PulmCrit(EMCrit) (한국어)

소개 두 가지 경우

경우 1 위

첫 번째 경우의 스테로이드 사용을 위한 다루기 힘든 저혈당에 천재 일반에 발생한 몇 년 전입니다. 환자는 많은 양의 IV 덱 스트로스를 필요로하는 저혈당의 수많은 에피소드를 개발했습니다. 재발 성 저혈당을 피하기위한 노력에서 125mg IV 메틸 프레드니솔론을 투여 받았다. 저혈당이 즉시 해결,하지만 환자 이후에 개발 된 적당한 혈당에서 300-400mg/dL 범위(지 않고 당뇨병 케톤 산증)., 환자는 임상 적으로 괜찮 았습니다. 그러나,경고 제안했 스테로이드 짧은 반감기(예:IV 하이드로코르티손)을 사용하는 것이 좋습니다 용이하게 적정하고 피에 장기간 혈당.

사례#2

제 2 형 당뇨병을 앓고있는 60 세 여성이 glargine 인슐린으로 자살 시도에 따라 병원으로 이송되었습니다. 도착하기 전에 환자는 의식이 있었고 경구 용 탄수화물로 치료 받았다. 처음에 그녀는 공격적인 IV 덱 스트로스(d50w 의 여러 앰플과 200ml/hr 의 d10w 주입)를 받았다. 그러나 그녀의 포도당은 30mg/dL 이하로 유지되었습니다., 다행히도,그녀는 남아 약간 증상과 포도당에서 20~30mg/dL 범위(아마도 때문에 적절한 세포내 포도당).

IV 덱 스트로스의 실패에 기초하여,100mg IV 하이드로 코르티손 Q6hr 이 개시되었다. 스테로이드를 시작한 직후,그녀의 포도당은 안전한 수준으로 상승했습니다. D10W 주입은 200ml/hr 에서 100ml/hr 로 감소되었다.다음 2 일 동안,스테로이드 및 D10W 주입은 점차적으로 떨어져 이유되었다. 그녀의 회복은 저혈당의 재발없이 눈에 띄지 않았습니다.,

그녀는 hydrocortisone 의 첫번째 복용량과 함께 IV 글루카곤의 1 개의 복용량을 받았습니다. 이것은 물을 조금 진흙 투성이로 만들 수 있습니다. 그러나,주어진 이 짧은 기간의 글루카곤(일반적으로 지속적인 15~20 분),그것은 매우 의심하는 단일 용량으로 설명할 수 있는 그녀의 지속적인 개선합니다.

교과서 치료에 대한 인슐린을 중독

심각한 인슐린을 과다 일반적으로 발생으로 자살을 시도한 결과에서는 약물 오류가 있습니다. 기존의 치료법은 정맥 내 포도당 톤을 제공하는 데 중점을 둡니다., 이것은 일반적으로 작동 하지만,그것을 얻을 수 있는 지저분하다.

• 에 심한 경우,중앙선 배치를 관리하는 데 필요한 D20W 또는 D50W 주입입니다.
• 발작과 뇌 손상의 위험이있는 획기적인 저혈당이 발생할 수 있습니다.
• 대량 주입하고 인슐린을 일으킬 수 있습니다 볼륨 과부하고 전해액 혼란을(예를 들어 hypokalemia,저 나트륨 혈증,저 마그네슘 혈증,낮).
• 간세포가 포도당의 유입으로 과부하되기 때문에 간장 손상이 발생할 수 있습니다(Warriner2012).,

일부 경우에 보고서에 설명된 절개 수술로 피부는 주위의 사이트 glargine 주입하기간하였다. 잠재적으로 효과적이지만,이것은 정상 조직을 제거하기 위해 응급 수술 절차가 필요합니다.

