사이의 차별화 출혈 경색 및 실질 뇌출혈

추상

차별화된 출혈 경색에서 실질 뇌출혈은 어려울 수 있습니다. 두 가지 조건의 즉각적이고 장기적인 관리는 다르므로 정확한 진단의 중요성이 중요합니다. 의 시리즈를 사용하여 뇌출혈 사례 발표는 우리의 치기 단위,우리의 목표를 강조한 단서 도움이 될 수 있는 구별을 두 entities., 컴퓨터 단층 촬영 스캔에서 출혈성 경색의 존재에 대한 주요 단서는 뇌졸중의 지형 분포입니다. 추가적인 이미지 형식과 같은 컴퓨터 단층 촬영 혈관조영상,살포,그리고 자기 공명 영상을 제공할 수 있습 추가 정보를 차별화에 출혈 경색 기본에서 출혈입니다.

1. 소개

에 급성 뇌졸중,차별 진단 출혈의 검출에 계산된 단층 촬영(CT)스캔 범위에서 출혈 경색(HI),주요 뇌출혈(ICH)에 출혈에서 정맥경색., 처음 두 조건 사이의 차별화는 어려울 수 있으며 현재 이와 관련하여 도움이되는 방사선 학적 기준은 없습니다. 따라서 이전 조사관이 HI 또는 ICH 의 진단을 내리는 데 빈약 한 합의를 발견 한 것은 놀라운 일이 아닙니다.

HI,또는 경색의 출혈성 변형은 국소 빈혈 성 뇌졸중의 경우 약 3 분의 1 에서 발생합니다. 동일한 동맥 영역에서 점상 출혈의 발생이 즉시 경색되면 HI 의 진단이 쉽게 이루어집니다., 그러나 환자의 뇌졸중 증상이 발병 한 후 뇌 영상이 지연되면 출혈이 CT 에 혼잡하게 나타나는 경우 ich 의 잘못된 진단이 이루어질 수 있습니다. 이 문제의 misdiagnosing 안녕 최근에 발생하여 다른 연구자가 될 수도 있습는 부분적으로 책임에 대한 과대 평가의 보급의 ICH. 진단의 올바른 할당은 급성 및 장기 관리를 안내하고 또한 예후를 추정하는 데 중요합니다. 국소 빈혈 뇌졸중 환자는 ICH 보다 재발 성 국소 빈혈 뇌졸중이 발생할 가능성이 더 큽니다., 항 혈소판제가 주류입니다.이 환자 그룹의 치료법. 마찬가지로,HI 및 심방 세동의 발견은 뇌졸중 메커니즘이 심장 색전증이며 항 응고가 고려 될 필요가 있음을 시사합니다. 또한,그것은 또한 제안하는 몇 가지의 경우”ICH”에서 환자에 항응고제의 사실 수 있습니다 안녕을 나타내고,따라서”오류의 항 응고”보다는 약 유도 ICH.

2. HI

HI 의 임상 적 요인 및 기전은 노인 환자와 더 큰 경색을 가진 환자에서 더 흔하게 발생합니다., 혈전 용해 요법을받는 환자 중 당뇨병과 고혈압 환자에서 더 흔하게 발생합니다. 또한 경동맥 내막 절제술 및 경동맥 스텐트 시술과 관련이 있습니다.

HI 는 일반적으로 뇌졸중 발병 후 1-2 주 이내에 발생하며 처음 24 시간에는 덜 일반적으로(~9%)발생합니다. HI 를 복잡하게하는 고밀도 혈종의 발생은 약 3%에서 더 낮을 수 있습니다. HI 의 메커니즘은 매트릭스 metalloproteinase 의 활성과 관련된 microvessels 의 기초 lamina 의 분해로 인한 것으로 가정되었다., 이것은 장기간의 국소 빈혈의 결과 일 수 있으며 폐색 된 동맥의 재분극에 의해 악화됩니다. 그것은 제안되었다는 tissue plasminogen activator(tPA)을 악화 시킬 수 있으므로 이 프로세스하지만,자발적인 intrainfarct 혈종에서도 발생할 수 있습의 부재 thrombolysis.

