Metformin2 형 당뇨병|주
소개
의 혜택을 치료하는 2 형 당뇨병(DM2)연결에 미치는 영향을 미세 혈관 그리고 혈관 관련된 합병증으로 장기적인 혈당. 1929 년에 인슐린이 발견되었고 50 대에 설 포닐 우레아와 비구 아니 드의 사용이 시작되었습니다. 특히,메트포르민은 1957 년에 시판되었는데,이는 당뇨병 분야에서 50 년 동안 사용 된 것으로 나타났습니다., 지는 1998 년까지 그는 결과를 발표했 최대 규모의 연구 개입의 환자에서 T2DM,영국의 미래는 당뇨병 연구(UKPDS)을 보였는 집중 치료의 혈당을 장기적인할 수 있습의 발생을 감소시키는 미세혈관병증,하지만 소그룹의 과체중으로 환자 치료 metformin,의 질병과 사망 cardiovascular1(fig. 1)., 게시 이러한 결과의 재발 이 약물의 사용은 사라에서 제한되는 현재의 기초를 형성하는의 치료 DM2 으로,추천에 의해 가장 최근의 임상 연습 guidelines2-4 및 표준 비교를 위한 새로운 약물 치료 전략이 있습니다.
림 1 의 혜택 metformin 치료에 UKPDS1 연구이다. 1.,704 비만 환자들이 무작위하는 기존의 치료(411)또는 집중 치료:metformin(342),설 포닐 우레아(542)또는 인슐린(409). ACV:뇌졸중,DM:당뇨병;AMI:급성 심근 경색. *인슐린과 설 포닐 우레아의 유의 한 차이.,
이 문서에서 업데이트됩니다 증거가의 혜택에 metformin 치료에 DM2 모두 혼자와 함께한 다른 규모뿐만 아니라,성장의 비판적 금기 위한 위험의 유산 증.,
의 약리작 metformin 및 금기
작용 메커니즘 및 그 유익한 효과
주요 주의 작용 메커니즘 메트포르민의 감소 간 포도당을 생산해서 감소하는 간 gluconeogenesis,지만,낮은 정도,그것은 또한 증가 당 흡수에서 근육 cell5,6. Metformin 만 사용하는 것이 좋습니다 비구아니드 모두에서 성인과에서 청소년과 어린이 10 년 이상의 연령 때문에,펜 포르 민고 buformin 가 용납할 수 없을 만큼 높은 위험의 유산 증.6,
그 효과는 유사하의 설 포닐 우레아(감소에서 HbA1c 사이 1.5~2%)지만,없이 생산량 증가 또는 저혈당과 연결된 혈압 감소 수치,트리글리세라이드는,총 저밀도 콜레스테롤과 단백질,PAI-1 와 다른 마커의 관 inflammation5,6. 최근에는 코크 메타 분석,더 무게를 감소가 관찰되었 임상 시험에서는 위약에 비해 또는 다이어트,그러나 더 적은 체중 증가가 관찰되었에 시험에 대하여 량 sulphonylureas 를,glitazones 또는 insulin5., 그것은 대사하지 않고 신장 경로에 의해 제거됩니다.
용량 및 투여 일정
중 하나 태블릿 per day(850mg)시작해야와 주요한 식사를 완화하기 위장 부작용 등이 있습니다. 반응은 용량 의존적이기 때문에 복용량은 임상 반응에 따라 최대 2~3 정으로 1~2 주마다 증가시켜야합니다. 환자의 85%는 2,500mg6 에 도달 할 때 추가 감소없이 2,000mg 의 용량으로 HbA1c(2%)의 최대 감소를 달성합니다. 그러나,2.,550mg 은 UKPDS1 연구에서 사용 된 평균 일일 복용량이었습니다.
side effects
가장 일반적인 부작용은 위장 intolerance:복통,자만심에 특히,설사(30%),는 복용량에 따라,자기는 제한하고 일시적,일반적으로 송금을 줄여 용량의 약물이다. 환자의 5%는 최소 복용량조차도 용납하지 않습니다.6. 금속 맛과 같은 다른 효과는 훨씬 덜 빈번합니다. 환자의 30%에서 관찰되는 비타민 B12 흡수 적자는 악성 빈혈을 거의 유발하지 않습니다.,
가장 심각한 부작용 효과가 있지만,매우 드문입니다 유산증가를 금기에 신나 심장 마비와 다른 상황에 걸리기 쉽게 하는다(표 1). 처리해야할 일시적으로 중단의 경우에는 급성 심근 경색(AMI),심각한 감염과 다른 어떤 상황에 걸리기는 급성 신부전증(탈수,심각한 설사). 예정된 주요 수술은 48 시간 이전에 중단되어야합니다., 요오드화 된 조영제가있는 방사선 학적 스캔의 경우,검사 당일에 중단하는 것으로 충분합니다.
