체계적인 검토에는 수술과 비수술적 치료의 유형 II Odontoid 골절에서 노

추상

Odontoid 골절형 II 에 따라 앤더슨과 d’Alonzo 드물지 않은 노인 환자입니다. 아직도,증거의 파행으로 인해 출판 된 치료 지침은 평등과는 거리가 멀다. 이 체계적인 검토는 생존,비유 전 및 합병증과 관련하여 노인에서 제 2 형 치골 골절 치료의 발표 된 결과에 중점을 둡니다. 체계적인 문헌 연구 후 38 개의 출판물이 포함되었습니다., 1284 건의 발표 된 사례를 누적 분석 한 결과,치주 골절 II 형 노인 환자가 외과 적 치료를받은 경우 생존율이 더 큰 것으로 나타났습니다(RR=0.64). 669 건의 발표 된 사례에서 비유 니온과 관련하여 1 차 후방 융합은 최상의 융합 결과를 가졌다. 체계적인 문헌 검토는 다음과 같은 결론에 도달했습니다. (1)치주 골절 II 형의 외과 적 안정화는 비수술 적 치료와 비교하여 65 세에서 85 세 사이의 환자에서 생존율을 향상시킨다. (2)노인에서 odontoid 골절 유형 II 에 대한 후방 atlantoaxial 융합은 가장 큰 뼈 연합 속도를 갖는다., (3)Odontoid nonunion 은 노인에서 더 나쁜 임상 적 또는 기능적 결과와 관련이 없습니다. (4)비수술 적 치료의 합병증 비율은 노인에서 odontoid 골절 유형 II 의 외과 적 치료의 합병증 비율과 유사합니다.

1. 배경

Odontoid 골절형 II 에 따라 앤더슨과 d”알론조은 일반적으로 관련이나 중요한 외상이나 골다공증성 뼈 품질입니다., 의 특성으로 인해 두 가지 부상 메커니즘의 발생 빈도가 두 배 최 배포와 함께 골절과 관련된 주요 외상에서 발생하는 젊은 환자면 골다공증성 골절이 일반적으로 발생한 노인에서. Odontoid 골절의 노인에 관련된 골다공증에 자주 그대로 C1-C2 공동 캡슐,전 세로 인대 및 액세서리 인대가 안정화되면 골다공증성 유형 II odontoid 골절에서 생산되는 저에너지 메커니즘이 있습니다., 따라서 젊은이와 노인의 II 형 치골 골절은 두 가지 상해이며 다른 치료 프로토콜이 필요할 수 있습니다.

동안 noncomminute odontoid 골절형 II 에 관련된 경 높은 에너지 외상에서 많은 경우 취급 간단으로 전방차-나사 고정술과 자궁 경부 칼라 6 주 동안의 선택 치료의 골다공증성 odontoid 골절에서 노는 아이 합의하고 오히려에 의존 영역 병원의 환자가 병을 보다 과학적 증거입니다., 미국에서 동향으로 증가하는 수술 치료를 식별하는 동안,스웨덴에서 외과 의사 선호하는 경향이 비수술적 치료에 특히 노인들(미터).

2013 년에는 네 개의 새로운 회고전 코호트 연구 및 하 미래의 연구와 함께 전부 이상 400 경우에 게시된 치료의 odontoid 골절에서 노인이다. 따라서 노인에서 치주 골절 치료에 관한 발표 된 증거를 재검토하는 것이 적절하다.,

이 체계적인 검토을 표현하는 것을 목표로 현재 증거에 치료의 유형 II odontoid 골절에서 노인과 관련하여 다음과 같은 임상적으로 중요한 질문입니다.(1)노인에서 치주 골절 II 형의 외과 적 안정화가 환자의 생존을 향상 시키는가?(2)II 형 치주 골절 치유와 관련하여 어떤 안정화 방법이 가장 큰 성공을 거두었습니까?(3)odontoid nonunion 은 노인에서 더 나쁜 임상 결과와 관련이 있습니까?,(4)노인의 odontoid 골절 유형 II 의 외과 적 치료와 비교하여 비수술 적 치료의 합병증 비율은 얼마입니까?