3. CT 스캔에 대한 HI 의 인식

CT 에 대한 출혈의 지형과 강도에 기초한 HI 의 분류는 이전에 Moulin et al.에 의해 제안되었다. 1993 년:제 1 형,다 초점 또는 피상 출혈성 경색 및 제 2 형,경색 내 혈종., 후자의 모양은 CT 스캔에서 ICH 를 모방 할 수 있습니다. 주의 깊은 관찰의 깊은 구조물에 의해 관련된 뇌 병변의 지형변 hypodensity 에 도움이 될 수 있습에 도달하는 올바른 진단이다.

ICH 을 포함하는 꼬리가 핵 기타(그림 1 과 그림 2)참가자 모두 꼬리 핵 및 putamen 제안할 수 있습색전증에 영향을 미치는 lenticulostriate 동맥 출혈성경색증의 striatocapsular 지역(그림 3,4,5)., 정맥 혈전 용해 후 점상 출혈은 혈전 용해 이전에 행해진 기준선 CT 스캔이 항상 있다는 것을 감안할 때 쉽게 인식됩니다. 초기 CT 스캔은 또한 고세 중 대뇌 동맥(MCA)기호 및 insula 리본의 상실과 같은 국소 빈혈의 공존하는 징후를 나타낼 수 있습니다(그림 6).,

(a)

(b)

(a)
(b)

림 1

75 세 여성과 함께 제시 왼쪽 마비와 두통입니다. (a)축 방향 unenhanced CT 이미지는 꼬리 핵을 살려주는 깊은 오른쪽 시상 출혈(화살표)을 보여줍니다. (b)대뇌 혈류 이미지는 혈종의 영역과 일치하는 흐름 감소 영역을 보여줍니다. 이것이 출혈성 경색이라고 제안하는 근본적인 특징은 없습니다.,

(a)

(b)

(a)
(b)

림 2

67-세 남자와 함께 제시 왼쪽 마비. (a)뇌졸중 2 시간 후 축 방향 unenhanced CT 이미지는 최소한의 주변 hypodensity(화살표)로 오른쪽 lentiform 핵 측면의 혈종을 보여줍니다. 꼬리 핵은 아끼지 않습니다., (b)도 1 과 유사하게,혈종의 영역에서 대뇌 혈류가 감소하는 영역이있다. 전반적인 그림은 뇌내 출혈과 일치합니다.,

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Figure 3

74-year-old woman presented with right hemiparesis lasting few minutes but ongoing residual sensory deficits. (a) Initial axial unenhanced CT images show an old left frontal infarct only., (b)그녀의 초기 증상 12 시간 후,그녀는 재발 성 우측 편 마비 및 실어증을 일으켰다. 반복되는 축 강화 CT 이미지를 표시 어두움과 손실을 회색의 흰색 분화에서 왼쪽 lentiform 핵(두꺼운 화살표)와 밀도 왼쪽 중간 뇌동맥(얇은 화살표). (c)뇌졸중 후 24 시간 동안 축 방향 unenhanced CT 이미지는 striatocapsular 영역 내에서 큰 왼쪽 실질 혈종을 보여줍니다. 중요하게도,이전의 CT 연구가없는 경우에도 ct 이미지의 마지막 시리즈에서 caudate head 의 참여는 출혈성 경색의 가능성을 높입니다., Stage IIH d2 .

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Figure 4

55-year-old man presented with dense left hemiparesis one week after right carotid stenting. (a) Initial axial unenhanced CT shows a large area of low attenuation in the right middle cerebral artery territory., (b)축 방향 DW-MR 이미지는 2 시간 후 오른쪽 꼬리 머리를 포함하여 선조체 영역에서 큰 경색을 확인합니다. (c)Axial unenhanced CT12 시간 후 출혈성 변형과 일치하는 경색의 쐐기 모양 영역 내에서 큰 실질 출혈을 나타낸다. 사건을 보여 줍니다 두 가지 기능의 전형적인 출혈 경색:의 참여는 꼬리가 머리와 분포의 부종 주변의 스트로크 병변은 다음 영향을 받는 동맥 지역이다. 무대 IIH d2.,