유산증과 관련된 metformin
의 위험을 유산증가 주요 장애물의 사용 metformin 에도 불구하고,이후 시장에서 사용할 수 있 1957. 그것은 매우 드물며 발병률은 10 만 명의 환자/년당 약 3 건으로 추산됩니다 .6., 사실상 모든 경우는 신장 기능 부전이있는 개인과 사망률이 최대 50%7 인 쇼크와 같은 저산소 혈증의 상황에서 발생했습니다. 최근 몇 년 동안의 역할 metformin 에서 유산증가 의문을 제기하며,그것은 것으로 간주 될 수 있는 비-인과 연결된 환자에서 심각한 급성 disease7-9 고 있습도 보호 효과가 있 사망에 관련된 유산증 환자의 복용 IT7., 따라서 관찰 연구에서 메트포르민으로 치료받은 환자는 모든 당뇨병과 같거나 낮은 유산증의 위험이 있습니다 10,11. 사실,아무 관계의 metformin 을 유산증 또는 유산균 농도에서 입증되었습니다 Cochrane 검토를 포함 206 비교 임상 시험과 코호트 연구 1959 년부터(47,846 환자 년 취급으로 메트포르민과 38,221 환자-년 컨트롤에 그룹)8., 이 같은 검토에 차이가 없었다의 발생을 유산증(차이 0.00);의 상위 제 95%의 신뢰 구간이었다 6.3per100,000metformin7.8 에 대한 comparators8. 또한,다른 관찰 연구 결과 밝혀졌다는 메트포르민에 사용되는 환자는 신나 심장 부에서는 누구에게 그것을 이론적으로는 금지 없이 발병률이 증가의 유산증 observed10-15 일(표 2). 따라서 금기 사항이있는 환자의 비율은 25~75%16 입니다., 그러나,경우에는 것을 계속 게시로 해석되는 발행에 대한 편견을 경우 이러한 합병증 발생에 환자 치료 metformin7,9.결론적으로,메트포르민 관련 젖산 산증의 사례 수는 현재 널리 사용되고있는 것을 고려할 때 낮다. 메트포르민이 금기 사항이있는 환자에게 문제없이 사용되었다는 사실은 젖산 산증을 일으키지 않는다는 증거로 해석 될 수 있습니다.9, 그러나,경우 과다의 유산증 젊은 환자에서 자살을 기도를 나타내는 metformin 축적을 경우에는 신부전의 수 있 침전물 유산증 환자에서 위험에 노출됩니다. 그러나 과다 복용 사례가 제외되면 전문가들은 대부분의 사례가 메트포르민 7,9,17 에 의해 직접적으로 발생하지 않는다고 생각합니다. 메트포르민 금기 사항을 수정해야합니까?,
metformin 은 금기에서 주로 상황에 걸리기 쉽게 하는 유산증:신부전(인한 위험의 약물 축적),상황에 걸리기 쉽게 하는 저산소증(만성 심장 마비 또는 호흡),경변 간부,알코올 중독 심각한 상황 등으로 탈수,AMI 또는 충격(표 1)., 그것이 될 수 있습 노인 환자에서 비록 사 여과 항상 있어야 하기 전에 계산 이후,혈청 크레아티닌지 않은 안정적인 측정 신장 기능의 노인 특히 여성이다.
경우 metformin 금기를 엄격하게 존경의 큰 숫자는 환자를 빼앗길 것이라는 혜택의 처리를,그래서 많은 작가들을 옹호하지 않을 체계적으로 일시 중단은 그것 때문에 불충분 한 증거가있을 justify16-20., McCormack et al17 의 경우,신장 또는 심부전 환자에서 메트포르민 치료의 이점은 젖산 산증의 잠재적 위험을 훨씬 능가합니다.
