および下肢筋肉の強化のための積極的な理学療法による保存的療法のまましかし1,3、頻繁に苦痛および不安定性はこれらの様相にもかかわらず持続し、外科介入は保証されます。

三角筋靭帯の損傷は、持続的な痛みの原因となるか、または長年の回内変形に発展する可能性がある。 完全な三角筋破裂は時々両側のmalleolarひびおよび側方のmalleolarひびと関連付けてあります。,2Hintermannと同僚は、彼らが観察された両顎骨骨折の26パーセントは、内側のmalleolar固定後の三角筋靭帯無能のx線写真の証拠を持っていたことを報告しました。2回外回転損傷パターンは、すべての傷害パターンの最大85パーセントを占めています。 Schuberthたちは、孤立した腓骨骨折の関節鏡視検査中に、足首の三分の一が深い三角筋涙の証拠を示したことを報告している。3

レトロスペクティブ研究では、表在および深部三角靭帯の最も一般的な破裂部位は、内側のmalleolarアタッチメントでした。,4つの中部断裂を除いて、三つの剥離骨折を含む、表在三角筋靭帯破裂のすべては、内側のmalleolarアタッチメントで発生しました。 遠位部位の破裂は10人の患者で発生し、すべてが距骨付着の二つの小さな剥離骨折を含む深い三角筋靭帯破裂であった。 深部三角膜靭帯の中間物質破裂はなかった。 表在三角靭帯の部分破裂が認められ，深部三角靭帯の完全破裂を伴った。,

以前の研究に基づいて、三角筋靭帯損傷を伴う足首骨折の治療は、間接的に三角筋靭帯に対処するsyndesmoticスクリューを加えた腓骨固定からなる。5,6しかし、急性三角膜靭帯損傷のための最適な治療または好ましい手術技術についてのコンセンサスはありません。虐待された涙の3,7-11の長期後遺症には、距骨の慢性亜脱臼、pes planovalgus、骨軟骨損傷および早期tib骨骨関節変形性関節症が含まれ得る。,

三角筋靭帯の解剖学的構造へのガイド

三角筋靭帯の最初の解剖学的分裂は、靭帯の表層層と深層層の間にある。12表在性繊維は扇形であり、前丘に由来し、脛骨関節および軟骨関節を横切る。13

Clantonと同僚による死体研究によると、三角筋靭帯には四つの表在帯があります：tibionavicular、tibiospring、tibiocalcanealおよび表在後tibiotalar靭帯。14tibionavicular靭帯は最も前方および付けられた7.6±1だった。,内側のmalleolusの下の先端への9つのmmの上そして前方。 Tibiospring靭帯は、内側のmalleolusの下の先端に12.1±2.2mmの上および前方を取り付け、その起源から12.3±1.6mmの前方および舟状結節への挿入にsustentaculum taliの後部ポイントよりわずかに劣っている春靭帯に取り付けられた。 けい骨頭靭帯および表在後けい骨頭靭帯は大部分の標本に後方に位置していた。,

深部三角筋靭帯は脛骨関節のみにまたがり、足首関節鏡で内側に見える。 研究者は二つの成分を有するものとして深い三角筋靭帯を記述します。14深部後tib骨靭帯はより大きく、脛骨からのコース、8.1±2.2mm後部および距骨上のその添付ファイルへの内側のmalleolusの下の先端より上、および15.5±2.4mm上および距骨の後の下のポイントより前方である。14深部前tib骨靭帯の存在は可変である。,14,15私たちはちょうど完全に私たちに傷害パターンと手術管理についての固有の知識を提供する三角筋靭帯の解剖学を把握し始めています。

三角筋靭帯の生体力学に関する重要な洞察

三角筋靭帯複合体は、足首関節の安定性において重要な役割を果たしている。 これは距骨の後方翻訳の主な拘束であり、特に足底屈折においてである。 三角筋靭帯複合体はまた、距骨の横方向シフトおよび前方変位を制限するために機能する。,16それは前方のtalofibular靭帯と共に距骨の外的な、内部回転を制御する。4

生理学的にロードされた足首モデルを含む生体力学的研究は、足首の無傷の内側の複合体は関係なく、変位した側方malleolar骨折の存在の、脛骨plafondの下に距内側の三角筋靭帯複合体の3,17,18破壊は、距骨が横方向に移動したり、ほぞ穴内に傾いたりすることを可能にする。 このような位置合わせの誤りは、関節力学の変化をもたらす。,

研究は、解剖学的アライメントからの小さな偏差でさえ、関節接触面積を大幅に減少させることを示している。19Earllたちは、表在三角靭帯複合体を切断した後、脛骨関節接触面積が43パーセント減少したことを報告した。20さらに、ピーク圧力は30パーセント増加しました。 負荷特性のこれらの変化は、個人が足首の変性過程を起こしやすくする可能性がある。 臨床研究者は変形性関節症のレントゲン写真の印が2つのmmより大きい側方ずれの足首で成長することを示しました。,17