2. 방법

포괄적인 체계적인 문학 평가를 사용하여 수행된 메시 키워드 검색 텍스트”odontoid 및 파괴와 노인에서”NLM PubMed MEDLINE,오비디우스는 Medline,그리고 ISI 웹사의 지식으로 다음을 포함 및 제외 기준입니다.

2.1., Inclusion Criteria

그 다음과 같은 포함 기준이 적용되었:(i)급성 odontoid 골절형 II 치료(또는 개별 데이터를 식별 원고),(ii)수술 및/또는 nonsurgical treatment,(iii)연구의>10 경우(nonelderly 포함),(iv)노인 그룹(>60 세 이상)분석을 별도로 또는에서 식별 원고(v)published 사 1985 년 October2013,(vi)방사선 검사 및/또는 임상 결과 그리고/또는 생존 데이터입니다.

2.2., 대상자 제외기준

다음과 같은 제외 기준을 적용되었:(i)를 별도의 분석의 형식 II odontoid 골절 가능,(ii)노인 그룹이지 않는 분석을 별도로 또는 식별할 수 없에서는 종이,(iii)경우 시리즈<10 경우(nonelderly 포함),(iv)검사 또는 실험적 연구.

포함 된 모든 간행물은 노인의 연령 정의와 치료 그룹의 표본 크기를 묘사 한 표 1 에 요약되었다. 사용 가능한 증거의 품질은 등급 기준에 따라 등급이 매겨졌습니다.

2.3., 통계

통계 분석을 수행하기 위해 IBM(USA)의 Spss(Statistical Package for Social Sciences)버전 21.0 을 적용했습니다.

3. 결과

3.1. 포함

PubMed MEDLINE 의 검색은 608 개의 인용,80 개의 인용에서 Ovid MEDLINE 의 검색 및 검색 키워드와 관련된 161 개의 인용에서 Isi Web Of Knowledge 의 검색을 초래했습니다. 88 은 추상적 인 텍스트 검토 후에 남았습니다. 전체 텍스트 검토에서 50 개의 기사를 제외 한 후 38 개의 간행물이 포함 기준을 충족했습니다(그림 1)., 하나의 전향 적 후속 연구를 제외한 모든 포함 된 연구는 회고 적 코호트 연구(표 1)였다.

3.2. 생존 분석

포함 된 간행물의 전체 텍스트에서 사망률 데이터를 확인하고 누적 데이터베이스에 추가했습니다., 29 개의 기사에서 1284 건의 사망률 데이터를 이용할 수있었습니다. 환자의 경우 특성 차트를 사용할 수 있었,생존속,환자의 나이,치료 할당된 추가 직접 데이터베이스를 위해 각 환자입니다. 환자의 경우 특정 데이터가 누락되었,평균값 생존을 위한 환자와 나에서 출판 되었에 입력된 데이터베이스로 반복되는 항목으로 많은 시간으로 번호가 포함된다.

Kaplan-Meier 분석은 83 개월(95%CI:78-88)의 평균 생존율을 나타 냈습니다(표 2). 생존 곡선은 그림 2 에 그려져 있습니다., 이후 여러 포함하는 연구로만 생존을 위한 일정한 관측 기간 동안 사용할 수 있었고 끝점의 24 개월한 단계에서 눈에 띄는 비수술 및 외과 생존 곡선에서 24 개월 동안 생존을 나타내는 인공적인 자연의 이 데이터베이스입니다. 생존 곡선은 최대 3 년 동안 유지되는 첫 달 동안 비수술 치료 그룹에서 높은 사망률을 나타냅니다. 일반적인 외과 적 치료에서 비수술 적 치료와 비교하여 개선 된 생존과 관련이 있었다(Cox 회귀:외과 적 치료 RR0.,64,;환자 연령 RR=1.11,).,

