키 삼각형 인대 수리 후 발목 골절

결합의 리뷰와 문학이 자신의 임상 경험,이러한 저자 설명하는 관련 해부학의 삼각형 인대,공유,진주 진단 및 치료 옵션을 논의를 위한 삼각형 급성 부상이다.

급성 삼각근 파열은 고립되어 비교적 드문 부상입니다.1 삼각형 인대 파열과 연결된 발목 골절로 최대 40%의 발목 골절을 연결된 삼각형 인대를 부상에 명백한 관절 검사입니다.,2

선호하는 방법에 대한 치료의 급성 및 만성 염좌 발목 유지 보수적인 치료법으로 적극적인 육체적인 치료를 위한 고유의 교육과 강화의 근육을 낮춥니다.1,3 그러나 종종 통증과 불안정성은 이러한 양상에도 불구하고 지속될 것이며 외과 적 개입이 보증됩니다.

삼각근 인대의 부상은 지속적인 통증의 원천이 될 수 있거나 오랜 pronation 기형으로 발전 할 수 있습니다. 완전한 삼각근 파열은 때때로 양측 골절 및 측면 전성 골절과 관련하여 존재합니다.,2Hintermann 고 동료들보고 그의 26%bimalleolar 골절들을 관찰했고 방사선의 증거를 삼각형 인대 무능력 후에는 중간 malleolar 고정.2supination-외부 회전 부상 패턴은 모든 부상 패턴의 최대 85%를 차지합니다. Schuberth 고 동료들 보고서는 동안 그들의 관절의 검사 절연 비골이 골절,한의 제목의 증거를 보여 주었다 깊은 삼각형 눈물입니다.3

회고 연구에서,표면 및 깊은 삼각근 인대의 가장 흔한 파열 부위는 내측 malleolar 부착이었다.,4 을 제외한 두 midsubstance 파열 모두의 표면 삼각형 인대 파열에서 발생한 중간 malleolar 첨부 파일 포함하여 세 가지 박 골절. 파열 선단부의 사이트에서 발생 10 명의 환자에 모든 것이 깊은 삼각형 인대 파열 포함하여 두 개의 작은 박 골절의 탈라르 첨부합니다. 깊은 삼각근 인대의 중간 물질 파열은 없었다. 가 있었 네 가지 부분 파열의 표면 삼각형 인대,동반하는 완벽한 파열의 깊은 삼각형 인대.,

에 따라 사전 연구는,처리의 발목이 골절로 삼각형 인대를 부상으로 구성되어 있 비골정의 추가와 함께 syndesmotic 나사는 간접적으로 해결 삼각형 인대.5,6 그러나,합의가 없에 최적의 치료 또는 기본 요원 기술에 심한 삼각형 인대를 부상이다.3,7-11 장기적 후유증의 눈물 학대를 포함할 수 있 만성 탈구의 탈루스,pes planovalgus,골 연골 부상 및 초 tibiotalar 관절염.,

가이드 해부학의 삼각형 인대

첫 해부학 부문에 삼각형 인대 사이의 표면과 심층의 인대.12 표면 섬유는 부채꼴 모양이며 앞쪽 colliculus 에서 유래하고 tibiotalar 및 subtalar 관절을 교차합니다.13.

에 따라 싱가포르로 연구에 의 클래톤과 동료는,삼각형 인대에는 네 개의 표면 밴드:tibionavicular,tibiospring,tibiocalcaneal 및 표면 뒤 tibiotalar 인대.14tibionavicular 인대는 가장 앞쪽에 있었고 7.6±1 을 붙였다.,내측 malleolus 의 열등한 선단에 9mm 우수하고 전방. 이 tibiospring 인대에 부착 12.1±2.2mm 우수한 전방을 열등한 팁의 내측 복사뼈,그리고 부착하는 봄의 인대,는양한 종류의 그 기원으로부터 12.3±1.6mm 앞쪽에 약간 열등 후부의 sustentaculum tali 의 삽입에 navicular 결절. Tibiocalcaneal 인대 및 표면 후방 tibiotalar 인대는 표본의 대다수에서 posteriorly 위치했다.,

깊은 삼각근 인대는 경골 관절에만 걸쳐 있으며 발목 관절 경에서 내측으로 볼 수 있습니다. 연구자들은 깊은 삼각근 인대에 두 가지 구성 요소가있는 것으로 묘사합니다.14 깊은 후부 tibiotalar 인대가 더 크고 강좌에서는 경골,8.1±2.2mm 후 및 우수한 열등한 팁의 내측 복사뼈를 첨부 파일에서 탈루스,그리고 15.5±2.4mm 우수한 전방 후 열등점의합니다.14 깊은 전방 경골 인대의 존재는 가변적입니다.,14,15 우리는 단지 시작했을 완벽하게 파악하는 해부학의 삼각형 인대가 제공하는 우리 고유한 지식에 대한 패턴 부상하고 작동 관리.