메트포르민과 신부전
데이터 시트는 미국에서 고려한 크레아티닌 금기>1.5mg/ml 에서는 남성과 1.4 하는 동안 여성,유럽에서 그것은 금기 사 여과 60ml/min,그리고 일부 지역 지침에 그것이 허용하는 최대 값보다 낮은 30ml/min19,20., 그러나 젖산 산증을 보호하거나 걸리기 쉬운 신장 기능의 정도에 대한 증거는 없습니다. 17,19 예를 들어,임상 시험에서는 393 신장애 환자(serum creatinine 사 1.3 2.2mg/dl)로 만성 질병 또한 금기 metformin(허혈성 심장 질환,만성 폐쇄성 폐질환과 심장 마비)을 무작위로를 따라하거나 중단 metformin,의 차이가 없 합병증이 없는 경우 유산증에서 관찰되었으로서 4 년 period15., 저자는 결론을 사용할 수 있으로 혈청 크레아티닌를 초과하지 않는 2.2mg/ml 를 고려하지 않는 서스펜션을 필요가있는 경우가 허혈성 심장 질환,만성 폐쇄성 폐질환 또는 중심 failure15. 한편,2 영국 인구는 연구는 최근에 출판되어를 해석하는 사 여과 평가하여 추정의 변경에 다이어트 신장 질환(Mdrd)식에서 당뇨병 환자,목적으로 설립의 안전에 대한 임계값 prescribing19,20. Warren et al19 의 연구에서,with11.,297 당뇨병 환자 치료 metformin,는 사 여과 평가 40ml/min 또는 36ml/min 으로 설정한 자신의 처방하는 것이 모두 포함 치료 환자입니다. 이 연구에서 25.5%의 환자가 사구체 여액을 갖는 것에 대한 금기 사항이있었습니다 20. 이 제안서 보이는 매우 합리적인 고려의 큰 숫자를 사람들이 노인이 될 수있는 혜택을 박탈 메트포르민의 치료에 널리 사용의 MDRD., 다른 한편으로,그것은 주장하고 가르치는 환자는 즉시 중지에서의 어떤 심각한 상황에 걸리기 유산증(표 1).
metformin 및 심
metformin 은 금기 심장 마비에서 요구하는 약물 치료,유럽에서는 동안만 미국에서 클래스에서 III-IV 의 분류 New York Heart Association(NYHA)., 그러나,다른 관찰 연구 결과 치료 metformin 안전 환자에서 심장 failure13,14,16,일부 작가는 것이 좋지 않아야에서 금기 이 situation14-18. 2 관측가 실시한 연구에서 스코틀랜드(Tayside),13 미국에서 Unidos14 따라 환자의 적어도 일년 후 출력,우리가 뜻깊은 감소에서 입원(확 비율=0,87),13 에 모든 원인 사망(또는=0.70 및 0,86)13,14,에 비해 다른 구두약 또는 인슐린., 이러한 결과를,그것은 보인다 합리적으로 메트포르민면 환자가 established17,18 를 중단하고,그것을 일시적으로라도에서,상황의 악화 또는 악화의 중심 failure17. 제품 데이터 시트는 아마 할 수정하고 금기만에 심각한 심장 마비(등급 III 및 IV 의 NYHA 분류)할 때,호흡곤란에게 환자의 활동이고,따라서,위험이 급성의 상실 더 높습니다.,
metformin 으로 약물의 첫번째 선택
모두 American(ADA)그리고 유럽의 당뇨병이 사회(EASD)공동 문서의 치료에 DM24 및 국제 당뇨병 Federation(IDF)가이드 북 3 을 고려 metformin 으로 약물의 첫번째 선택으로 단독으로,다른 규약에 대한 결합된 치료로 메트포르민(fig. 2)., 이러한 권장 사항 및 처리 알고리즘으로 통합되었는 2007ADA 관리의 기준 연간 추천서(사용할 수 있다:http://care.diabetesjournals.org/cgi/reprint/30/suppl_1/S4).과체중 환자에서 메트포르민으로 시작하고 정상 체중 환자에서 분비물로 시작하는 것이 전통적으로 권장되었습니다., 그러나 두 지침을 고려하는 메트포르민은 항상 선택의 때문에,그것은 명확한 이점을 통해 나머지의 구두약을 향상하기 때문에 그것은 인슐린의 민감도를 포함하지 않거나 hypoglycemia3,4.