Treatment Mean survival ± SE 95% CI Nonsurgical 533 67 ± 3 months 62–72 Surgical 751 87 ± 4 months 80–95 Overall 1284 83 ± 3 months 78–88

3.3. 융합 속도

669 형 2 형 치골 골절의 비수술 적 및 외과 적 치료의 융합 속도에 대한 데이터는 29 개의 포함 된 기사에서 이용 가능했다., 포함 된 각 연구에 대해 각 치료에 할당 된 환자 수와 최종 추적 관찰이 데이터베이스에 입력 될 때까지 발생한 nonunions 의 수를 나타냅니다. 포함 된 사례와 비유 니온을 합산하면 각 치료 양상에 대해 집단 비유 니온 비율을 계산할 수 있습니다(표 3). 칼라 또는 후광을 이용한 비수술 적 치료는 각각 39%및 41%로 높은 비유 율을 보였다. 후방 융합은 뼈 결합(11%대 27%비유 니온)과 관련하여 전방 나사 골합성에 비해 우수한 것으로 보인다.,v>

Treatment Nonunion Proportion Collar 154 60 39% Halo 73 30 41% Anterior 293 79 27% Posterior 149 17 11%

3.4. Nonunion

의 임상 결과는 포함 된 연구 중 2 개만이 노인에서 odontoid nonunion 의 임상 결과에 초점을 맞추었다. 부분군 분석의 임상과 기능적인 결과의 nonsurgically 처리 odontoid 골절에서 노인들에 의해 AOSpine 북아메리카 노인 Odontoid 골절(GOF)연구()식별 앞장서서에서 환자 11. 기준선과 1 년 추적 관찰에서 Ndi(Neck Disability Index)또는 sf-36(subscore analysis 포함)에 대해 nonunion 또는 union 과 관련하여 유의 한 차이는 발견되지 않았다. 몰리나리 외., 후방 융합으로 치료 된 치주 골절을 가진 26 명의 노인 환자의 기능적 결과를 제시했다. 방사선 학적 융합 또는 비유 전과 관련하여 NDI 에서 유의 한 차이는 발견되지 않았다.

3.5. 합병증 비율

치료 합병증 비율의 적절한 추정을 위해서는 전향 적 연구 설계가 필수적이다. AOSpine NA GOF 재판 만이 요구 사항을 충족시킵니다. 비수술 군에서 어떤 합병증을 가진 피험자의 더 큰 비율에 대한 비 징후적인 추세가 있었다(36%대 30%;)., 외과 적으로 치료 된 환자는 비수술 적으로 치료 된 환자에 비해 연하 장애의 비율이 더 컸다(11%대 5%;=n.s.). 지 않기 때문에 하위 분석 수술 치료 배분에서 수행되었는 연구의 추정 협회의 앞쪽에 나사 고정하고 수술 후 dysphagia 남아 있을 보았다.

4. 토론

4.1., 의 품질이 포함되어 있 연구

에도 불구하고 많은 수의 간행물과 관련하여 치료의 유형 II odontoid 골절에서 노인이 대부분을 포함한 연구에만의 요구 사항을 충족”낮은”또는”매우 낮은”의 품질을 증거입니다. AOSpine NA GOF 연구 만이”적당한”품질의 증거를 제공 할 수있었습니다.