중요한 통찰력에 역학의 삼각형 인대

삼각형 인대 복잡한에서 중요한 역할을 발목 공동 안정성이 있습니다. 그것은 특히 발바닥에서,탈골의 후방 번역의 주요 구속입니다. 삼각근 인대 복합체는 또한 탈골의 측면 이동 및 전방 변위를 제한하는 기능을합니다.,16 그것은 전방 탈골 인대와 함께 탈골의 외부 및 내부 회전을 제어합니다.4

생체 역학적 연구를 포함하는 생리학적으로 발목을 로드 모델을 설명하는 손상되지 않은 중간 복잡한 발목의 센터를 거골 아래에 경골 plafond 에 관계없이,존재의 난민 측면 malleolar 골절상을 입게 됩니다.3,17,18 중단의 내측 삼각형 인대 복잡할 수 있습 거골 마이그레이션을 옆으로 기울이 내 장붓 구멍. 이러한 악순환은 변경된 관절 역학을 초래할 것입니다.,

연구에 따르면 해부학 적 정렬으로부터의 작은 편차조차도 관절 접촉 면적이 크게 감소하는 것으로 나타났습니다.19Earll 과 동료들은 표면 삼각근 인대 복합체를 절단 한 후 경골 관절 접촉 면적이 43%감소했다고보고했다.20 또한 피크 압력은 30%증가했습니다. 로딩 특성의 이러한 변화는 개인이 발목의 퇴행성 과정에 걸리기 쉽다. 임상 조사자는 골관절염의 방사선 사진 징후가 2mm 보다 큰 측면 시프트로 발목에서 발생하는 것으로 나타났습니다.,17

을 진단하는 방법 심각한 삼각형상

기본 메커니즘의 급성 절연 삼각형 인대를 부상 외전,납치 또는 외부의 회전을 거골에서는 경골.1Hintermann 설명하는 방법 일반적인 부상이 발생할 경우에 착륙하는 평평한 표면 또는 실행하는 아래층에 키사 포인트가 되는 외전 부상입니다.21 환자는 고르지 않은 땅,내리막 길 또는 아래층에있을 때 내측으로”길을주는”느낌을지지 할 수 있습니다.1

신체 검사에서 영향을받는 발의 악영향,기형,비대칭,ecchymosis 및 부종에 대해 평가합니다., 환자는 영향을받는 쪽의 비대칭 pes planus 및 pronation 기형을 가질 수 있습니다. 임상 스트레스에 대한 조사를 수행하십시오. 환자는 발이 가장자리에 매달려있는 높은 테이블에 앉아 있어야합니다. 한 손은 경골을 고정해야하고 다른 한 손은 발 뒤꿈치에 외반 스트레스를 가하는 동안 발 뒤꿈치를 잡아야합니다. 이것을 반대편과 비교하십시오.1 또한,측면 담보 인대의 느슨 함을 평가하기 위해 전방 서랍 테스트를 수행하십시오. 방사선 사진 매개 변수 및 osseous 부상의 존재를 평가하기 위해 weightbearing 일반 방사선 사진을 구하십시오.,

에도 불구하고 철저한 임상 시험,연구자들은 다음과 같 중간 부드러움,붓기 및 출혈을 가난한 지표의 삼각형 인대를 부상입니다.22-25 이러한 물리적 발견은 더 이상 삼각근 인대의 역량을 평가하는 데 허용되는 것으로 간주되지 않습니다.26

에 고립된 비골이 골절을 확인 상태의 깊은 삼각형 인대가 중요한 것을 구별하는 데 도움이 안정적인 발목 골절 또는 대안 발목 골절상을 입게 됩니다.,26 스트레스 방사선 사진은 삼각근 인대의 상태를 결정하는 데 중요하며 발목 골절의 안정성에 대한 객관적인 측정입니다.26 스트레스 방사선 촬영은 중력 스트레스 뷰 또는 수동 외부 회전 스트레스 뷰로 구성됩니다. 중력 스트레스 뷰로 구성되어 있는 전후 방사선 사진으로 찍은 다리의 수평 및 내측 측 없이 발목을 지원합니다.,26 하나를 수행할 수 있습니다 외부 회전 스트레스 테스트함으로써 다리에서는 10 학위의 내부 교체를 구하는 장붓 구멍 보기 중성 배굴하고 있는 외부의 회전력 배치에서 발목에 의해 제공자입니다.22,26

