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토론

주 점막 흑색은 매우 드문 일입니다. 일반적인 사이트를 구강 흑색의 미각을 상악 잇몸 회계 80~90%의 경우,그러나 어떤 점막 사이트에 참여할 수도 있습니다. 보고 된 다른 부위는 음순 및 협측 점막,혀 및 입의 바닥입니다. Chaudhary 외., ,자신의 연구에서 105 경우 80%(93pts)의 경우 구강 흑색종에서 유래 상악,51%(38pts)제한 하드 미각,26%(20 점)의 죄송하지만,8%(5pts)에 연구와 15%(12pts)그들의 지배 하나 이상의 위치입니다. Lourenco Martin Sangueza 외. 최근 라틴 아메리카 인구 내에서 35 건의 구강 점막 흑색 종 사례가보고되었습니다. 대부분의 경우(71.42%)는 딱딱한 구개 및 상부 폐포 능선에서 발견되었습니다. 이차 또는 전이성 병변은 혀,이하선 및 편도선에 위치 할 수 있습니다., 상기보고 된 문헌과는 대조적으로,우리의 환자는 상지의 왼쪽에있는 흑색 종으로 제시했다.

흑색 종에 대한 대부분의 연구는 2:1M:F 비율을 나타내는 나이가 많은 남성에서 더 높은 발생률을 나타냅니다. 여성들 사이에서 구강 흑색 종의 더 큰 유병률을보고했다. 평균 발생 연령은 5 년에서 7 년 사이입니다. 그것은 40 세 이상의 사람들에게서 자주 발견되며 20 세 미만의 사람들에게서 거의 발견되지 않습니다. 평균 연령은 남성의 경우 51-60 세,여성의 경우 61-70 세 사이입니다., 구강 흑색 종은 백인과 아시아 인에서 더 자주 발생하며 일본인의 발병률이 가장 높습니다. 백인이 아닌 환자 가능성이 적은 존재와 피부 흑색종(예를 들어 아프리카인으로 인해 높은 수준 멜라닌의 백인 보다)하지만 함께 제공할 수 있습 acral lentiginous 흑색 또는 점막 흑색. 점막 흑색 종은 백인의 흑색 종의 1.3%와 흑인의 모든 흑색 종의 11.8%를 차지합니다., 시대의 발생에서 우리의 경우 32 와 일치하지 않습 다른 사례를 보고 그럼에도 불구하고 나이 20 이상으로 악성 흑색종하지 않은 일반적인 환자에서 20 년이다.

Ultra violet(UV)방사선에 중요한 역할을 이 physiopathology 의 피부 흑색종;구강점막 정면 일반적으로의 영역에서 나타나 자외선으로부터 보호되. 점막 흑색 종의 발달과 관련된 위험 인자는 알려져 있지 않습니다. 분명히 상관 관계가 없을 화학적,열적,또는 물리적 및 이벤트에 따르면 연구에 수행에 박사, 마누엘 게아 곤잘레스 병원(aguilar et al.)점막 흑색 종과 인간 유두종 바이러스(hpv)감염 사이에는 관계가 발견되지 않았다. 의 부재는 모든 위험 요소를 연결하는 원인의 점막 흑색종에서 우리의 환자는 일관성과 현재는 믿음을 가장 큰 구두 정면이 등장 de novo.

구강 점막 흑색 종(OMM)은 상태가 악화 될 때까지 나태하고 무증상입니다. 대부분의 사람들은 붓기,치과 이동성 또는 출혈이 발생할 때까지 구강 점막을 제대로 검사하지 않습니다., 초기 병변이 나타날로 변수 크기는 색 반점 하는 반면 오래 지속되는 병변을 수 있는 구상 흑연이나의 유 경성,적절한 보호구를 착용에 따라 어두운 갈색 회색,파란색,보라색 또는 검은 색입니다. 그럼에도 불구하고,특히 부어 오른 병변에서 흰색 또는 빨간색 황반을 찾는 것이 일반적입니다.

그러나,가볍고 근처에는 정상 조직이 컬러(amelanotic)가 발생할 수 있습을 하나의 세 번째 구강점막 흑색 수 있습 amelanotic. 을 위해 첫번째로,우리의 환자 검은 구진 다양한 크기의 왼쪽에있는 주홍과 함께 갈색 피부의 변색은 위의 주홍., 환자는 4 년 이래로 입술의 변화를 알고 있었지만 너무 늦게보고되었습니다. 의 진행성 병변이 매우 느려서 그것은 매우 늦은 프리젠테이션을 할 때 종양을 성장을 천천히 로컬에서 오랜 시간입니다. 환자가 이전에 제시 했더라면 그러한 공격적인 절제술은 필요하지 않았을 것입니다. 이것은 환자의 행동이 흑색 종의 진행에 어떻게 도움이되었는지를 보여줍니다. 환자는 국소 재발의 가능성에 대해 경고하고 정기적 인 추적 관찰을 유지할 것을 권고했다. 환자는 무증상 행동 때문에 추적 관찰을 무시했다., 환자는 재발 시간 동안 상지에 색소 황반 및 섬유 성 덩어리를 제시했다.