선택한 편견으로 더 많은 비수술 환자를 따라해야한다고 가정 때문에 대비하여 비수술 환자를 따라에서 자연적으로 발생하는 외과 그룹 임플란트를 위한 안정성을 제어합니다., 또 다른 가능한 선택의 편견입니다(마취의사는 중심)하는 경향이 선호하는 비수술적 치료에서 더 많은 병자를 건강한 환자 결정을 위해 수술 치료를 쉽게 제공하는 편견의 질병과 사망이다. 흥미롭게 잠재 북미 AOSpine GOF 연구 찾지 못한 어떤 중요한 기준 차이 nonsurgically 및 수술로 치료 환자입니다.,

또한 수술 기법의 새로운 발전에 찬성하는보고 편향과 비수술 적 치료 결과의 과소보고를 배제 할 수 없다. 아직도,문헌에서 많은 수의 사례의 이용 가능성은 사망률과 뼈 조합 비율의 누적 추정을 허용한다.

4.2. 노인에서 치주 골절의 외과 적 안정화가 환자의 생존을 향상 시키는가?

노인의 Odontoid 골절은 젊은 환자의 odontoid 골절과 분명히 다릅니다., 때문에 적은 영향을 일으키는 odontoid 골절에서 노인 환자,관련 인대를 부상할 수 있는 더 이어질 전위,상대적으로 드물다. 따라서 치주 골절의 외과 적 안정화가 노인 환자에서 과다 치료라고 추론 할 수 있습니다. 이후 자궁 경관 고정화에 halo-조끼 또는 칼라가 증가와 관련된 평가의 폐렴,폐색전증과 깊은정맥혈전증,다른 사람이 두려움을 증가율과 사망률과 관련된 비수술적 치료., 노인의 치주 골절 치료에 대한 두 가지 태도 모두 의료계에서 잘 표현됩니다.

지난 수십 년 동안 증가하는 증거를 수집한 암시는 높은 사망률에 nonsurgically 치료를 받은 환자. 누적 생존에 제시된 데이터에서는 이를 검토함 1284 노인 환자 odontoid 골절형 II 밝혔 20 개월 이상을 의미한 생존 경우,환자가 수술 치료., 불행하게도 이 데이터 수 있는 조정될 나이를 위한 가능한 confounder 하지만 성,관련 된 부상,신경 상태 및 comorbidity.

가장 큰 회고전 cohort 지금까지 발표에 odontoid 골절에서 노인 AOSpine 북아메리카 노인 Odontoid 골절이 사망률을 연구 322 포함되는 환자가 있습니다. 조절한 후에 효과에 대한 환자의 나이,성별,그리고 comorbidities,수술로 치료 환자()했다 훨씬 더 나은 30 일간 생존율을 비교하 nonsurgically 치료 환자()(RR=3.0;95%CI:1.51–5.,94;),이 효과는 최종 후속 조치(RR=1.35;95%CI:0.97-1.89;)까지 우세했다.

심지어 Schoenfeld 등. 156 명의 환자의 회고 코호트에서 발견 된 것은 통계적 유의성에 도달하지 않고 비수술 군에서 3 개월 및 1 년 사망률이 증가했다(둘 다). 그런 다음 저자는 코호트를 세 연령 그룹으로 세분화했습니다. 흥미롭게 향상된 생존 수술 치료에서 가장 인상적인 그룹 사이 65 그리고 74 세(RR=0.4;95%CI:0.1–1.5)과 낮은 그룹에서 사 75 84 년의 나이(RR=0.8;95%CI:0.3–2.3)., 대신 85 세 이상의 환자는 외과 적으로 치료하면 사망률이 더 커질 수 있습니다(RR=1.9;95%CI:0.6–6.1).

치료 양상 이외의 다른 요인들이 환자의 생존을 위해 더 큰 역할을하는 것으로 보인다. 파텔 등. 을 발견에서 그의 조사는 20 노인 환자 유형 II odontoid 골절과 관련된 신경성 적자는 더 높은 사망률을(RR=4.7;95%CI:1.4–16.6)이상에서 신경을 그대로 환자();환자에서 완료 tetraparesis()위험도 높았(RR=9.3;95%CI:1.2–73.0).,

생존과 관련하여 외과 적 치료는 65 세에서 85 세 사이의 환자에서 비수술 적 치료보다 유리한 것으로 보인다. 증거의 질:보통.