림 5

69-year-old man 심방 세동에서 와파린 그는,제 2-day 의 역사 왼쪽 마비 및을 제공합니다. (a)초기 축 방향 unenhanced CT 이미지는 ICH 에 특이한 오른쪽 꼬리 머리를 포함하는 오른쪽 기저핵에서 출혈을 보여줍니다. 무대 IIH d1. 와파린을 중단하고 항응고제를 역전시켰다. (b)10 일 후 축 방향 unenhanced CT 이미지는 주변 hypodensity 가 피질로 확장되면서 혈종의 추가 확장을 보여줍니다., (c)뇌졸중 후 1 개월 동안 축 방향 unenhanced CT 이미지는 오른쪽 MCA 영토에서 hypoattenuation 의 광범위한 영역을 보여줍니다. 또한 지역의 낮은 감 더 많은 뒤로(얇은 화살표)분명하지 않는 이전의 CT 및 별도의 초기 스트로크,올리는 가능성의 새로운 아 급성 경색 첫 번째 이후의 뇌졸중입니다. (d)뇌졸중 후 3 개월의 축 방향 T2 가중 MR 이미지는 마지막 CT 스캔에서 명백한 후 측두 경색을보다 명확하게 보여 주며,그 부위에서 개성 경색을 암시한다., 첫 번째 뇌졸중 후 와파린의 중단은 아마도이 심장 혈관성 뇌졸중에 기여했을 것입니다. (e)에 검토하고 초기 CT 영상,밀도 오른쪽 중간 뇌동맥호에 존재하는 코로나 볼(하지만 축),한 제안 첫 번째 스트로크는 출혈성 뇌경색이 아닌 출혈성 뇌졸중입니다.,

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

Figure 6

82-year-old man presented with left hemiparesis., (a)축 강화 CT 이미지 2 시간 뇌졸중 후 표시 hyperdense 오른쪽 MCA(두꺼운 화살표)의 손실을 편협한 리본(얇은 화살표). 환자는 CT 후 정맥 내 혈전 용해를 받았다. (b)축 강화 CT 이미지 3 일 후 쇼 petechial 출혈에 striatocapsular 지역과 혈종에서 오른쪽 lentiform 핵으로 일관 출혈 후 변환 thrombolysis. 무대 안녕 d1. (c)CT 관류 이미지는 오른쪽에 지연된 평균 운송 시간의 넓은 영역을 보여줍니다., (d)CT 혈관 조영술은 오른쪽 중간 대뇌 동맥(화살표)의 중간 M1 세그먼트의 절단을 보여줍니다.

hypodense 지역의 부종 주변의 혈종에서 ICH 일반적으로 발광 centripetally,그리고 그것을 따르지 않의 지형 동맥 지역이다. 정맥 경색으로 인한 출혈에서 부종의 유사한 패턴이 보입니다(그림 7 및 8). HI 환자에서 혈종을 둘러싼 저혈압 부위는 피질 표면에 도달하여 혈종의 중심에서 멀리 퍼질 수 있습니다(그림 9,10 및 11)., 이 저혈당 영역의 지형은 일반적으로 영향을받는 혈관 영역을 따릅니다. 도의 높이고 대뇌 동맥(PCA)경색 영역이 최근에 출판할 수 있습을 돕기 위해 사용 할당을의 영토는 회원의 뇌졸중입니다. HI 의 경우 혈종의 중심은 경색지도에서 경색의 위험이 가장 높은 지역에 해당하는 것으로 보입니다. 예를 들어,MCA 영토에서 위험에 처한 지역은 striatocapsular 영역과 PCA 영역,내측 측두엽 및 후두엽입니다.,

(a)

(b)

(a)
(b)

그림 7

43-year-old 여자와 함께 제시 급성 혼란이 없는 외상의 역사. (a)축 방향 unenhanced CT 이미지는 왼쪽 측두엽을 중심으로 큰 출혈을 보여줍니다. 왼쪽 sigmoid sinus 의 미묘한 과다 농도는 혈전(화살표)을 암시합니다., 지형 병변의하지 않은 것이 무엇에서 예상 할 수있는 출혈성 뇌경색과 관련된 열등 분할의 중간 뇌동맥,즉,주변 hypodensity 실패에 도달하는 외피 표면입니다. (b)MR venogram 은 왼쪽 횡단 및 sigmoid sinuses 의 폐색을 보여 주며 출혈이 정맥 경색에 이차적임을 확인합니다.,