모두 스트레스 뷰를 측정 중간 명확한 공간 사이의 거리 측면의 테두리 내측 복사뼈와 중간 경계의 거골의 수준에서 탈라르 돔도 있습니다.27 5mm 이상의 내측 클리어 공간은 깊은 삼각근 인대 부상 및 따라서 불안정한 발목 골절을 예측합니다., 클레멘트와 동료 발견하는 더 높은 중간 명확한 공간(5mm)에서 중력은 방사선과 상관 관계가 낮은 미국 정형외과 발과 발목학회(AOFAS)점수를 가진 환자에 있는 격리 측면 malleolar 골절상을 입게 됩니다. 따라서 큰 내측 공간 값은 수술 적 치료에 복종 할 수있는 것처럼 보입니다.28 여러 연구 결과 중력 스트레스 뷰을 효과적으로 매뉴얼 외부 회전 스트레스 뷰를 검출하는 중간 명확한 공간 확대에 고립된 비골이 골절.,26,29

경우 수술에 대한 표시 급성 삼각형상

협동조합의 관리 bimalleolar 해당하는 골절이 필요하면 안쪽의 명확한 공간에 실패를 줄이면 해부학적 제한이를 초래할 가능성이 있는 기계적 불안정하게 만듭니다.1 또한,동시 삼각근 인대 파열로 변위 된 측부 전성 골절은 양측 골절과 동일합니다. 따라서 외과 적 고정이 표시됩니다.,26

한 연구 보고는 60%이상이 가진 환자의 비골이 골절과 삼각형 인대 파열했던 부드러움이 삼각형 인대와 보수적인 처리 및 38%의 환자를 가지고 중간 불안정성과 보수적인 치료의 삼각형 인대를 부상 후 발목 골절 고정.30 주어진 이전의 작동에 의해 보고 Earll 및 Hintermann 과 그들의 동료,수술의 안정화 삼각형 인대를 부여하는 보호의 관절의 연골에서 퇴행성 프로세스 및 기타 늦은 후유증됩니다.,15,20

A Step-By-Step Guide 하는 수술 방법

는 다양한 저자이 설명하는 재건축 기술을 사용하여 경골에 힘줄이,굴곡 hallucis longus,peroneus longus,plantaris 이식술이나 아킬레스 allografts.31-33 이러한 기술은 4 기 후 경골 건 기능 장애의 치료를 위해 개발되었습니다. 삼각근의 급성 부상의 경우 수리 기술에는 앵커 또는 뼈 터널을 사용하여 직접 종단 간 수리 및 인대 대 뼈 수리가 포함됩니다.,31-34 발목 외상에 따른 골 연골 병변의 높은 발생률을 감안할 때,우리는 수리 전에 정기적으로 관절 경 검사를 시행합니다.환자가 전신 마취를 받으면 앙와위 자세로 환자를 위치시킵니다. 관절 경 검사 또는 개방 감소 및 내부 고정을 수행하는 경우 삼각근 인대를 다루기 전에이를 완료하십시오. 신디사이저의 고정 후에도 수술 중 스트레스 검사를 시행하는 것이 좋습니다., 이 있는 경우보다 더 큰 5mm 의 내측 명확한 공간에 구멍을 보거나 증거의 잔여 탈라르 외반,우리는 직접적인 복의 삼각형 인대.

센터 후 경골 힘줄의 과정을 통해 원위쪽으로 향하는 내측 malleolus 위에 곡선 절개. 복재 정맥의 지류를 전기 소작하는 동안 깊은 해부를 수행해야합니다. 그런 다음 표면 및 깊은 삼각근 가지를 철저히 검사하십시오., 전형적으로,깊은 삼각근은 탈골의 내측 측면을 파열하고 표면 삼각근은 전방 원위 경골에서 파열됩니다. 하나는 필요한 경우 근위 3~4mm 내측 malleolus 떨어져 골막 플랩을 올릴 수있다. 선택 사례에서 삼각근 인대가 파열 될 수 있습니다.

osseoligamentous 통합을 촉진하기 위해 rongeur 로 원위 내측 malleolus 를 준비하기 위해 진행하십시오. 봉합 앵커를 사용하여 탈골의 내측면을 전방 내측 말레 올 루스에 고정시킵니다. 그런 다음 중립 위치에서 발목이있는 인대를 통해 봉합사를 통과시킵니다., 인대 복합체의 섬유는 앵커의 당김과 평행하게 배향되어 조직을 통해 쉽게 찢어 질 수 있습니다. 따라서 봉합사의 한 사지와 함께 근위 잠금 스티치를 배치 할 수 있습니다. 을 통과 다른지 말단을 잠금 스티치므로 끌어 미끄러지는 사전에 게시하는 인대를 뼈. 봉합선을 묶어서 구조물을 고정시켜 그런 다음 관절 내 형광 투시법을 사용하여 관절이 줄어들고 합쳐 지도록 할 수 있습니다. 스트레스 검사는 대칭적이고 적절한 내측 공간 및 경골 공간 공간 및 중첩을 확인합니다.,