85 세 이상의 환자에 대한 외과 적 치료가 비수술 적 치료보다 더 큰 사망률과 관련이 있다는 상충되는 증거가있다. 증거의 질:매우 낮음.

4.3. 골절 치유와 관련하여 어떤 안정화 방법이 가장 큰 성공을 거두었습니까?

1980 년대와 1990 년대에 발표 된 대부분의 연구는 치주 골절 치료의 방사선 학적 결과에 초점을 맞추고 있습니다., 한편이 발생 가용성 radiographical 이미지 병원에서 아카이브와 비교하여 임상 및 기능적 점수하지 않은 널리 사용되는,아직입니다. 반면에 방사선 학적 치유가 좋은 임상 결과와 관련이 있다는 강한(정형 외과)믿음이 있습니다. 따라서 치주 골절의 다른 치료 양상의 뼈 조합 비율은 임상 적 및 기능적 결과와는 대조적으로 잘 문서화되어 있습니다., Radiographical follow-up 결과에 669 환자 odontoid 골절 추출 수 있에서 포함된 기사 및 결과가 분명히 부탁에의 수술 방법(표 3). 분명히 1 차 후방 융합은 가장 큰 치유 속도와 따라서 노인에서 치주 골절의 가장 큰 안정성을 초래합니다. 불행하게도 단지 몇 가지 연구에 사용되는 컴퓨터 단층 촬영을 평가하는 과감히 평가,그리고 대부분의 연구에 의존에서 안정성을 동적 flexion-extension 방사선 사진., 따라서 비유 률의 과소보고가 가정되어야하며,이는 편견의 중요한 원천을 시사한다.

과 관련하여 뼈 조합의 odontoid 골절 뒤 퓨전에 우수한 전방 나사 고정술,우수를 네크라인 치료보다 우수한 halo-조끼 치료입니다. 증거의 질:낮음.

4.4. Odontoid Nonunion 은 노인의 더 나쁜 임상 결과와 관련이 있습니까?,

를 검토한 후에 게시된 뼈 union 요금의 다른 처리 양식,지금 임상의 관련성을 뼈 조합의 골절 odontoid 노인할 수 있습니다. 만 조금 게시 되었습니다 이 점에서,그리고 최근까지만 일화 사례 보고서에서 사용할 수 있었던 임상 결과의 방사선 투과 odontoid 앞장서서. 과 관련하여 자궁 경관 퓨전 한 회고전 코호트 연구에서 전방 자궁 경관 앞장서서 보고는 33%가진 환자의 앞쪽에 과감히 했다하면 증상이 없어지게 될 것입니다., 여전히 좋은 결과를 수정 수술에서는 자궁경부 과감히 제안 적어도 일부는 생체 역학 구성에서 지속적인 수술 후 통증의 전방 자궁 경관합니다.

odontoid nonunion 의 두려운 합병증 중 하나는 odontoid 탈구로 인한 골수 병증의 발병입니다. 크로커드 외. 의 16 경우 지연의 프레 젠 테이션 척수증으로 인해 odontoid 과감히와 중 척추관 협착증에 의해 발생 odontoid 조각 전위. 흥미롭게도 그들은 초기 외상 후 몇 년 후에 골수 병증이 자주 발생하는 것으로 나타났습니다., 아직 2 명의 환자에서 그들의 경우 시리즈는 60 세 이상의 암시는 척수증되지 않을 수 있으로서 일반적으로 노인에서 젊은 환자 odontoid 골절이 앞장서서. Paradis 와 Janes 의 case 시리즈에서 odontoid nonunion 을 가진 29 명의 환자는 모두 외과 적 치료를 받았으며 그 중 70 세 이상은 없었습니다. 하트 등. 골수 병증이없는 치핵 비유 전성 노인 환자 5 명을 추적 관찰했다(평균 추적 관찰 4.6 년). 이 환자들 중 어느 누구도 골수 병증을 일으키지 않았거나 외과 적 치료가 필요하지 않았습니다.,

