통증 평가에서의 강도 테스트

사례 연구#2

42 세 남성 인 Y 씨는 부분 좌측 내측 반월판 절제술을 받았다. 수술 후 1 년 동안 그는 왼쪽 다리의 약점에 대해 불평했다. 그는 그를 위해 보내는 IME 사는 의견을 하는 그는”멀리의 약점”의 왼쪽 다리가 할당 1%장애를 하체에 기반한 테이블 64 의 AMA 가이드,네 번째 버전입니다.2 그는 다른 IME 를 위해 보내졌다. 를 사용하여 스트레인 게이지를 동시에 평가하는 씨의 다리에 힘,그 발견되었다는 힘을 생성하여 그의 왼쪽 허벅지 근육 30lbs., 이러한 측정은 재현성이 있었고 변동 계수는 10%미만이었다. 오른쪽 대퇴사 두근은 50 파운드였습니다. 그는 제 4 판의 표 39(77 페이지)에 근거하여 5%의 전체 사람 장애를 배정 받았다.

문헌 검토

수동 근육 검사 방법은 1912 년 lovett3 에 의해 처음 고안되었습니다. MMT 는 서수 척도에 숫자를 할당하고 해당 구두 설명자를 강도의 척도로 지정합니다. MMT 등급은 다음과 같습니다:5(5)는 관심있는 근육이 완전한 저항으로 작용하는 관절의”정상”또는 전체 운동입니다., 4(4)는 부분 저항을 가진 중력에 대하여”좋은,”또는 가득 차있는 합동 운동입니다. 3(3)은”공정”또는 중력에 대한 전체 동작입니다. (2)이다”가난한,”또는 풀 모션만 가능한 경우에만 중력에 의해 삭제됩 테스트에서 완전한 수평한다. 하나(1)는”추적 또는 근육 수축의 증거이지만 감지 할 수있는 움직임이 없습니다. 제로(0)는 감지 할 수있는 근육 수축이 없습니다. 0~3 학년은 점수가 능동적 인 참여없이 심사관의 관찰 만 필요로하므로 완전히 객관적입니다., 그러나 4 학년과 5 학년의 구분을 만드는 것은 완전히 주관적입니다. 일상에서 장애를 결정을 우리는 주로 다루고 성적을 네 가지고 다섯이며,따라서 도시의 주체성은 매우 영향력이 있습니다.

In1939,켄달과 Kendall4 제안 더 많은 정확한 수치에 해당하는 다섯 개의 강도 등급의 값으로 0,25,50,75,100%의 정상적인 힘을 위한 성적 영를 통해 다섯,각각합니다. 이 백분율 시스템은 여전히 AMA Guides1 에 약간의 수정이 사용됩니다., 가 말하는 용어의”퍼센트 모터 적자”어디에 강도 범위에서 1 등급(정상),또는 0%터 적자 클래스 6(해당하는 켄달급 zero),또는 100%모니다. 또한 가이드는 각 클래스 내에서 백분율 범위를 허용하므로 클래스 5(4 등급에 해당)가 1%에서 25%범위의 어느 곳에서나 채점 될 수 있습니다. 가이드를 참고는 4 학년의 넓은 범위를 커버는 최소한의 약점은 무엇입 일반적으로 간주 심각한 약점,할 때 최소한의 저항을 극복할 수 있습니다., 유일한 지침에 대한 방법의 채점 이내에 각 등급은”심사관이 사용해야 합 임상적 판단을 예측하는 적절한 비율…”1

수동 근육 테스트가 같은 신뢰할 수 없는 방법을 평가하기 위한 강도에 몇몇 임상 연구이다. Beasley5 는 숙련된 검사관이 수행 MMT 격 강도 정상적으로 환자에서 많게는 50%강도 손실로 측정하여 정량적 테스트합니다., Krebs6 발견되는 수동 근육 테스트를 감지하지 못했와 관련된 약점에 대퇴 신경 경우 강도 적자었 50%미만에서 양적 테스트합니다. 프레제 외.7 부 interrater 일관성(어느 정도 두 개 이상의 시험관에 동의)에 MMT 에서 수행 110 환자는 각각의 조사에 의해 두 개의 열한 참여 물리치료를 받게 됩니다. 그들은 테스트 한 4 개의 근육에서 두 명의 시험관이 시간의 28%에서 47%만 할당 된 등급에 동의한다는 것을 발견했습니다.