문헌이 드러내는 것

급성 삼각근 수리 후 개선 된 환자 결과의 증거는 논란의 여지가있다. 무작위 연구에서 Stromsoe 와 동료들은 Weber 유형 B 및 C 골절이있는 급성 삼각근 파열의 즉각적인 수리를 삼각근 수리 그룹 및 no 수리 그룹과 비교했습니다.6 저자는 큰 차이가 발견에 자신의 치료한 그룹에서 비교와 보수적인 삼각형 관리 그룹과 관련하여 작동하는 기능,스포츠 활동을 통증과 붓기가에서 의미의 17 개월입니다.,6 그러나 일부 환자는 차선책 결과를 보였으며 일부는 직접적인 해부학 적 수리의 혜택을 받았을 지에 대한 질문을 남겼습니다. 지속적인 안쪽 발목 후 통증 bimalleolar 해당하는 상해와 관련될 수 있는 미묘한 또는 동적 중간 불안정성에서 비수술 삼각형 management.2,35

Johnson 과 Hill 은 골절 고정만으로 치료받은 29 명의 환자에서 삼각근 인대 파열로 측방 전성 골절에 대해보고했다.30 10 명의 환자는 발목의 내측면을 따라 잔류 통증이 있었고 18 명의 환자는 내측 인대 압통이 있었다.,삼각근 인대는 8 명의 환자에서 납치 또는 외부 회전 검사로 검사 할 때 완하 상태가있었습니다.최근 증거 해야 하나 복구 삼각형 인대 파열 환자에서 불안정한 안쪽 발목 골절 후 수정을 방지할 수 있는 늦은 발목 불안정하게 만듭니다.36 복구 삼각형 복잡한 시간에서의 측면 복사뼈 수리가 주관적,기능 및 방사선 결과와 비슷한 측면 복사뼈 고정 syndesmotic 정에 대한 bimalleolar 해당하는 발목이 골절이다.,9

한 부여 수 있습니다 간접적 안정성을 삼각형 인대에 의해 복잡한 측면 복사뼈 고정이 다음에 대 syndesmotic 수리는 반면 주요 삼각형 인대 수리 제공하는 직접적인 안정성이 있습니다. 대리 신디사이저 고정은 삼각근 인대에 간접적 인 안정성을 제공하는 반면,삼각근 인대는 비 해부학 적 위치에서 치유됩니다. 다양한 저자들은 삼각근 인대 복합체의 비 해부학 적 치유가 임상 적 및 기능적 결과에 부정적인 영향을 미친다는 것을 보여 주었다.,9,22,34,37 또한 수술 후 전산화 단층 촬영(CT)는 것이 중요한 비율의 syndesmotic malreduction 을 수행할 때 transsyndesmotic 고정.38,39 따라서,수리하는 삼각형 인대 시간에서의 측면 복사뼈 수리지 못할 수 있습니다 필요를 고정시킬 원위 경비 인대 및 관련 합병증이 있습니다.

Woo 와 coworkers 는 관련 발목 골절과 17 개월의 평균 추적 관찰로 삼각근 인대가 파열 된 78 건의 연속 사례에 대해보고했다.,4 때는 파열된 삼각형 인대를 함께 했 syndesmotic 상해,최종 follow-up 중간 명확한 공간 및 임상 결과 우수한 삼각근에서 수리 그룹입니다. 의 경우에 높은 등급의 불안정의 골절과 발목 syndesmotic 불안정성,직접적인 복의 삼각형 인대가 적합한 복원 중 안정성이 있습니다. 저자는 결론 직접적인 복의 삼각형 인대에서 중요한 역할을 유지 발목에서의 안정성 높은 에너지 부상 등 syndesmotic diastasis 및 삼각형 인대 파열과 관련된 발목 골절이다.,

결론적으로

삼각근 인대 복합체는 발목 관절의 중요한 안정제입니다. 최근 문헌을 제안하는 직접적인 복의 삼각형 인대할 수 있을 용이하게 우수한 임상 및 방사선 투과 결과입니다. 에도 불구하고 모호한 임상 결과는 단기간에,부적절한 치료는 삼각형상으로 이어질 수 있습을 원치 않는 늦은 후유증됩니다. 임상의는 고립 된 비골 골절로 급성 삼각근 손상의 의심 지수가 높아야합니다., 역사와 임상 검사,방사선 촬영 매개변수,그리고 스트레스 평가는 최고의 진단에서 급성 삼각형상으로 발목 골절이다.

McAlister 박사는 Phoenix 의 핵심 연구소의 주치의입니다. 그는 보드 인증,친목 훈련 발 및 발목 외과 의사입니다. McAlister 박사는 미국 발 및 발목 외과 대학(College of Foot And Ankle Surgeons)의 동료입니다.

Dr.So 는 핵심 연구소의 동료입니다.

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