뒤에 이론 스테로이드 치료

기본 생리학

하자”의 시작을 고려하여 만성 폐쇄성 폐질환 환자와 경계선 glycemic control 자 처리와 프레드니손. 프레드니손은 인슐린 저항성과 고혈당을 일으키며,차례로 인슐린이 필요합니다., 전반적으로,인슐린과 균형을 이루어야 스테로이드

이 균형이 일반적인 지식이 중 누구나 처방 스테로이드입니다. 내분비 학자들은 스테로이드와 인슐린을보다 정확하게 균형을 잡는 방법을 모색하면서 한 걸음 더 나아갑니다. 예를 들어,의 약동학 프레드니손과 유사하의 약동학 NPH 인슐린 이런 것을 관리하는 동시에 둘 수 있습 합리적인 전략의 균형을 유지하기 위해(Grommesh2016).,

사용의 스테로이드 해독제로 인슐린을 포함한 중독을 사용하여 동일한 정확한 생리학에서 역방향:

Pharmacokinetics

있지만 모든 스테로이드 작동이 시나리오에는 짧은 연기 IV 스테로이드는 최고의 약동학(예를들면 IV 하이드로코르티손). 이것은 대략 8-12 시간의 생물학적 효과로 빠르게 작용합니다. 합리적인 시작 용량 수 있습~100mg IV,후속 복용량 및 간격이 적정 효과를 기반으로 포도 트렌드(예:스테로이드해야할 이유로 인슐린을 과다이 해결되).,

때때로 환자는 저혈당증을 앓고 호전 된 다음 병원 입원을 거부합니다. 자살 환자를 개최할 수 있다에 대하여 그들의 것입니다,하지만 환자들과 의도하지 않은 인슐린을 과다를 떠날 수 있습에 대한 의학적 조언. 를 가진 환자를 위한 적당한 저혈당이나에 대한 의학적 조언을 더 이상 작동 스테로이드 유용할 수 있습니(예를 들어 단일 용량의 dexamethasone 것을 감소는 인슐린을 감지를 통해 일)입니다.

위험-이득 추정

의 위험을 낮은 용량의 스테로이드

낮은 용량의 스테로이드은 일반적으로 매우 안전한 치료(예:, 매일 100mg 프레드니손과 동등한 100mg 하이드로 코르티손 q6hr). 스테로이드의 일반적인 부작용은 여기에서 문제 t”인 고혈당증입니다. 이 용량 범위에서 증가 된 감염의 위험은 특히 며칠 만 지속되는 치료의 경우 존재하지 않거나 최소화됩니다. 가장 중요한 부작용은 드문 상태로 남아있는 정신 착란 일 수 있습니다.

특별히 환자 중 type-나는 당뇨병을 통해,적극적인 사용의 스테로이드할 수 있는 이론적으로 침전물을 당뇨병 케톤 산증(팁으로 균형을 너무 멀리)., 이것을 피할 수 있습니다 다음을 사용하여 조치:

• 케토산증 것 발생할 것으로 예상되는 경우에 충분히 높은 용량의 스테로이드 사용되었다는 정맥 포도당 중지할 수 있으(제안의 부재 생물학적 인슐린이 활동). Dka 를 피하기 위해 스테로이드 단독 요법은 권장하지 않습니다. 스테로이드의 목표는 iv 포도당을 완전히 피하는 것이 아니라 관리 가능한 양으로 필요한 IV 포도당의 양을 줄이는 것입니다., 예를 들어,스테로이드할 수도 있습의 용량 IV 포도당을 줄이면~100ml/hr 의 D10W,양할 수 있는 쉽게 주어진을 통해 주변 IV 위험이없이 볼륨 과부하 있습니다.
• 중 환자 유형 I,당뇨병은 인슐린 치료를 재개해야 합로 인슐린을 과다 해결합니다(이것은 진정한지 여부에 관계없이 스테로이드 등)이다.

의 이익을 저렴한 용량의 스테로이드

이후 스테로이드 원인은 인슐린 저항성,그것은 능력을 기능으로 진정한 해독제입니다. 스테로이드에는 IV 포도당에 가난하게 반응하는 환자를 위한 가장 중대한 잠재적인 이익이 있습니다(예를들면, 내화 저혈당 또는 다량의 포도당에 대한 요구 사항). 이러한 환자,스테로이드를 제공합니다:

• 의 제거해야하는 장소가 중앙선을 달 D20W 또는 D50W.
• 회피의 유체 과부하로 인해 대량 포도당 주입입니다.
• 발작 및 뇌 손상을 유발할 수있는 반복 된 저혈당 에피소드의 회피.