이후 임상의 표현이 구강 흑색 변화 등 불균일 모양의 반점,패 또는 질량,잘 외접 또는 확산되고 없는 독특한 외관을 구강 흑색종,차동 진단은 광범위합니다. 그것은 포함될 수 있습디슨 질병,파란색 모반,흑자,kaposi 육종,구강 모반,문신 아말감,점막 melanotic 반점,Peutz–Jeghers 증후군,흡연자의 흑색 증과 생 염색., 구 amelanotic 흑색 드물 및 예후 보다 더 가난한 색 흑색기 때문에 지연의 설립에 정확한 진단 및 치료 시작. Amelanotic 흑색 종의 감별 진단에는 분화가 잘 안되는 암종과 림프종이 포함됩니다.

처음에는 구강 흑색 종이 전형적으로 무증상이지만 성장과 확장으로 고통 스러울 수 있습니다. 궤양,출혈,감각 이상 및 잘 맞지 않는 보철물은 후기 병으로 나타나는 환자의 일반적인 불만입니다.,

확실한 진단은 조직 병리학 적 연구를 통해 수행되어야합니다. 가장 중요한 병리학 찾는 것은 상피 또는 부르는(sarcomatose)또는 신경,피부 확산에서 비대칭 형상의 둥지에 배열할 수 있습니다. 피부 표피 접합부에서,풍부한 호산구,명확한 세포질 및 멜라닌 과립을 갖는 개별 세포의 우세가있다. 그들은 있을 수 있는 큰 nucleolus,눈에 띄는 호산 핵소체 및 핵 의 포함은 발견 때문에 핵 막 부정입니다. 괴사와 궤양은 특이하지 않습니다., 우리의 환자는 lamina propria 에 상피 흑색 종 세포가 침입했다. Epithelioid melanocytes 는 큰 눈에 띄는 nucleoli 와 melanin 을 포함하는 섬을 형성하는 시트에 배열되었다(도 1). 3). 조직학 검사는 다음과 같은 재발을 보였다 intraepithelial 각화증,침략의 고유 층에 의해 상피 melanocytes 는 둥지를 형성하는 또는 덩어리(Fig. 4). 조직 병리학 적 감별 진단은 광범위하기 때문에 어떤 경우에는 면역 염색이 필요합니다., 세포는 S-100,HMB-45,Melan-A,tyrosinase 및 microphthalmic-associated transcription factor(MITF)에 양성이다. Amelanotic 성장하지 않는 멜라닌 색소는 종양 세포는 생생하게 표시 Hematoxylin and Eosin 염색하는 경우 기술은 기본적인 설정에는 최종진단.,

그린 et al. 원발성 구강 흑색 종의 진단에 세 가지 유용한 기준을 제안했다., 그것은 다음을 포함합니다:

1. 구강 점막의 임상 및 현미경 종양의 존재.

2. 접합 활성의 존재.

3. 다른 기본 사이트를 시연 할 수 없음.

이 환자의 성취는 위의 세 가지 기준에 대한 진단의 주요 구강 흑색종과 가능성을 배제의 전이에서 다른 차암에도 사용됩니다.

주어진 성향에 대한 점막 흑색를 보급하고 제외하는 악성 흑색종에서 피부 primary,기본적인 전이성 검사를 고려해야 합니다., 이 검사를 포함한 혈청 lactate dehydrogenase,흉부 방사선 사진,와 결합된 양전자 방출 단층촬영/컴퓨터 단층 촬영 스캔의 가슴,복부와 골반. 사실을 고려하여,흉부 X-ray 와 CT 의 가슴,복부와 골반에서 일을 했는 우리의 환자들의 정도를 결정하는 장애를,지역 또는 지역의 참여 림프 및 규칙에 악성 흑색종에서 피부 기본입니다.,

Sentinel-노드를 생 검 도움이에 피부 흑색 준비한 준비 또는 치료 구강 흑색,주어진 그들이 예측하지 않 종양의 림프로 인해 기존 해부학적 모호성 및 결과로서 불규칙적인 배수장치에 대한 허용하지 않는 일관된 평가 어떻게 이 방법이 사용됩니다. 많은 연구의 역할에 관한 림프절 생검을 감시에 머리와 목 점막 흑색. Sta’rek 등의 한 연구에서., 2006 년에,그들은 센티넬 림프절에서 현미경 적 전이 초점의 존재가 초기 혈행 성 보급과 관련이 있음을 발견했다. 따라서 잠재적으로 효율적인 스테이징 도구를 나타내는 센티넬 림프절 생검은 추가 조사를 보증합니다.

