精巣自己検査と精巣癌:コストユーティリティ分析
ディスカッション
精巣癌は、若い男性 診断の遅れは、精巣に限局したがんの5年間の相対生存率中央値が99％から転移性疾患の74％に低下し、生存率に劇的な影響を与える可能性があります1。 Moul et al. 診断の遅れの16週より大きいの生殖細胞の腫瘍のための存続の減少を示しました15。, 診断遅延は、より重い治療負担および後の心血管疾患、肺毒性および不妊症のリスク増加を伴う罹患率の十分に認識された原因である。
精巣癌のスクリーニングの問題を調べる証拠がないため、我々の研究の目的は、TSEが正しく、間違って、またはまったく実行され、限局性および進行性精巣癌を呈することの潜在的な財政的影響を決定することであった。 作成した実践的な臨床シナリオ共通のためのプロバイダのいずれかを行scrotal試験を受けました。, ほとんどの男性は一生に一度しか精巣がんを患っていないので、異常なTSEの臨床的評価のための財政的有効性を、1人の男性260人である生涯リスクと比較することが適切であると思われる。 一つの高度なセミノーマとNSGCTのための313‐330偽陽性または陰性臨床評価訪問に基づいて、それはスクリーニングは、進行性疾患としての癌の提示に対して費用対効果が高いかもしれないことを示唆している。, これは、早期/限局性および潜在的に早期に検出された癌の治療費用に対する125および168の負のオフィス訪問の比率では見られなかった。
この研究は、シナリオB.Bosl et al.に示されているように、臨床医が精巣身体検査所見で防御的または不明/経験の浅い可能性を説明した。 診断遅延の最も長い期間が実際に症例5の三分の二の医師によるものであることを示した。, 陰嚢超音波は、TSEまたは臨床検査のみと比較して、それぞれ98％および66.7％の感度および特異性を有する癌の検出の誤り率を改善する16。 我々は、陰嚢超音波による180‐190の訪問は、進行した精巣癌の検出、治療、およびフォローアップと同じ費用がかかることを示した。 超音波による特異性の欠如は、シナリオCおよびDで考慮された。, 我々は、シリアル超音波および/または良性であった結果のためのその後の探索手術に不確定な所見の可能性を含め、したがって、精巣癌の偽陽性所見。 シナリオCとDの偽陽性と侵襲性にもかかわらず、79-83の評価と精巣癌の一つの遅いプレゼンテーションのコストのための6-7手術がありました。 これら二つのシナリオは、関連する時間と心理的影響を伴う過剰評価と治療の例です。, 不定のまま触知可能な精巣および胸腔内腫瘤は、常に監視および時には外科的探査を必要とし続ける。 術中超音波による鼠径探査は，特に二つの睾丸を有する男性において，存在する最も一般的なシナリオを考慮したかったので，その後の凍結切片は良性および精巣スペアリングであった。 孤立性精巣および精巣温存を有する男性の管理は、我々のモデリングの範囲を超えていた。, また、現在、全国レベルでこれらのグループに分類される男性の数を決定することを可能にするデータベースはありません。 私たちができる最善のことは、限られた研究から外挿することです。 カルミニャーニ他 組織内病変に対する超音波の98％が良性/偽陽性であることを示した10。 TSEは無料であり、いくつかの偽陽性所見は、精巣萎縮、不妊症、および/または痛みを伴う精索静脈瘤などの可能性のある意義を有することを覚えておく
我々は、早期または局所精巣癌の治療が進行症例の半分のコストであることを示した。, 我々はまた、2013年の精巣癌治療の総コストは$201百万だったと推定しました。 このうち、約$48百万進行した転移性疾患の治療のためのものであり、ローカライズおよび/または地域の治療のための$153百万であろう。 これは、2000年に発表された推定値から有意な差または増加である13、14。 進行癌の12％の発生率は、2013年にすべての精巣がんケアの全体的なコストの24％を占めていました。
私たちの研究には限界がありました。 私達はそれが米国の唯一の国民の費用の標準であるのでMedicareを使用することを選びました。, 私たちは、最も発生率の高い年齢層のほとんどの男性がメディケアの対象とならないことを認識していましたが、これは払い戻しを標準化する最 払い戻しは真のコストを正しく表すものではありませんが、ベンダーや保険会社との契約に基づいて地域によって異なる機関からのこの機密データにアクセスできませんでした。 病院のマスター料金リストと実際のコストの不一致のために、メディケアによる払い戻しが最良の基準と考えられていました。, 医療コストと活用プロジェクト（HCUP）は、提示されたシナリオをカバーしていません。 私たちは、地域のメディケア支払いスキームで働いていましたが、地域の変動と地理的実Practiceコスト指数（GPCI）に従って可能な高い償還を認識しています。 違いは、この余分な分析を保証するのに十分な有意であると感じられなかったので、私たちは、米国全体のコストを平均しませんでした。 メディケアの償還は、多くの場合、民間保険の下に20-40％であり、そのように我々は私たちのコスト分析を過小評価している可能性があります。 また、コストの将来のインフレを考慮していませんでした。, メディケアの払い戻しは、変動残業の少なくとも程度になりやすいです。 しみを織り込んだ一つの新たな患者の訪問プレゼンテーションを一つのプロバイダか腫瘍科,泌尿器科を受診、またはプライマリケアのプロバイダです。 一つまたは二つの相談を追加すると、全体的なコストや比率が大幅に変更されていないだろう。 我々はまた、コストの関連する機微を持つすべての可能なシナリオのコストを計算しませんでした。 私達は共通の提示だけ考慮した。, サルベージＲＰＬＮＤ後の広範な化学療法および入院術後ケアにより，特に進行性疾患に対する治療に起因する失われた仕事および失われたまたは減少した不妊治療に関連する費用を分析に考慮することができなかった。 さらに、人口の若い年齢を考えると、品質調整された生活年数の失われた分析は、より大きなコストを示すであろう。 スクリーニングツールとしての東証に対するＵＳＰＳＴＦの懸念の一つとして，過剰調査による不安が挙げられる。, 我々は、偽陽性TSEの管理または限局性/転移性癌の診断のいずれかから誘発される不安のコストを考慮しなかった。 これは、仕事やメンタルヘルスの訪問を休む時間に関連しない限り、比較的無形のコストです。
モデルのもう一つの制限は、我々はいくつかの仮定をしなければならなかったということでした：男性は実際にTSEを行い、彼らは早期または後期症状, 私たちは、男性が転移性疾患から異常TSEまたは全身症状を提示し、早期または後期に癌のために検出されると仮定しなければなりませんでした。 これらは仮定ですが、実際には患者がとにかくどのように存在するかが正確です。 転移性疾患を呈する胃内腫瘤を直接説明することはできませんでしたが、地域的または高度な疾患のシナリオは、最終的に提示する方法であるため、この可能性をピックアップします。
コストだけではスクリーニングと同等ではありませんが、何人の男性を見ることができるかを判断する手段として役立ちます。, 精巣癌は予防可能ではなく、USPSTFによって示されるように非常に治療可能かもしれませんが、遅く検出された場合、これにもかかわらず有意な罹患率および死亡率を有する。 進行性疾患のケアは、常に局所的な疾患よりも医学的、心理的、財政的にコストがかかり、早期発見と治療を通じてこのコスト、罹患率、および死亡率を減らすことが重要である。 スクリーニングがまだ証明されていなくても、患者の意識と早期評価と検出を検証するための継続的なエビデンスベースの研究がなければ、それがどの