いつ、誰にストレス心筋灌流イメージングを行うべきか

手順、機器、技術の一般的な説明

ストレス心筋灌流イメージングは、既知または疑われる冠動脈疾患を有する患者を評価するために広く使用されている核心臓学の手順である。 この技術は、心筋血流に比例して心筋細胞によって抽出される少量の放射性医薬品を注射した後、ストレス中およびしばしば安静時に心筋灌流を測定,

放射性医薬品の注入後、単一光子放出コンピュータ断層撮影（SPECT）または陽電子放出断層撮影（PET）と呼ばれる技術を用いて核カメラを用いて画像 次いで、取得された画像を評価して、ストレス中の心筋灌流が正常であるか異常であるか、および必要に応じて、ストレスから安静時への灌流に変化が

これらの画像の分析は、重要な予後情報および診断情報を提供し、心筋虚血および/または梗塞の程度および位置を正確に決定する。, この研究はまた、左心室駆出率を含む左心室の大きさおよび機能に関するデータも提供する。

使用されるストレスモダリティ

好ましいストレスモダリティは運動である。 患者は、心電図（ECG）、血行動態、および患者の症状の監視を含む標準的なトレッドミルプロトコル（例えば、Bruceプロトコル）を使用して運動ストレスを受ける。 目標は、症状限定テストを実行すること、つまり、テストの順序に関与していた症状を再現しようとすることです。,

CADの診断のためにCADが知られていない患者に対して試験が行われている場合、患者が年齢予測最大心拍数の少なくとも85％に達すると、最良の感度 放射性医薬品はピークストレスで注入され、患者はその後すぐに画像化される。

患者が筋骨格障害や非心臓疾患などの制限により運動できない場合、または患者がECG上に左束枝ブロックを有する場合、運動の代わりに薬理学的応力を使用することができる。, 心筋灌流イメージングのための好ましい薬理学的ストレス因子は、冠動脈血管拡張薬ジピリダモール、アデノシン、およびレガデノソンである。 これらの血管拡張剤の作用機序のために、場合によっては、特に活性気管支痙攣を有する患者において、血管拡張剤の代わりにドブタミンを使用する

適応症および患者選択

ストレス心筋灌流イメージングの主な適応症は、(1)CADが疑われる患者の診断目的のため、および(2)CADまたはCADを示唆する, この技術の主な強みは、CAD、心筋梗塞後、糖尿病、高齢、肥満、および女性のリスクが高い既知のCAD患者を含む幅広い患者集団において強力な予後情報を提,

この検査を考慮すべき最も適切な患者には、(1)CADを示唆する症状を有するCADの中間から高リスクの患者、(2)心筋虚血に起因する可能性のある新しいまたは繰り返しの症状を有する既知のCADを有する患者、(3)再発症状を有する以前の血管再建を有する患者、および(4)早期心臓カテーテル法および再灌流治療戦略を受けなかった最近の心筋梗塞を有する患者が含まれる。,

選択された低リスク患者は、特に運動ができない場合、またはECGが解釈できない場合（左束枝ブロック、心室ペーシング、重度のベースラインSTセグメント異常）、薬理学的ストレスが必要であり、必ず心臓イメージングと組み合わせて行わなければならないため、この研究の候補となる可能性がある。 この研究の結果が患者の周術期管理に影響を与える場合、この研究は高リスク非心臓手術前の術前リスク層別化に適応することができる。,

この手順の患者を選択するために利用可能な最も詳細な基準は、American College of Cardiologyおよびその他のcardiologyまたはimaging societyによって出版されている”心臓放射性核種イメージングのための適切な使用基準”である。,

禁忌

ストレス心筋灌流イメージングに対する主な禁忌には、医学的安定化前の急性冠動脈症候群、重大な大動脈狭窄、既知または疑われる高悪性度の左主冠動脈狭窄、制御されていない不整脈、代償不全うっ血性心不全、急性大動脈解離、急性心筋炎、またはストレスを排除する可能性のある重度の非心臓医学的疾患が含まれる。

手順がどのように実行されるかの詳細

心筋灌流イメージングは、ストレステストとイメージングコンポーネントの二つの部分で構成されています。, ストレステストは、運動または薬理学的ストレス（ジピリダモール、アデノシン、レガデノソン、またはドブタミン）を用いて、継続的な心電図モニタリング

患者が症状限定検査を行うことができない場合を除き、運動は選択のストレッサーである。 運動は、ストレスの完了後5-60分で行われます。

使用されるプロトコルに応じて、安静時心筋灌流画像もしばしば得られる；これらは、ストレス画像の前または後に、または別の日に得られ得る。, 放射線被ばくを減らすために、患者が正常なストレステストおよび正常な画像化を有する場合、解釈する医師は、安静画像が必要でないかもしれないと判断することができる。