미국은 공동위원회에 암(AJCC),암 준비 설명서 7th edition(2010)포함한 새로 개발한 준비 시스템에 대한 점막 흑색의 머리와 목이 있습니다. 새로운 스테이징 기준은 머리 목 점막 흑색 종의 공격적인 성격을 반영합니다., MM 에 대한 AJCC 스테이징 시스템은 t3 단계에서 가장 제한된 형태의 질병으로 시작됩니다. 이 시스템에 따르면 우리 환자는 Iva 단계입니다. 음성 림프절을 갖는 점막 흑색 종 종양 스테이징은 Prasad et al.에 의해 제안되었다. 및 파텔 등. . 단계 I 는 제자리(비침범성)에 있는 흑색종,단계 II 입니다 lamina propria 를 침입하는 것 및 단계 III 는 더 깊은 조직을 침입하는 것입니다. 이 스테이징 시스템에 따르면,우리의 경우는 lamina propria 를 침범 한 것처럼 2 단계에 해당합니다. 단계가 진행됨에 따라 생존 평균이 떨어집니다.,

클라크와 그것은 중요 한 분류되지 않 검증으로 예후 예측에 구두는 흑색으로 인해 건축물의 차이점 구강점막 및 피부입니다. 구강점막은 더 얇고 부족학점 기준의 유사한 젖꼭지와 망상피,그럼에도 불구하고,몇몇 연구에 비해 구강 흑색으로 acral lentiginous 흑색종과 함께 피부 구상 흑색., 대부분의 저자를 사용하여 분류 서양의 교사의 사회 경구병리학(WESTOP),는 분으로 그들을 상대적으로 간단한 시스템에 따라 조직병리학적인 패턴으로(a)흑색종에서 현장으로 구분하여 표피 및 그것의 접속점으로 결합 조직;(b)침입 정면에서 종양을 확장으로 결합 조직 및(c)흑색 결합 패턴 사이의 침략과 현장에서. 지금까지 우리의 사례는 결합 조직으로 확장 된 신 생물 세포에 관한 것입니다.,

C-KIT 는 멜라닌 세포의 성장,분화,이동 및 증식의 핵심 조절 자입니다. 는 다음과 같이 모집과 활성화 번호의 세포 신호 경로에 연루 종양 진행 등 phosphoinositide3-kinase/AKT,Src,mitogen-activated protein kinase,야누스 kinase,신호 변환기와 활성의 전사,그리고 phospholipase C-g 경로. C-KIT 유전자의 활성화 돌연변이는 점막 흑색 종 환자의 상당수에서 검출된다., The mitogen-activated protein kinase(MAPK)통로(RAS/MEK/ERK)은 중요한 성장이 폭포에서 구강점막 흑색종하고 그것은 가장 일반적인 통로에 설명된 금하는 이벤트를 진행 하는 동안 흑색의. MAPK 경로는 수용체 티로신 키나아제,사이토 카인 및 g 단백질 결합 수용체의 하류에 있으며 세포 성장,생존 및 분화를 유도합니다. 이 신호 전달 경로에 참여하는 분자는 RAF(3 개의 isoforms ARAF,BRAF,CRAF)및 RAS 입니다. RAS 는 3 개의 isoforms HRAS,KRAS 및 NRAS 로 구성된 RAS 유전자에 의해 암호화됩니다., 구강 점막 흑색 종(OMM)의 현장 및 침습 단계 모두에서 강렬한 RAS 단백질 발현은 RAS 과발현이 OMM 진행에 필요하다는 것을 암시 할 수있다. 리뷰 문학의 보고서는 14%의 점막 흑색 항구 활성화 c-KIT 돌연변이;5%여 BRAF mutation14%금하는 돌연변이 NRAS 는 것보다 훨씬 낮은보고 BRAF 유행(56-59%)에서 피부암에도 사용됩니다., 또한,MAPK 경로에 의해 발생할 수 있습의 활성화 c-KIT,선도의 유도 신호 단백질,본질적으로 붙어에서’on’위치의 결과로,조절되지 않는 세포 증식 및 생존이다. 돌연변이에서는 c-KIT 유전자과 함께,overexpression RAS 부분으로 간주기에 참여하는 메커니즘의 개발과 진행의 흑색종에서 발견 되었습 점막 흑색 제안,c-KIT 및 RAS 유망 분자 대상입니다. 따라서 이러한 돌연변이를 억제하여 종양 증식을 예방하는 약물 치료법이 개발되었습니다., 주파수의 강렬한 NRAS 단백질 발현,BRAF c-KIT 돌연변이 활성화 하는 것을 나타냅 겹치는 분자 활동에서 발생할 수 있습니다 OMM 진행을 포즈를 취하는 중요한 관심사에 OMM 치료입니다. 이러한 복잡한 상호작용의 신호 단백질이에서 다중 레벨과 함께 여러 경로 요구할 수 있습 조합의 대상으로 치료가 아닌 하나의 agent. 이러한 테스트를 위한 cKIT 및 RAS 돌연변이뿐만 아니라 고급 대상으로 치료되지 않에서 사용할 수 있습니다.,