심사관 의존 주관적 평가로서,MMT 는 문제를 내포한다., MMT 를 수행하는 방법이 하나 이상 있습니다. 치료사는 Daniels 와 Worthingham8 의 표준 기술 또는 Kendall 과 McCreary 의 표준 기술을 사용할 수 있습니다.9″만들기”테스트와”나누기”테스트가 있습니다. 에서”확인”테스트,심사관은 적용성을 테스트하는 근육은 동일하거나 거의 같은 발생되는 힘을 주제에 의해 일찍 시작하거나 중동에서의 동의의 범위는 공동의 행동에 의 해당 근육이다. 심사관은 피험자에게”당신이 할 수있는 한 열심히 나를 밀어 붙이도록 지시합니다.,”심사관은 다음의 주관적인 판단의 양성이 필요한 상대”전체 저항,”를 중지하거나 느린의 공동 움직임에 따라 그/그녀의 임상 경험이다. 검사관은 검사 결과를 비교하고 연령,성별 및 검사중인 특정 근육을 조정하기위한 내부 기반을 사용합니다. 이 판단은 매우 가변적 일 수 있습니다. 에””중단 테스트 시험관 장소에서 공동 출발 위치,다음 지시하는 대상을”보류,보류시키지 않는 내게로 이동할”을 적용하는 동안은 힘을 극복하는(“나누기”)의 힘에 의해 생성됩니다., 그런 다음 휴식에 필요한 힘의 양이 정상인지 정상보다 적은지에 대한 주관적인 판단이 이루어집니다. 이 테스트는 일반적으로 중립 또는 운동 범위의 끝에서 조인트 위치로 수행됩니다. 주제에 의한이 반응은”포기하라.”10 이 같은 용어가 상당히 다른 의미로 더 일반적으로 사용된다는 것은 아이러니합니다. 때마다 시험관에 직면 환자는 어떤 수상한도의 약점,하는 경향이 있는 상태가 소위”멀리의 약점,”의미하는 원고가 든 가짜., 그러나,모든 약점—는지 여부를 거는지 정의될 수 있”멀리의 약점을 때”하는 약점으로 평가되는 브레이크 테스트.

니콜라스 외.11 는 심사관 무의식적으로 해석하는 근육의 힘에 대한 추가 정보를 기반으로 총 금액의 노력들을 발휘(에 의해 영향을 받는 시간의 길이는 힘이 발휘되는)보다 실제 피크 힘입니다. 오류의 또 다른 원인은 다른 심사관 간의 강도 변동성입니다., 검사관은 상대적으로 약한 상지는 종종할 수 없습니다를 극복의 수축 근육 그룹에서 주제의 낮은 말단하는 동안,다른 검사관은 이것을 끊을 수 있는 힘입니다. 이 상황에서 피험자는 실제로 진정한 약점이있을 수있을 때 0%의 모터 적자를 갖는 것으로 간주 될 것입니다. 심사관이 너무 빨리 힘을 가하면 또 다른 오류가 발생할 수 있습니다. 이 상황에서 피험자는”깨질”수 있지만 더 천천히 적용된 동일한 힘은 피험자를 극복하지 못할 것입니다. 이것은 힘의 과소 평가를 초래할 것입니다. 와킴 외,12 는 환자의 안정화 정도가 중요한 요소임을 관찰했다. 근육이 적절하게 안정화되지 않으면 수축의 최대 힘을 생성 할 수 없게됩니다. 따라서 부적절하게 안정화 된 근육의 힘은이 상황에서 과소 평가 될 것입니다. 안정화에 의해 영향을 받을 수 있습의 위치,피사체의 능력이 주제에 기여하는 안정성을 사용하여 안정시키는 근육,탄력의 표면에 있는 환자에 앉거나 누워,고의 노력이 입니다., 예를 들어,무릎 신근은 피사체가 부드러운 쿠션에 앉을 때 많은 힘을 생성 할 수 없습니다. 또한,부적절한 고정 트렁크의 수도가 과대의 힘으로,강한 근육을 대신할 수 있습에 대한 약한 원심 근육을 테스트하는 동안. 공동의 시작 부분에서 위치를 테스트할 수 있도에 상당한 영향을 추정하는 강도,이후 근력 변화가 크게 공동으로 위치 변경합니다., 다양한 공동 위치에서 결과 변화에서의 기계용의 골격 레버 시스템,또한 변의 길이는 근육,그로 인하여 변경 하에서의 위치 길이 긴장의 관계이다. 의 문제를 사용하여 MMT led Sapega 상태:”그것은 아마도 과언이 아닌 비교할 수동 근육의 테스트는 근육의 힘을 청진의 중심지 않고 청진합니다.,”13