(a)

(b)

(a)
(b)

Figure 8

57-year-old woman presented with dysphasia, headache, and vomiting. Axial unenhanced CT images show hemorrhage in the left temporal parietal area., 그 외에도에서 일반적인 시간적 위치는 제안이 될 수 있는 정맥혈,도 높은 감쇠에서 왼쪽의 s 자형 동(arrowhead),왼쪽 가로 동(얇은 화살표)고 똑바로 동(두꺼운 화살표). MR venogram 은 이러한 부비동의 폐색을 확인합니다(표시되지 않음).,

(a)

(b)

(a)
(b)

그림 9

78 세 남자와 함께 제시 오른쪽 마비와 실어증. (a)뇌졸중 후 5 시간 동안 축 방향 unenhanced CT 이미지는 왼쪽 렌즈 형 핵에서 낮은 감쇠 영역을 보여줍니다. (b)3 일 후 반복 된 축 방향 unenhanced CT 이미지는 경색 영역 내에서 실질 혈종을 나타낸다. 무대 안녕 d2., 초기 CT 이미지를 사용할 수 없더라도 뇌졸중의 지형은 출혈성 경색에 대해 의심 스럽습니다. 혈종의 중심은 중간 대뇌 동맥의 지형을 따라 주변 저층이 superiorly 확장 된 striatocapsular 영역에 있습니다.,

(a)

(b)

(a)
(b)

그림 10

75 세 사람과 함께 어눌한 연설입니다. (a)축 방향 unenhanced CT 이미지는 급성 왼쪽 정수리 출혈을 보여줍니다. 출혈 주위의 저혈압 부위는 중간 대뇌 동맥 영토를 따라 대뇌 피질 표면으로 초 외측에 도달합니다. 무대 안녕 c2., (b)축방향 유체 감쇠 반전 복 미스터 시퀀스를 확인하는 지역의 경색에 도달하는 표면 피질의 제안,스트로크는 출혈성 뇌경색.

(a)

(b)

(a)
(b)

그림 11

83 세의 남자 심방 세동,그는 왼쪽 면과 약점을 제공합니다., (a)증상 발병 후 3 시간 이내에 축 방향 unenhanced CT 이미지는 급성 변화를 보이지 않는다. (b)뇌졸중 후 10 일 동안 축 방향 unenhanced CT 이미지는 우측 후방 두정엽에서 쐐기 모양의 경색 내에서 출혈을 나타낸다. 주변 저혈압 부위는 중간 대뇌 동맥의 지형을 따라 피질과 초 경색에 도달하여 출혈성 경색과 일치합니다. 무대 안녕 c2.

4. HI

의 Mr 이미징 특징 확산 가중 이미징(DWI)시퀀스의 HI 의 자기 공명(MR)이미징 특징은 혼합 된 외관을 갖는다., 출혈성 영역 내에서 HI 와 ICH 사이의 외관은 구별 할 수 없습니다. 그러나,의 존재 ischaemic 프로세스할 수 있 입증에 의한 이산 지역의 제한된 확산에서 원격 출혈성 영역(그림 12-14). 이 병변은 일차 병변이 HI 일 가능성을 더욱 강화시킵니다.,

(a)

(b)

(a)
(b)

그림 12

60 세 남자와 함께 제시 실어증 및 혼란에 대한 2 일입니다. (a)축 강화 CT 이미지를 보여줄 왼쪽 정면 혈 주변 hypodensity 확산 센터에서 도달하기 위해 있으며 외피 표면입니다., 병변의 모양과 지형은 1 차 사건이 2 차 출혈성 변형이있는 경색임을 시사합니다. 무대 안녕 c2. (b)축산 체중 미스터 이미지를 표시 2 개별 병에서 왼쪽 정수리 및 측두엽을 제안,동시 경색에서 동일한 동맥 지역이다. 이것은 초기 병변이 출혈성 경색이며,아마도 본질적으로 색전증이라는 것을 더지지합니다.,b”>