최 검증 대상 약물 흑색종에 있는 선택적 BRAF 억제제 vemurafenib(PLX4032,Zelboraf™)및 dabrafenib(GSK2118436,Tafinlar™)뿐만 아니라 LGX818(Novartis)화합물을 가지고 나타나 가장 높은 선호도에 대한 촉매의 도메인 kinase. 이들 모두는 야생형 BRAF 및 CRAF 에 대한 교차 반응성이 거의없는 의도 된 표적 V600E BRAF 에 대해 상대적으로 선택적이다. 이 분자들은 v600BRAF 돌연변이를 일으키는 세포의 성장을 선택적으로 억제합니다., Vemurafenib 와 dabrafenib 는 모두 V600BRAF 돌연변이 된 고급 흑색 종에서 50%의 영역에서 반응률로 인상적인 임상 효능을 보여 주었다. BRAF 돌연변이 흑색 종과는 대조적으로,키나아제 억제제 imatinib 은 진행된 흑색 종 harbouring KIT 돌연변이를 가진 환자에서 효능을 입증했다. KIT 돌연변이는 점막 또는 acral lentiginous 표면에서 발생하는 흑색 종에서 저주파(≤10%)에서 발견됩니다. BRAF 또는 MEK 억제제로 치료받는 환자의 50%는 치료 개시 후 6-7 개월 이내에 질병 진행이 있습니다., 여러 가지 메커니즘을 중재하고 저항하 BRAF 억제를 통해 MAPK 재활성화되었을 설명을 포함하여 최대 규정의 우회로 중재에 의해 암 오사카 갑상선 키(추가 침대),의 개발 de novo NRAS 또는 MEK 돌연변이,dimerization 또는 변종 접합의 돌연변이 BRAF V600. Keith T.Flaherty 등이 수행 한 연구., 2012 년에는 결론의 조합 BRAF 억제제 dabrafenib 및 MEK 억제제 trametinib 환자에서는 전이성 BRAF V600 흑색종 중 하나를 나타냅 전략에 대한 지연의 출현 이 저항의 기계장치(중간에 대한 응답이 조합 치료 10.5 대 5.6 개월 dabrafenib monotherapy).

가능한 경우 외과 적 절제술은 구강 흑색 종에 대한 선택 치료법으로 남아 있습니다. 보조 요법(면역/화학 요법/라디오)도 종종 옹호됩니다., 그러나,문헌은 전체 생존율과 관련되어 있으므로 보조 요법으로 개선되지 않음을보고합니다. 생화학 요법(화학 요법+인터루킨 2/인터페론의 조합)의 사용을 뒷받침하는 최근 보고서는 고무적이었습니다. 일 등. 견을 크게 높은 5 년 생존율을 환자에서 수술로 치료와 biochemotherapy 과 비교했을 때 그는 수술로 치료,화학요법,수술 및 화학요법,수술과 방사선 치료(58.4 대 20.7%). 우리 환자는 자궁 경부 림프절의 비 관여로 인해 방사선 요법을 받기를 원하지 않았습니다.,

선임 목 해부 수행되지 않에서 우리의 환자로서 경부 림프절 종대 없었고 또한 그 사실을 고려하여 예방 림프절에 영향을 미치지 않습 결과와 예약 가진 환자를 위한 임상적으로 분명한 결핵의 참여입니다. Enbloc 절제술은 전이 및 생존에 거의 영향을 미치지 않는 국소 재발률 가능성을 감소시킨다. 치료 목 해부하는 것입 할 경우에 명백한 림프절이 있지만 불일치 목 해부에서 수행에 부재의 임상적으로 만져서 노드입니다.,