에서 소형 dynamometry,최대 isometric 힘에 의해 생성되는 주제를 통해 전달되는 전자적 또는 기계적 트랜스듀서를 정량화한 다음에는 디지털 아날로그 표시됩니다. 예를 들어 전자 트랜스 듀서를 사용하는 Nicholas 수동 근육 테스터와 기계식 유압 트랜스 듀서를 사용하는 Jamar 동력계가 있습니다. 전산화 된 등각 동력계에서 피험자에 의해 생성 된 최대 등각 회전력은 표준 각도가 아닌 관절 운동 범위 전체에서 측정됩니다. 조인트 각도는 고정 된 속도로 다릅니다., 전산화 된 등 동역학 동역학 결과는 단일 숫자가 아닌 그래픽입니다.

변동 계수(CV)의 반복되는 테스트에서 하나의 주제를 평가하는 데 사용되었습니다 신뢰성이 피사체의 노력,즉 여부는 노력이 성실 또는 거짓. 일반적으로 진정한 최대한의 노력을위한 CVs 는 약점이 위축되면 CVs 보다 낮은 경향이 있습니다. 그러나 Dvir14 고 있음을 보여 CVs 수 없을 감지하는 데 사용될 부리기 없기 때문에 차단점 이력서 식별할 수 있는 분리하는 진정한 최대한의 노력을에서 거짓 노력입니다., Feigned 및 최대 노력을위한 CV 값의 두 분포는 너무 큰 겹침 정도를 가지고 있습니다. 또한 Simonsen15 는 진지한 노력의 평균 CVs 가 진단 전반에 걸쳐 다양하다는 것을 발견했습니다. 그럼에도 불구하고 CV 의 값이 매우 낮 으면 malingering 을 배제 할 수 있습니다.

Dynamometry 설명되었습니다 믿을 수 있고,모두 비교할 때 여러 측정을 만들에 의해 하나의 심사관이며,또한 비교할 때 여러 개의 측정 사이에 다른 심사관이다. 건강한 피험자와 장애가있는 피험자 모두에서 신뢰할 수 있음이 입증되었습니다., 또한 make 테스트 또는 break 테스트를 사용할 때 신뢰할 수있는 것으로 입증되었습니다. 스콧 외.16 은 휴식 테스트를 사용할 때 엉덩이 강도를 평가할 때 동력계의 신뢰성을 연구했습니다. 그들은 굴곡,납치 및 확장에 대한 신뢰성을 발견했습니다. 그들은 더욱 발견되는 동력계 고정 안정성을 위해 더 신뢰할 수 있는 보다 소형 동력계(HHD)에서 평가 엉덩이의 확장입니다. 아그레,외.17 은 make 테스트를 사용하여 팔꿈치 굴곡 및 연장 및 어깨 굴곡을 포함한 상지의 평가에서 HHD 의 신뢰성을 입증했습니다., Hsieh 와 Phillips18 은 어깨 내부 회전,엉덩이 굴곡 및 엉덩이 외부 회전에 대한 HHD 신뢰성을 입증했습니다. 반면 위의 세 가지 연구에서 수행되었는 건강한 과목,Bohannon 및 Andrews19 연구 환자와 함께 의료 장애에 영향을 미치는 힘을 주로 뇌혈관고 있습니다. 그들은 상지와하지의 세 근육 그룹의 HHD 테스트가 신뢰할 만하다는 것을 발견했습니다. 왕 등20 은 HHD 가 다양한 진단을 가진 노인 팔러에서 더 낮은 사지 테스트에 대해 신뢰할 수 있음을 발견했습니다. Ottenbacher 등.,21 은 훈련 된 비 치료사 평신도 시험관에 의해 수행 될 때 hhd 가 상지 및 하체 강도 시험에 대해 신뢰할 수 있음을 보여 주었다. 전산화 된 등 동역학 동역학 또한 뇌졸중 환자에서 신뢰할 수있는 것으로 나타났습니다.22