상당한 양의 문헌은 설 포닐 우레아 유발 저혈당에 대한 옥트레오티드의 사용을 뒷받침한다., Octreotide 가 명확하게 이 상황에 있는 첫줄 대리인이더라도,스테로이드는 octreotide isn”t 유효한 경우에 이용될 수 있었습니다. 스테로이드의 한 가지 장점은 모든 의료 센터에서 보편적으로 이용 가능하고 신속하게 접근 할 수 있다는 것입니다.

문헌 검토

인슐린 중독에 대한 스테로이드 사용에 대한보고는 단 하나뿐입니다(Tariq2018). 이 저자들은 인슐린 글라진의 거의 10,000 단위의 과다 복용 후 제시 한 여성을 설명합니다. 글루카곤과 옥트레오티드와 함께 중환자 실 입원과 IV 덱 스트로스에도 불구하고,그녀는 저혈당(1)의 에피소드를 계속 가지고있었습니다., 스테로이드에 시작되었습니다 ICU 일#2 보다 상관 관계 개선:

처럼 많은 독성학제,내화 인슐린을 중독은 매우 드물다. 대부분의 인슐린 과다 복용은 정맥 내 덱 스트로스로 기존의 치료에 잘 반응 할 것입니다. 따라서,내화물 인슐린 중독에서 스테로이드에 대한 강력한 증거 기반이 즉각적인 미래에 나타날 것 같지는 않다.

개념적 틀

아래에 일반적인 개념을 어떻게의 접근하는 인슐린을 중독., 이것을 뒷받침 할 직접적인 증거는 거의 없으므로 이것이 어떻게 접근 할 수 있는지에 대한 일반적인 생각 일뿐입니다. 이것은 분명히 환자별로 조정해야 할 것입니다. 그럼에도 불구하고,이 프레임워크에 도움이 될 수 있는 경우”재을 인정하는 몇몇 환자가 동시에 필요한 빠른 계획(2).

• 심각한 인슐린을 중독은 희귀 toxologic 프레젠테이션은 다음은 자살을 시도하거나 인슐린 투여 오류가 있습니다.,
• 인슐린 중독의 대부분의 경우는 IV 덱 스트로스로 재래식 요법에 반응 할 것이지만 심한 경우는 불응 일 수 있습니다.
• 스테로이드는 인슐린 감수성을 감소시킵니다. 고용량 스테로이드를 투여 할 때 스테로이드 용량 대 인슐린 용량의 균형을 맞출 필요성이 널리 인식되고 있습니다.
• IV 하이드로코르티손될 수 있는 유용한 해독제가 심각한 인슐린을 중독되는 내화 IV 덱스트로오스 또는 요구하는 복잡하량 IV 포도당.,
• 목표의 스테로이드 이 상황에서 아니다”t 을 방지하 IV 포도당,완전히 하지만 단지의 양을 줄이기 위해 우선 당하는 데 필요한 관리 가능한 금액입니다.

노트

1. octreotide 는 때때로 glargine 과다 복용의 경우에 사용됩니다. 개념은 IV 덱 스트로스 투여로 인한 고혈당증이 내인성 인슐린 방출을 자극하여 리바운드 저혈당의 위험을 증가시킬 수 있다는 것입니다. Octreotide 는 내인성 인슐린 방출을 손상시키기 위해 여기에서 의도된다. 이것이 효과가 있는지 여부는 논쟁의 여지가 있습니다. 이 경우”t.,
2. Louis Pasteur 가 말했듯이,chance 는 준비된 마음을 선호합니다. 나는 커피 한 냄비와 함께 조용한 일요일 오후에 치료 알고리즘을 만드는 것이 유용하다고 생각합니다. 몇 년 후 여러 명의 충돌 환자가있는 매우 바쁜 중환자 실 한가운데에서이 상황이 발생하면 작업 할 템플릿이 있습니다. 이것은인지 적으로 나를 언로드하여 동시에 여러 환자의 안정화를 허용합니다. 일이 정착되면 환자를 다시 평가하고 조정을 할 수 있습니다.,

이미지 크레딧: Seesaw

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