는지 여부를 결정하기 위해 glitazone 을 사용하는 것이 좋습니다 처음 마약,이를 채택하(결과 당뇨병의 진행시험)연구 설계되었는 4,360 환자 DM2 지 않고 약물 치료를 무작위로 했을 받기 전에 최대 8mg rosiglitazone 에,15mg glibenclamide 고 최대 2g metformin21., 누적 부각의 단독 실패(주요 변수)에서 5 년이었다 15%가 rosiglitazone 에,21%으로 메트포르민 34%와 glibenclamide,상대적으로 위험의 감소 32%(rosiglitazone 에 대 metformin)63%(rosiglitazone 에 대 glibenclamide). 로시글리타존은 메트포르민과 글 리벤 클라 미드보다 체중 증가와 부종이 더 컸지 만 메트포르민보다 위장 효과가 적고 글 리벤 클라 미드보다 저혈당증이 적었다., 지만 혈당 통제 결과가 나타나 더 rosiglitazone 에 고려하고,더 높은 비용과 높은 주파수의 부작용의 rosiglitazone 에,metformin 남아있는 약물의 선택입니다.,
결합의 치료 metformin 다른 구두약
해 혈당을 개선하 제어할 단독요법에 실패하는 모든 치료 지침 제안 추가는 두 번째 구강 drug2,3,하지만 가장 최근의 ADA/EASD4 제안에 동일한 수준 이외의 야간 인슐린(옵션이 그것을 고려하는 가장 효과적인),a sulphonylurea(가장 경제적인 옵션)또는 glitazone(옵션으로의 위험이 낮은 저혈당)(fig. 2)., 당성 조합 치료의 기초지만 실패에 대한 장기적인 단독하지만,사실 그것이 가능한 이용 시너지 효과의 다양한 메커니즘의 약물의 작용.
메트포르민과 설 포닐 우레아의 조합은 가장 많은 사용 경험과의 연관성을 구성합니다. 설 포닐 우레아로 치료받은 환자에게 메트포르민을 첨가하면 hypoglycaemies2,5,6 의 수를 크게 증가시키지 않으면 서 hba1c 가 1.5~2 점 감소합니다., 기타 구강 약 연결은 또한 효과적인 것으로 나타났지만,관찰 감소에서 HbA1c 에 따라 달라의 효능을 추가 약하고 보다 크지 않은 기술들의 조합으로 sulphonylurea plus metformin2. 이 GEDAPS 그룹에서 새로운 알고리즘(사용할 수 있다:http://www.redgedaps.org/images/recmateriales/algoritmos-gedaps-ADAEASD2006.pdf)선택한 이 협회는 있지만,그것은 또한 고려한 야 인슐린을 선택 사항으로 대체합니다(그림. 3)., 잠정 분석의 기록 연구(rosiglitazone 에 평가를 위해 심장 결과와 규제의 혈당에서 당뇨병)는 최근에 출판되었습을 비교하 rosiglitazone 에 추가하 sulfonylurea 로 metformin 의 조합으로 sulfonylurea 로고 Metformin,과에 상당한 차이가 심장 혈관 질병과 사망을 사는 세 regimens22., 그러나 그 때까지,최종 결과 이 연구의 알려져 있다(2008-),우리는 것이지 않을 것인지를 알고 하는 역할을 할 수 있으며,ADA/EASD 알고리즘,협회의 glitazone 플러스 메트포르민으로 간주 될 수 있과 같은 수준에서의 sulfonylurea 로스 metformin4.