최근 환자의 임상 적 및 기능적 결과에 대한 nonunion 의 영향을 조사한 두 가지 연구가 발표되었습니다. Smith 등의 전향 적 북미 AOSpine GOF 연구의 비수술 적 하위 집단 분석. bony union()을 달성 한 환자와 nonunion()을 가진 환자에 대해 매우 유사한 임상 적 및 기능적 결과를 발견했습니다. Molinari 등의 회고 연구조차도., 을 찾을 수 없 통계적으로 유의한 차이는 기능적인 결과 사이의 노인 환자 odontoid 과감히()와 환자에게하는 것은 매우 어려운 일이 될 수 odontoid 골절 치유()후에 경추 후방정().

분명히 노인의 odontoid(fibrous)nonunion 은 더 나쁜 임상 결과와 관련이 없습니다. 여전히,일화 보고서의 지연 척수증에서 노인과 함께 odontoid 앞장서서 건너는 위험에 대한 추가 odontoid 탈구되는,평가해야 합니다. 증거의 질:낮음.

4.5., 외과 적 치료는 노인에서 치주 골절 II 형의 비수술 적 치료와 비교하여 더 많은 합병증과 관련이 있습니까?

이 질문의 높은 관련성에도 불구하고,현재의 증거는 노인에서 odontoid 골절 유형 II 에 대한 치료 양상을 선호하지 않습니다. 유일한 예비 연구에서는 이 점을 발견으로 트렌드를 더하는 방 비수술 그룹에 도달하지 못한 중요성이 있습니다.

물론 회고 적 사례 시리즈에서 잘 문서화 된 방법 관련 합병증이 있습니다., 칼라의 자궁 경부 고정은 10%압력 궤양과 관련이 있습니다. 헤일로 조끼 고정화는 핀 부위 감염에 의해 4%,압력 궤양에 의해 6%에서 복잡 할 수 있습니다. 앞쪽에 나사 고정이 발견되었으로 연결 될 dysphagia17%-35%과 폐렴에서 14%-19%,는 동안 후 융합 관련이 있었으로 수술 후에서 감염 33%과 폐렴에서 17%.,

과 관련하여 사망률 증가를 받는 환자의 비수술적 치료,합병증 발생하는 도중과 이후 비수술적 치료를 분명히 더 치명적인 것보다,그 후에 발생하는 수술 치료입니다. 만 출판 잠재 재판지 못했을 지원하는 이 가설으로 인해 수 있는 통계적 유형 II 오류가 있습니다.

노인에서 치주 골절에 대한 이용 가능한 치료 양식 중 어느 것도 합병증과 관련하여 우월하지 않았다. 증거의 질:낮음.

5., 결론

노인에서 치주 골절 치료에 대한 발표 된 증거를 체계적으로 검토하면 다음과 같은 결론을 내릴 수 있습니다.(i)odontoid 골절 유형 II 의 외과 적 안정화는 비수술 적 치료(증거의 질:중등도)에 비해 65 세에서 85 세 사이의 환자에서 생존율을 향상시킵니다.(ii)노인의 치주 골절 유형 II 에 대한 1 차 후방 융합은 가장 높은 뼈 조합 율을 갖는다(증거의 질:낮음).(iii)Odontoid nonunion 은 노인에서 더 나쁜 임상 적 또는 기능적 결과와 관련이 없습니다(증거의 질:낮음).,(iv)비수술 적 치료의 합병증 비율은 노인에서 odontoid 골절 유형 II 의 외과 적 치료의 합병증 비율과 유사합니다(증거의 질:낮음).

이해 관계의 충돌

저자는이 논문의 출판과 관련하여 이해 관계의 충돌이 없다고 선언합니다.피>

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