면역 요법은 재발 위험이 높은 흑색 종의 치료 및 전이성 흑색 종의 치료에 유용합니다. 인터루킨 -2(IL-2)는 전이성 흑색 종(1998)에 대해 승인 된 최초의 면역 요법이었으며 오래 지속되는 완전한 반응에 기초하여 승인되었다. 면역으로 BCG(균 calmette 압바스)는 때때로에서 사용되는 환자의 목적으로 활성화하 host 면역 반응에 사용되어왔다., 다른 immunotherapeutic 약물을 포함한 인터페론과 cimetidine,는 함께 사용될 때는 믿을 공격하는 살인자 T 세포 및 억제 억제 T 세포 발생 감소에서 종양의 크기입니다. 인터페론 주사는 피부 및 일부 전이성 흑색 종 환자에서 몇 가지 이점 이었지만 구강 흑색 종에 대한 반응은 불확실합니다., Ipilimumab,항체를 차단하는 세포 독성 T-림프구 antigen-4(CTLA-4)면역 체크포인트,승인 미국 식품의약국(FDA)에서 2011 년을 기반으로 전반적인 생존(OS)를 활용하는 환자에서는 전이성 흑색,그러나 그것의 효능에서 점막 흑색되지 않은 명확한 아직입니다. CD28 계열의 면역 억제 수용체 인 프로그램 된 세포 사멸 -1(PD-1)은 종양 면역 탈출에 중요한 역할을한다., 상호 작용의 PD-1 두 ligands,B7-H1 고 B7-DC(PD L1 및 PD L2),가 발생합에서 우세하게 주변 조직을 포함하여 종양의 미세환경에 이르게 apoptosis 및 downregulation T 세포 이펙터는 기능입니다. 2 세대 면역 조절 항체 인 PD1 과 그 리간드(PD-L1)에 대한 단일 클론 항체는 MM 환자에서 상당한 내구성 이점을 나타냈다., Pembrolizumab 및 Nivolumab 는 첫 번째와 두 번째 방지 PD1 약물을 받 승인을 가속화에서 2014 년을 보여주는 튼튼한 응답에서 환자의 질병을 진행되었는 다음과 같은 ipilimumab 경우,BRAF V600 돌연변이 긍정적이,또한 BRAF 억제제입니다.

이전에 있지만 흑색으로 간주되었 radioresistant,방사선 치료 지금이 중요한 것으로 간주된 보조제로서 달성하는 로컬 제어 및 수 있는 장점을 기본으로 치료 방법입니다. 또한,1 차 방사선 조사는 수술 불가능한 경우에 대한 수술의 실행 가능한 대안으로 간주됩니다., 그것은 또한 마진이 의심 스러울 때 재발,완화 치료 또는 수술 후 보조 치료로 사용되었습니다.

는 권장되는 처리는 절제와 수술 종양유한 여백과 낮은 정도,면역요법 또는 방사선 치료,거기에 인식이 필요한 증거를 기반으로 처리 프로토콜입니다. 복합 치료는 점막 흑색 종의 치료에 더 유익 할 수있다. 그러나 구강 흑색 종은 피부 대응 물보다 훨씬 공격적이라는 것은 명백합니다., 더 공격적인 행위에 기인하고있 angioinvasion,해부학 관계는 제외한 적절한 외과 제거,지연에 진단하는 경향이 초기 궤 때문에 반복되는 외상이 차례로 설립할 수 있도 전이 고가 지역과 조직의 확산입니다. 우리의 경우 간주 될 수 있습 공격적이었다로는 재발 다음과 같은 3 년 반 동안에도 불구하고 종양의료윤,해부학적 제약으로 인해 미학과하는 경향이 궤으로 인해의 기회를 외상을 입술이다., 문학 또는 클레임을 가진 환자의 병변에서 2mm 두께에서 중요한 생존율을 통해 그들과 함께 병변을 보다 더 큰 2mm 입니다. 우리의 환자는 병변의 2mm 두께가 재발 후 3 년 반 동안이 없는 먼 전이. 림프 땀샘이 영향을받는 경우 예후가 떨어집니다. 예후는 조기 발견과 그것이 퍼지기 전에 병변의 총 제거로 향상됩니다. 팔%(80%)의 환자 구강점막 흑색 있는 질병,5-10%의 경우 목 및/또는 쇄골 림프 노드를 참여., 완전 제거 후 10~25%의 5 년 생존율로 10~20%의 지역 재발이보고되었습니다.피>

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