토론

의 경우 부 X,다섯 가지 의사—의 과정을 통해 수 년—결심했었다는 유효한 강도 적자에 존재하는 왼쪽 팔입니다. 또한 기능적 능력 평가를 통해 그녀는 앉아서 가벼운 작업 만 할 수 있다고 판단했습니다., 그렇다면 왜 IME 신경과 전문의는 왼쪽 팔에 강도 적자가 없다는 것을 발견 했습니까? 는 동안 그것은 분명히 금융의 관심사를 찾을 수 없는 장애—따라서,필요한 금전적 보상이—그것은 기대하는 매우 몇 가지 부정한 의사는 의견을 줄 바스의 이익을 추천 소스입니다. 더 발생할 가능성이 높 보고 부 X 의 힘으로 정상적인 욕망에 의해 검토 의사,이와 같은 신경과,정밀하고 보고하지 않는 이상이 없는 결정적인 증거입니다., 우리는 일반적으로 관찰하는 의료 행위에는 심사관,의식적으로나 무의식적으로,사용 약 95%의 확률을 임계값을 보고 이상이 있습니다. 즉,그/그녀가 진정으로 존재한다는 것을 적어도 95%확신하지 않는 한 이상을보고하지 않습니다. 반면에 민사소송 하에서는 명제가 사실이라고 간주되기 위해서는 최소한 51%의 확률만 있을 필요가 있다.,

일부 의사를 믿는 경우가 있지 않는 모두 긍정적인 EMG 연구 결과와 비정상 결과에 MRI 검사는 일관성과 이러한 EMG 연구 결과,다음 radiculopathy 하지 않아야 진단을 받았습니다. 이것은 착오입니다. 사실,radiculopathy 은 종종 존재하는 부재에서의 비정상적인 EMG 습니다. Radiculopathy 진단될 수 있습 임상의 존재에 의해 특징적인 결과에 주의 역사와 신체 검사를 혼자입니다. 잠 벨리스 등.23 은 알려진 만성 lumbosacral radiculopathy 환자의 21.2%에서만 긍정적 인 날카로운 파동 및/또는 세동이 발견되었음을 발견했습니다., Mrs.X 의 가능한 강도 적자에 대한 생리 학적 기초는 가능한 자궁 경부 radiculopathy 라고 가정합니다. 신경과 전문의가 부정적인 EMG 연구로 인해 radiculopathy 를 진단 할 수 없다고 느끼면 강도 적자에 대한 근거가 없다는 결론에 이르게됩니다. 강도 적자에 대한 의학적 설명이없는 것으로 보이는 경우,심사관은 하나를 찾는 것에 편향 될 수 있습니다. 그러나 약점의 원인이 운동 장애의 결정 요인이되어서는 안됩니다. 약점은 약점입니다., 만 확실한 방법을 확실히 하는 바이어스의 부재를 사용하는 것을 완전히 객관적인 수단의 측정 강도와 같은 동력계. 독립적 인 건강 검진에서 강도 적자의 과소보고의 또 다른 원인은 장애 신청자에 관한 의료계의 일반적인 편견입니다. 지 않고 결정적인 테스트 결과하는 경향이 있다고 믿는 불만의 약점은”기능”그리고 라벨은 원고는 malingerer., 는 경우 목표 측의 강도와 같은 동력계 또는 기타 이와 유사한 악기 사용되었다,그것은 가능성이 있는 신경과 전문의 결론에 대한 부 X 달라졌을 것입니다.

실용적인 측면

어떻게 말단의 힘을 더 정확하게 측정 할 수 있습니까? 그림 1 은 일반적으로 신경학 교과서에 설명 된 이두근 brachii 근육의 강도 측정 다이어그램을 제시합니다. 이두근 brachii(C5,C6),삼두근(C7,C8),대퇴사 두근(L2,3,4)및 gastrocnemius(L5,S1)를 테스트하여 근육 약화 문제에 대한 좋은 아이디어를 얻을 수 있습니다., 일반적으로 말하자면,이 근육의 강점은 동일해야합니다.