急性三角筋損傷を診断する方法

急性単離三角筋靭帯損傷の主なメカニズムは、脛骨上の距骨の外転、外転または外転である。1Hintermannは、不均一な表面に着陸したり、階下を走ったりしたときに典型的な怪我がどのように起こるかを説明し、重要な歴史ポイントは外転傷害である。21患者は不均等な地面、下り坂または階下で”道を譲ること”の感じを中間に支持するかもしれません。1

身体検査では、罹患した足のアライメント不良、変形、非対称性、斑状出血および浮腫を評価する。, 患者は非対称的なpesのplanusおよび影響を受けた側面の回内の醜状があるかもしれません。 臨床ストレスの調査を行う。 患者は、足が縁からぶら下がって高いテーブルに座っている必要があります。 一方の手は脛骨を固定し、もう一方はかかとに外反ストレスを加えながらかかとを把握する必要があります。 これを対側と比較してください。1さらに、側方側副靭帯の弛緩のために査定するために前方の引出しテストを行って下さい。 X線パラメータおよびosseous傷害の存在を評価するためにweightbearing plain x線写真を取得します。,

徹底的な臨床検査にもかかわらず、研究者らは、内側の圧痛、腫脹および斑状出血が三角筋靭帯損傷の貧弱な指標であることを示している。22-25これらの身体所見は、三角筋靭帯の能力を評価するために受け入れられなくなったと考えられている。26

孤立した腓骨骨折では、深部三角靭帯の状態を確認することは、安定した足首骨折と不安定な足首骨折を区別するために重要である。,26圧力のレントゲン写真術は三角筋の靭帯の状態を定めて重要、足首のひびの安定性の客観的な測定です。26応力x線撮影は、重力応力ビューまたは手動外部回転応力ビューで構成されています。 重力の圧力の眺めは足首サポートなしで横の足および中間の側面と取られる前後のレントゲン写真から成っている。,26一つは、ほぞ穴ビュー、中立背屈およびプロバイダによって足首に配置された外部回転力を得るために、内部回転の10度で脚を有することにより、外部回転ストレステストを実行することができます。22,26

両方のストレスビューは、距骨ドームのレベルにおける距骨の内側境界と距骨の内側境界との間の距離である内側の明確な空間を測定する。27 5mm以上の内側の明確な空間は、深い三角筋靭帯損傷およびしたがって不安定な足首骨折の予測である。, クレメントと同僚は、重力レントゲン写真上のより高い内側の明確なスペース（5ミリメートル以上）は、孤立した側方malleolar骨折を有する患者における低いアメリカ整形外科足および足首社会（AOFAS）スコアと相関することがわかった。 したがって，大きな内側明確な空間値は手術治療に適しているようである。28複数の研究により、重力ストレスビューは、孤立した腓骨骨折における内側の明確な空間の広がりを検出する際に、手動外部回転ストレスビューと同じく,26,29

外科が激しい三角筋の傷害のために示されるとき

bimalleolar同等のひびの操作上管理は内部の明確なスペースが解剖限界に減らないとき必要これは多分機械的不安定性をもたらすであろうとして必要である。1さらに、同時三角筋靭帯破裂を伴う転置された外側円錐骨骨折は、両円錐骨骨折と同等である。 したがって，外科的固定が適応される。,26

ある研究では、腓骨骨折および三角筋靭帯破裂を有する患者の60％以上が保存的治療により三角筋靭帯に圧痛を有し、患者の38％が足首骨折固定後の三角筋靭帯損傷の保存的治療により内側不安定性を有していることが報告されている。30EarllとHintermannとその同僚によって報告された以前の研究を考えると、三角靭帯の外科的安定化は、変性過程および他の後遺症から関節軟骨を保護する。,15,20

手術技術へのステップバイステップガイド

様々な著者は、後脛骨腱、屈筋幻覚長筋、長腓骨、足底自己移植片またはアキレス同種移植片を用いた再建技術31-33これらの技術は段階IV後部の脛骨の腱の機能障害の処置のために開発されました。 三角筋の急性損傷の場合、修復技術には、アンカーまたは骨トンネルを使用した直接エンドツーエンド修復および靭帯から骨への修復が含まれる。,31-34足首の外傷後の骨軟骨病変の発生率が高いことを考えると、我々は定期的に修復する前に関節鏡検査を行います。

患者が全身麻酔を受けたら、患者を仰臥位に置く。 関節鏡検査または開いた縮小および内部固定を行っている場合は、三角筋靭帯に対処する前にこれを完了してください。 シンデスモーシスの固定後でも，術中ストレス検査を行うことを推奨した。, ほぞ穴の眺めまたは残りのtalar外転の証拠の中間の明確なスペースの大きいより5つのmmがあれば、私達は三角筋の靭帯の直接修理を推薦する。