患者の準備：

• テストの前に4時間NPO。

• 試験の前に、カフェイン製品は最低12時間、好ましくは24時間無しである。

• 快適な服。

• 検査の適応および患者の病歴に応じて、検査前に特定の投薬を中止することがあります。, 既知のCADの病歴のない患者に対しては、一般に、試験の24-48時間前にβ遮断薬を滴定することが推奨される。 薬理学的検査が必要な場合には、カフェイン、ホスホジエステラーゼ阻害剤、またはアデノシン受容体作動薬または拮抗薬を含む薬物が通常保持され、これらにはアミノフィリン、テオフィリン、カフェインを含む鎮痛薬、およびジピリダモールを含む薬物が含まれる。

• 妊娠可能な可能性のある女性は、通常、試験の前に妊娠検査が必要です。,

テストが完了すると、特定の後処理ケアは必要ありません。 患者は通常の投薬を再開するべきである。

結果の解釈

ストレステストが行われる設定に応じて、ストレステストと心筋perf流イメージングは別々に解釈されることがありますが、研究の両方の部分からの情報が患者の評価と管理に統合されることが不可欠です。, 診断および予後情報を提供するストレステストから得られたデータには、運動の持続時間、運動の最大レベル（通常METsで報告される）、心拍数および血圧応答、症状の発症、およびストレス、特にSTセグメントのうつ病および上昇に応答する心電図変化が含まれる。

追加の予後情報は、運動期間、最大STセグメントの変化、および狭心症の症状の存在に基づいてDuke treadmillスコアを計算することによって提供することが, 運動ストレステストの高リスク所見には、運動中のST上昇の発症、低レベルの運動時の虚血性ECG変化または狭心症の発症、運動中の血圧の低下>10mm Hg、運動後の回復期の持続性虚血性ECG変化または狭心症、肺水腫の発症、または-11以下のDukeトレッドミルスコアが含まれる。

灌流画像の解釈は、心筋における放射線トレーサ取り込みの減少した領域の同定に基づいている。, これらの欠陥は、応力画像上に存在するが、残りの画像ではない場合は”可逆的”、応力画像上および残りの画像上に存在する場合は”固定”と分類される。

可逆欠損は虚血の存在と一致し、固定欠損は瘢痕組織の存在と一致する。 “部分的に可逆的な”欠陥は、心臓の領域における瘢痕組織および生存可能な虚血性組織の両方の存在を表す。,心筋灌流画像の解釈は、灌流欠損の重篤度および程度を定量化する種々の市販のソフトウェアプログラムの使用によって支援される。

心筋灌流 灌流欠損の大きさおよび重症度の定量化は、以下に記載されるような重要な予後情報を提供する。

灌流試験のECGゲーティングを行うと、駆出率および分節壁運動に関する情報を得ることができる。, 心筋灌流イメージングからのハイリスク所見には，複数の血管領域を含む大きな灌流欠損および／または灌流欠損の存在，心臓に比べて肺における放射線トレーサーの取り込みの増加（肺／心臓比），左心室の一過性虚血拡張（ＴＩＤ），右心室のストレスのみの可視化，およびストレス誘発性左心室機能不全が含まれる。 これらの高リスク所見は、一般に、重度、多血管性、または左主疾患の存在と関連している。,

プロシージャのパフォーマンス特性（診断手順にのみ適用されます）

114SPECT研究と14PET研究の最近のメタ分析では、冠動脈疾患を検出するための感度は、SPECT 特異性は、それぞれSPECTおよびPETの61％および81％であった。

PETのより大きな特異性は、PETカメラによって撮像されたガンマ光子のより高いエネルギー、一致検出の使用、および減衰補正のためにアーチファクトを避けるためのより大きな能力から来ている。, 心筋灌流イメージングの陰性予測値は99％に近づく。 心筋の潅流イメージ投射の感受性そして特定性はさまざまな圧力の議定書（すなわち、練習、アデノシン、ジピリダモール、regadenoson、dobutamine）のために類似しています。

上記のように、心筋灌流イメージングは、診断情報（患者が冠動脈疾患を有していない/有していない）だけでなく、灌流欠損の重症度および程度およびハイリスク所見の存在に基づいて重要な予後情報を提供する。, 正常な研究を有する患者では、心筋梗塞または心臓死の全体的な年間率は<1％である。

小さな灌流欠損を有する患者でさえ、心臓事象のリスクは約1％である。 しかし、冠動脈疾患または糖尿病の病歴を有する患者は、通常のストレステストを受けていても、依然としてリスクが高いことを認識することが重

灌流欠損のサイズおよび重症度が増加すると、心筋梗塞または心臓死のリスクが増加する。, 適度に異常な心筋の散水の調査の患者に2%から4%の年間心臓事象率があることができひどく異常なスキャンとのそれらに5%上の年間心臓事象率 その結果、心筋灌流イメージングは、個人を層別化し、医療管理対血管再建の戦略が患者にとって優れているかどうかを判断するのに非常に役立ちます。,