그림 1 에서 언급했듯이 팔뚝에 손을 대는 것은 대부분의 임상의가 운동 강도를 평가하는 방법입니다. 이 위치에 동력계를 대신 배치하면 최대 힘의 수치 판독 값을 얻을 수 있습니다. 이렇게하면 측정의 정확도가 크게 향상됩니다. 근육의 부착 지점과 팔뚝의 트랜스 듀서 사이의 레버 암 길이는 반복 사이에 동일해야합니다., 브레이킹 액션의 시작점은 각 테스트 및 반복에 대해 동일한 범위의 모션 위치에 있다는 것이 중요합니다. 이것은 근육이 발휘할 수있는 힘의 넓은 변화가 파괴 행동의 시작점에 달려 있기 때문에 필요합니다. 저항은 브레이크 포인트(2~3 초 이상)에 도달 할 때까지 부드럽게 구축되어야합니다.24

더 나은 방법을 사용하는 것이 전산화하는 장치로 제공 할 것이라는 힘 시간 곡선 대신에의 단순히 읽는 최대의 힘입니다. 이 추적의 예가 그림 2 에 나와 있습니다., 이러한 테스트를 수행 할 때 적어도 세 번의 판독 값을 취하는 것이 중요합니다. 변동성의 계수는 신뢰성을 결정하는 데 도움이되도록 계산할 수 있습니다.

결론

통증 환자는 종종 사지의 약점을 호소합니다. 선택의 강도 평가 기법에서 수행된 원고 상당한 영향을 미칠 수 있습에서 궁극적인 손상 평가. AMA 가이드 강도 적자를 결정 하는 수동 근육 테스트를 사용 하 여 권장 하는 동안,이 적자 25%이하 특히 경우 상당히 문제가., 연구 조사에 따르면이 테스트는 50%의 강도 손실을 놓칠 수 있습니다. 이와 같이,환자는 malingering 를 의미하는”약점을 멀리 주십시오”가 있는으로 레테르를 붙일 수 있습니다. 다양한 유형의 장비를 사용하는 객관적인 방법이 더 최근에 개발되었으며 대신 사용해야합니다. 많은 inclinometry 는 대체 시각적 평가에 대한 더 나은 결정의 운동의 범위 적자,양적 측정 기술과 같은 동력계—는 표시에 대한 더 많은 정확한 강도 평가한다(그림 3)., 이러한 목적 방법을 사용해야에 기본 설정을 수동 근육 테스트,특히 때문에,진단 계측 근육에 대한 강도 테스트는 반드시 비싸지 않다.

지식을 테스트

1. 연구 조사에 따르면 수동 근육 테스트는 사지의____%강도 손실을 놓칠 수 있음이 밝혀졌습니다.이렇게하려면 다음 단계를 따라야합니다. 삼두근 근육을 테스트 할 때 어떤 신경이 평가됩니까?
A.C5,C6
B.C6,C7
C.C7,C8
D.C6-C8
E. 위의

3 중 없음., 신경에 참여 허벅지 근육 테스트:
A.L2,L3,L4
B.L3,L4
C.L5,S1
D. 위의 없음

4. 연구 결과 밝혀 있는 2 개의 시험관에 동의 대부분에서 등급에 할당된 수동 근육 강도 테스트에는 퍼센트의 시간입니까?이렇게하려면 다음 단계를 수행해야합니다. True statement(s)에 관한 계수의 변동성:
A. 매우 낮은 값을 제외할 수 있습니다 부리기
B. 만 있는 작은 겹치에서 CV 값을
거짓고 최대한 노력을
C., 는
값의 합계의 제곱근으로 나눈 값의 합과 같습니다.
D. 이 모든 문은 true

6 입니다. True statement(s)에 대한 설명 dynamometry:
A. 을 발견하는 신뢰할 수 있는 모두에서 건강한 피험자
그들과 함께 손상
B. 신뢰할 수 있는 모두에서 휴식과 테스트를
C. 동력계 고정 안정성을 위해 더 많은 신뢰할 수 있는
보다 소형 동력계
D. 위의 모든

7. 민사 소송에서 명제가 사실이라고 간주되기 위해서는 최소한_____%의 확률 만있을 필요가 있습니다.
A.51%
B., 61%
C.71%
D.81%
E.91%

답변:1-E,2-C,3-A,4-E,5-A,6-D,7-a

자원

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