後tib骨腱の過程にわたって遠位に向かう内側のmalleolusの上に曲線的な切開を中心にする。 伏在静脈の支流を電気焼灼しながら深い解剖を行うべきである。 その後、表面的で深い三角筋の枝を徹底的に検査します。, 典型的には、深部三角突起は距骨の内側側面から破裂し、表在三角突起は前遠位tib骨から破裂する。 一つは、必要に応じて近位に内側のmalleolus3-4ミリメートルオフ骨膜フラップを上げることができます。 選択された例では、三角筋靭帯が破裂することがある。

osseoligamentous統合を促進するためにrongeurが付いている遠位内側のmalleolusを準備するために進んで下さい。 前方内側malleolusに距骨の内側の側面を固定するために縫合糸アンカーを使用してください。 次に、縫合糸を中立的な位置に足首で靭帯に通します。, 靭帯複合体の繊維は、アンカーの引っ張りに平行に配向され、組織を容易に引き裂くことができる。 したがって、縫合糸の一方の四肢に近位係止ステッチを配置することができる。 ロックステッチの遠位の他の肢を渡すので、摺動肢の引っ張りが靭帯を前進させて骨に掲示します。 構造物を固定するために縫合糸を結ぶように進む。 その後、術中透視検査を使用して関節が縮小され、一致することを保証することができます。 ストレス検査では，対称で適切な内側明瞭空間，けい骨線維明瞭空間と重なりを確認した。,

文献が明らかにしていること

急性三角筋修復後の患者の転帰の改善の証拠は議論の余地がある。 今回、Stromsoeたちは、無作為化研究において、ウェーバー型BおよびC型骨折を伴う急性三角突破の即時修復を、三角筋修復群および無修復群と比較した。6著者らは、17ヶ月の平均フォローアップでの作業能力、スポーツ活動、痛みおよび腫脹に関して、保守的な三角筋管理群と比較して、治療群に有意差はなかった。,6しかし、一部の患者は最適ではない転帰を有し、一部の患者が直接解剖学的修復の恩恵を受けているかどうかについて疑問を残した。 二マルオーラ等価損傷後の持続的な内側足首痛は，非手術的な三角筋管理による微妙または動的な内側不安定性に関連している可能性がある。2,35

ジョンソンとヒルは、骨折固定のみで治療された29人の患者における三角筋靭帯破裂を伴う外側軟骨骨折について報告した。30人の患者は足首の内側に沿って残りの痛みを持っていたし、18人の患者は内側の靭帯の圧痛を持っていた。,三角筋靭帯は外転検査または外転検査により弛緩していた。より最近の証拠は、骨折固定後に不安定な内側足首を有する患者において三角筋靭帯破裂を修復すべきであり、これは後期足首不安定性を防ぐこと36側方malleolus固定の時に三角筋の複合体を修理することはbimalleolar同等の足首のひびのためのsyndesmotic固定を用いる側方malleolus固定に類似している主観的で、機能およびradiologic転,9

一つは、プライマリ三角筋靭帯修復が直接安定性を提供するのに対し、サロゲートsyndesmotic固定に続いて側方malleolus固定によって三角筋靭帯複合体に間接安定性を与え サロゲートsyndesmotic固定が三角筋靭帯に間接安定性を提供する間、三角筋靭帯は非解剖的位置で直ります。 様々な著者は、三角筋靭帯複合体の非解剖学的治癒が臨床的および機能的転帰に悪影響を及ぼすことを示している。,9,22,34,37さらに、術後コンピュータ断層撮影（CT）は、経シンデスモティック固定を行うときにsyndesmotic malreductionの有意な割合があることを示唆している。38,39したがって、側方のmalleolus固定の時に三角筋靭帯を修理することはsyndesmosisおよび準の複雑化を固定する必要性を防ぐかもしれません。

Wooと同僚は、関連する足首骨折と17ヶ月の平均フォローアップと破裂した三角筋靭帯の78の連続したケースについて報告しました。,4破裂した三角筋靭帯がsyndesmotic傷害を伴っていたとき、最終的なフォローアップ内側の明確なスペースと臨床転帰は三角筋修復群で優れていた。 シンデスモティック不安定性を伴う足首高悪性度不安定骨折の場合，三角靭帯の直接修復は内側安定性を回復するのに十分であった。 三角筋靭帯の直接修復は，足首骨折に伴う関節拡張性拡張および三角筋靭帯破裂のような高エネルギー傷害において足首の安定性を維持する上で重要な役割を果たすと結論した。,

結論として

三角筋靭帯複合体は、足首関節の重要な安定剤である。 最近の文献は三角筋靭帯の直接修復が優秀な臨床およびレントゲン写真の結果を促進するかもしれないことを提案します。 短期的にはあいまいな臨床転帰にもかかわらず、急性三角突起損傷の不適切な治療は、望ましくない後遺症につながる可能性があります。 臨床医は、孤立したひ骨骨折を伴う急性三角筋損傷の疑いの高い指標を有するべきである。, 足首骨折を伴う急性三角筋損傷の診断において，病歴および臨床検査，ｘ線写真パラメータ，およびストレス評価が最も重要である。

マカリスター博士はフェニックスのコア研究所に出席しています。 彼は板証明された、交わり訓練されたフィートおよび足首の外科医である。 McAlister先生はフィートおよび足首の外科医のアメリカの大学の仲間である。

So博士はコア研究所のフェローです。

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