考慮すべき代替および/または追加の手順

心筋灌流イメージングによるストレステストに加えて、冠動脈疾患を検出するために他のいくつかの非 最も一般的な他の技術は、ストレッサーとして使用される運動またはドブタミンのいずれかで、ストレス心エコー検査です。,

心筋灌流イメージングに対するストレス心エコー図の利点は、電離放射線の使用が避けられ、心エコー図装置が広く利用可能であることである;しかし、それはベースライン壁運動の異常を有する患者における感度の低下によって制限され、不十分なイメージング窓を有する患者におけるストレス心エコー図を得ることは困難である可能性がある。

CT血管造影は、冠動脈狭窄のnon襲的評価にも使用されているが、電離放射線にも依存している。, さらに、それはiodinated対照の使用を要求し、従って腎臓病または対照のアレルギーの患者で使用することができません。 これらの非侵襲的なイメージ投射モダリティのそれぞれの診断特徴は類似しています。 最後に、侵襲的冠動脈造影は冠動脈疾患を評価するために使用することができるが、その使用は一般に非侵襲的な画像検査の結果によって導かれる。

合併症とその管理

ストレス心筋灌流イメージングのリスクは、ストレステストのリスクと核イメージングのリスクの二つの部分で考慮すること,

運動および薬理学的ストレスの両方が安全な処置であり、重篤な合併症の発生率は非常に低い。 練習の圧力のために、死亡率の全面的な危険は0.01%よりより少しです;そして深刻な複雑化の、0.05%よりより少し。

主な合併症には、心筋梗塞および持続性不整脈が含まれる。 死亡率および罹患率の絶対リスクは、最近の急性冠症候群、心筋症および症候性弁膜症を有する患者において、より高いが、必ずしも法外ではない。, 薬理学的ストレスについては、死亡率または重篤な罹患率の全体的なリスクも同様に非常に低い（0.05％未満）。可逆的な薬理学的ストレスによる追加の副作用には、低血圧、頻脈、頭痛、吐き気または嘔吐、呼吸困難（および特定の薬剤では気管支痙攣）、房室ブロック、 血管拡張剤の圧力の代理店と見られる延長された副作用か複雑化は通常容易にアミノフィリンの静脈内注入と逆転します。,

このテストの核イメージングコンポーネントに関連する主なリスクは、低レベルの放射線被ばく（使用される放射線トレーサーのタイプ、ストレスと安静時のイメージングの両方が必要かどうか、および患者依存的要因に応じて3-25mSv）のことである。 医療処置による低レベルの放射線への曝露のリスクは不明であり、適切な患者において研究を行うことの利点は、放射線被ばくによる非常に小さ

証拠は何ですか？,

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ヘンデル、RC、バーマン、DS、ディカルリ、MF。, “ACCF/ASNC/ACR/AHA/ASE/SCCT/SCMR/SNM2009心臓放射性核種イメージングのための適切な使用基準：アメリカ心臓学財団適切な使用基準タスクフォース、アメリカ核心臓病学会、アメリカ放射線大学、アメリカ心臓協会、アメリカ心エコー学会、心血管コンピュータ断層撮影の学会、心臓血管磁気共鳴学会、および核医学学会の報告”。 ジェイ-アム-コルディオール vol. 53. 2009. 2201-29, （本稿では、このような研究が特定の臨床シナリオに適しているかどうかを評価する際に臨床医を導くために使用することができるストレス心筋灌流イメージングのための適切な使用基準についＨｅｎｚｌｏｖａ，ＭＪ，Ｃｅｒｑｕｅｉｒａ，ＭＤ，Ｍａｈｍａｒｉａｎ，ＪＪ，Ｙａｏ，ＳＳ． アメリカ原子力委員会（American Society of Nuclear C.Stress protocols and tracers）は、アメリカ合衆国の原子力委員会。 Jヌクレオール vol. 13. 2006. ペットショップ e80-90 （本稿では、核心臓病に関連するストレステストと核イメージングプロトコルの特定の側面と方法について説明し）

Jaarsma、C、Leiner、T、Bekkers、SC。, “閉塞性冠動脈疾患の検出のための単一光子放出コンピュータ断層撮影、心臓磁気共鳴、および陽電子放出断層撮影イメージングを用いた非侵襲的な心筋灌流イメージングの診断性能：メタアナリシス”。 ジェイ-アム-コルディオール vol. 59. 2012. 1719-28 （冠動脈疾患の検出のための主要な高度な心臓イメージングモダリティを使用するためのデータをまとめた。マーク、DB、ショー、L、ハレル、FE。 “冠動脈疾患が疑われる外来患者におけるトレッドミル運動スコアの予後値”。, N Engl J Med. vol. 325. 1991. 849-53 冠動脈疾患が疑われる患者の予後を評価するためにストレスECG検査を用いる方法について述べた。）

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