림 3Gedaps 그룹이 2 형 당뇨병 치료를 알고리즘이 있습니다. 다음에서 사용할 수 있습니다:http://www.redgedaps.org/images/recmateriales/algoritmos-gedaps-ADAEASD2006.pdf. 점선에서 고려해야 할 다른 대안., 금기 사항이거나 용인되지 않는 경우 다른 약물(일반적으로 설 포닐 우레아)을 고려하십시오. bconsider glitazone 복부 비만이있는 경우:저혈당 위험이 낮지 만 설 포닐 우레아보다 비용이 높습니다. 환자가 2 개 이상의 경구 용 약물을 복용하는 경우 동일한 용량의 메토 르민을 유지하고 나머지를 중단하십시오. 보통:메토포르민 플러스 설 포닐 우레아 플러스 글 리타 존.,
협회의 metformin-sulfonylurea 로고 사망률
에 UKPDS 연구 테스트 연결을 사용하여 임의의 할당과 치료의 metformin 하위에서의 환자와 가난한 제어에도 불구하고 최대의 복용량 포닐 우레아(clorporpramida 또는 glibenclamide)및 관찰되었을 6.6 년 follow-up 에서 상당한 증가는 사망 당뇨병과 연관된(RR=1,96,p=0.0039)을 비교하는 그룹을 계속 sulfonylurea 로 혼자 을 넣어 당신이 질문의 안전성이 combinación1., 저자에 기인한 이 사실을 임의 이후,또한 작은 이벤트의 수,두 그룹이 발표 예상보다 낮은에 비해 사망률을 총 집단의 연구하는 학문이다. 실제로,사망률은 조합으로 치료 된 환자에서 더 높았지만,심혈관 사건의 총 수는 비슷했다 1. 다른 한편으로,5 의 인구에서 1991-2000 년 동안 스코틀랜드 Tayside 그룹의 관측 연구.,730 환자를 보였다 더 높은 조정 심혈을 사망에서 치료한 환자 조합을 가진(또는=2.43)또는 sulphonylurea 혼자(또는=1.70)에 비해 metformin sola23. 그러나 두 약물 치료를 동시에 시작한 하위 그룹에서 38%(또는=0.62)의 조정 된 심혈관 사망률 감소가 관찰되었습니다. 마지막으로,최근에는 다른 관찰 연구 발표되었으로부터 데이터 기록부 새스캐치원역(캐나다)최대 샘플 크기(12.,188 명의 환자)및 또한 10 년의 추적 관찰(1991-2000). 이 연구에서 심장 혈관 조정 사망률이 상대적 sulphonylurea 혼자 낮은 그룹에 있는 치료의 조합으로 메트포르민 plus sulphonylurea(또는=0.61)또는 metformin 혼자(또는=0.75)24. 에도 불구하고 이러한 논쟁,그것은 현재 적용되는 이 협회는 안전하고의 첫번째 선택할 때는 모든 2 개의약에서 단독 fails2-4,6 고 그래서 그것은 수에서 알고리즘의 GEDAPS 그룹(fig. 3).,
조합 처리시의 인슐린으로 메트포르민
경우 적절한 제어가 달성하지 않는 2 또는 3 구두약,최고의 옵션을 추가하는 것이 야간 복용량의 인슐린을 유지하면서 metformin,오히려 보다 insulinisation 혼자입니다.2-4, 6. 체중 증가와 저혈당은 인슐린 단독 요법보다 낮습니다.2,6 또한 치료 환자에서 두 개 이상 용량의 인슐린과 가난한 제어를 추가하는 것이 좋습 metformin,이후 HbA1c 및 인슐린 requirements2,6 은 감소합니다.,
결론
metformin 은 현재 약물의 첫번째 선택 DM2,으로 인식하여 주요 임상 실천지침,그리고 효과적인 모두에서 단독과 조합하여 다른 구두약 또는 인슐린. 의 검증된 혜택의 측면에서 심혈관 질환과 사망에서 관찰 UKPDS 고의 위험이 낮은 저혈당이고 체중에 비해 다른 치료 옵션을 그것은 바람직한 모든 환자에서 가 DM2., 과 관련하여 금기의 약품,그들은 가능하기 때문에 수정할 필요가 위험의 유산증가의 비슷한 다른 당뇨병 약을 경우에도 그들의 있습니다 존경하지 않습니다. 그러나,이후 유산증과 같은 심각한 합병증,하지 않아야 될 경우에는 심각한 신부전(사 여과
key points.
•metformin 은 약물의 첫번째 선택이 모두 비만과 normopweight 환자는 효과적인 모두에서 단독과 조합하여 다른 구두약 또는 인슐린.,
•다른 관찰 연구는 환자 치료 metformin 낮은 총 및 심혈관 사망보다 사람들과 치료 기타 구강약 또는 인슐린.
•수많은 관찰 연구의 위험을 유산증과 관련된 metformin 은 매우 낮은 높이의 다른 구약에도 불구하고 사실 그것은에서 사용되는 중요한 환자의 백분율로서 누구에게 그것을 이론적으로 금기이다.,
*주 정도의 유산증,metformin 피해야 하는 경우에의 심각한 신장애(사 여과•의 포닐 우레아-metformin 연결성의 조합으로 더 많은 경험을의 사용,낮은 비용으로 더 큰 효과가 있지만 장기적인 혜택을 잘 설립 되지 않습니다.
일차 진료 센터 라 미나. Institut Català de la Salut.
SAP Litoral. 산트 아드리아 데 베스 바르셀로나. 스페인.
Gedaps 네트워크(1 차 진료에서 당뇨병 연구 그룹).피>