(b)

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(b)
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(d)
(e)
(f)

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(b)

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그림 14

24-year-old 여자와 함께 제시밀도 오른쪽 마비와 발작. (a)초기 축 확산 가중 MR 이미지는 왼쪽 기저핵 및 안와 피질에서 광범위한 확산 제한 영역을 보여줍니다., 또한 왼쪽 코로나 방사(화살표)에 제한된 확산의 작은 영역이 있습니다. 포도상 구균은 그녀의 말초 혈액 배양에서 재배되었고,그녀는 세균성 심내막염 치료를 받았다. (b)3 주 후 축 방향 unenhanced CT 이미지는 초기 경색 영역 내에서 광범위한 출혈을 보여줍니다. 무대 IIH d2. (c)MR 혈관 조영술은 초기 뇌졸중의 출혈성 변형과 일치하는 좌측 중간 대뇌 동맥의 폐색을 나타낸다.,

Time-of-flight MR angiography 의 존재를 표시 할 수 있 occlusive 두개 질병에 따라서는 에이즈에서 확인하는 진단 안녕하세요(그림 13-14). 지 않지만 널리 사용할 수 있는 씨,살포 이미징에 도움이 될 수 있 진단 안녕하는 경우 그것을 보여줍니다 존재의 살포 적자를 넘어서는 지역의 혈. 무형유산에서는 관류 적자 지역이 무형유산을 넘어 확장되지 않는다.,

의 존재”microbleeds”그라데이션-echo(GRE)또는 민감성 가중 영상(SWI)시퀀스 제 혈액의 존재 제품이지만 나타내는 것은 아닙는 병변에서 질문은 하나 ICH. 노인 환자에서 국소 빈혈 성 뇌졸중을 가진 일부 환자는 침묵하는 미세 혈관의 증거가있을 수도 있다는 것이 인정되었습니다. Lobar ICH 는 pet 연구에서 microbleeds 의 분포와 아밀로이드 추적자의 결합 위치에 상응하는 posteriorly 에 위치하는 경향이있다.

5., CT 혈관 조영술과 관류의 역할

CT 혈관 조영술(CTA)은 종종 동맥류 출혈의 가능성을 배제하기위한 스크리닝 도구로 사용됩니다. 또한 동맥 폐색의 가능성과 잠재적 인 동맥 내 요법을 동시에 평가하는 데 사용될 수 있습니다. 주어 추가적인 방사선 노출의 위험과 요오드 조영제,추가적인 연구가 필요한 유용성 평가의 이 양상을 결정하기 위한 동맥 폐색을 가진 환자에서 고립 putaminal 또는 thalamic 출혈.,

대뇌 혈류량,대뇌 혈류량 및 평균 이동 시간을 갖는 CT 관류(CTP)는 일반적으로 3 차 뇌졸중 센터에서 CTA 와 동시에 수행됩니다. 이것이 이용 가능할 때,그것은 HI 와 ICH 사이의 차별화에 도움이 될 수있다. 국소 빈혈 성 뇌졸중과는 대조적으로,ICH 주변의 큰 관류 결함은 아직보고되지 않았다. 이러한 불일치의 존재는 HI 의 가능성을 가리킬 수 있습니다.

6. 결론

HI 를 ICH 와 차별화하는 것은 어려울 수 있습니다., 다른 섹션의 초기 CT 에 대한 뇌졸중의 지형을주의 깊게 검사하면 두 조건을 구별 할 수 있습니다. 조밀 한 동맥 표시 및 insular 리본 표시와 같은 경색과 호환이 되는 표시는 활발히 찾아야한다. 고급 이미징 기술 등 CTA,CTP,그리고 미스터 이미징될 수 있습 특히 어려운 경우 찾고,살포 적자에,동맥 폐색,그리고 보급 제한 원격의 사이트에서 출혈입니다. 급성 및 장기 관리의 차이를 감안할 때 HI 와 ICH 를 구별하는 것이 중요합니다.피>