Avvenning Pasienter Ut av PPIs

Introdusert på 1970-tallet for bruk i og reduserer mage syre produksjon, kalles proton pumpen inhibitors (PPIs) er blant de mest solgte medisiner i verden, omeprazole vises på Verdens helseorganisasjons Liste over Essensielle Legemidler. De brukes i behandling av tilstander som gastro-esophageal reflux sykdom (GERD), dyspepsi, reflux øsofagitt, magesår sykdom (PUD), og hypersecretory forhold (f.eks.,, Zollinger-Ellisson Syndrom), og inngår som en del av utrydding terapi for Helicobacter pylori bakterier (Cochrane Database for Systematiske oversikter 2015, Utgave 11. Art. Ingen. CD011969. doi: 10.1002/14651858.CD011969).

PPIs er også ofte brukt på en langsiktig basis for å hindre øsofagitt forårsaket av laryngofaryngeal reflux (LPR). PPIs er effektive til å redusere mage syre, men forskere har bemerket potensialet for skade som kommer fra langvarig resept-nivå, inkludert en økt risiko for benbrudd ikke har funnet med kortsiktige, lav-dose bruk. USA., Food and Drug Administration inkludert en advarsel på PPI bedøve etiketter i 2010, og understreker at de tilgjengelige data viser at pasienter på høyeste risiko for frakturer fikk høye doser av reseptbelagte PPIs og/eller brukt en PPI på ett år eller mer, men bestemte seg for å legge til en advarsel etikett til over-the-counter versjoner.,

Sammen med en økning i beinbrudd risiko, langsiktig høy-dose PPIs bære andre risikoer, herunder muligheten for interferens med absorpsjon av jern, kalsium, magnesium og vitamin B-12 på grunn av en reduksjon i nedbrytningen av mikronæringsstoffer utgitt av magesyre (Curr Gastroenterol Rep. 2010;12: 448-457). Langvarig bruk har også vært forbundet med en økt risiko for lungebetennelse og Clostridium difficile-kolitt, i henhold til Cochrane-Rapporten.,

Dette reiser et viktig spørsmål for klinikere som ser pasienter med LPR: Hvordan kan du vurdere om en pasient skal være på PPIs på lang sikt, og hvordan får du avvenne dem ut av medisiner hvis det er nødvendig?

Hvorfor Avvenne?

Som PPI bruk blir stadig mer vanlig, er det viktig å være oppmerksom på at noen pasienter kan ikke trenger dem som en del av en vanlig diett—en fersk studie bemerket at opptil 50% av PPI brukere feilaktig foreskrevet medisiner (Ann Pharmacother. 2015;49:29-38).,

en Del av problemet er at mens LPR symptomene er forskjellige fra GERD symptomer i at LPR ikke inkluderer vanligvis halsbrann og oppstøt, symptomer som er hyppigst rapportert i LPR (mild heshet og behovet for å fjerne hals, globus, post-nasal drypp, kronisk hoste, vanskeligheter med å svelge, sår hals, og en irritert, hovne strupehodet) er uspesifikke og kan skyldes andre faktorer, som for eksempel allergi, røyking, miljø irritanter, infeksjon, eller vokal misbruk (Am J Otolaryngol. 2016;37:245-250)., Forskerne som gjennomførte studien som rapporteres i Annals of Farmakoterapi også bemerkes at 22% til 70% av pasienter som er foreskrevet en PPI ikke ha en riktig indikasjon for det.

begrepet for avvenning av pasienter av medisiner er «deprescribing,» en prosess som involverer sakte trekke seg tilbake og stanse medication., «Dessverre, det er virkelig ikke mye informasjon i form av en» gull-standard » på hva avvenning protokoller er de mest effektive,» sa Karla O ‘ dell, MD, assisterende professor i klinisk øre ved University of Southern California Stemme Center i Los Angeles. «Anecdotally, jeg tror de fleste bruker en de-eskalering tilnærming: Hvis en pasient er på en maksimal dose to ganger om dagen, vil du redusere dosen, og deretter gå fra to ganger om dagen til en gang i døgnet. Noen leger vil overgangen pasienter fra en PPI til en H2-blokker, og deretter stoppe helt.,»

Fordi det er ingen klipp-og-tørket diagnose for LPR, noen leger bruker en PPI som en slags diagnostisk test. Men vi trenger ikke alltid tenke på å få pasientene tilbake ut av PPI hvis testen mislykkes. —Karla O ‘ dell, MD

Flere studier har sett på måter å avvenne pasienter ut av PPI terapi., Clark Rosen, MD, en professor i øre ved University of Pittsburgh School of Medicine i Pittsburgh, og hans kolleger presentert en retrospektiv gjennomgang i 2016 Triological Samfunnet møte på Kombinert Øre Våren Møter (COSM) i Chicago. Tretti-sju pasienter med mistenkt LPR ble bedt om å avvenne fra PPI ved hjelp av en standardisert avvenning protokollen etter vellykket behandling av sine symptomer. Twenty-to av 37 pasienter (59%) har vært symptom fri etter deprescription. Femten pasienter (41%) hadde symptom tilbakefall, og 12 (32%) som er nødvendig for å gå tilbake på en PPI., Forskerne fant også at høy body mass index var logisk av en unnlatelse av å avvenne av medisiner.

En nylig publisert retrospektiv kohort undersøkt 188 pasienter behandlet for LPR mellom 1. April 2011, og 30. April 2014, på Queens Sykehus Center Øre Klinikk i New York (Am J Otolaryngol. 2016;37:245-50)., Klinikken hadde innstiftet en standardisert klinisk protokoll for LPR-diagnostikk og behandling i 2012, som involverer diagnose ved hjelp av klinisk skjønn veiledet av Reflux Symptom Indeks og Reflux å Finne Score, behandling med PPIs, og avvenning terapi etter symptom oppløsning. Dette tillot forskerne å skille mellom pasienter som hadde blitt behandlet gjennom protokollen og de som ikke hadde. Den primære utfallet mål var fullstendig respons på behandlingen og den sekundære utfall tiltak var noen respons (hel eller delvis) og vellykket avvenne off PPI terapi.,

De pasienter som ble behandlet med LPR-protokollen hadde høyere priser for komplett respons, selv om det var ingen statistisk signifikant forskjell i forekomst av noen respons (hel eller delvis) mellom de to gruppene, og var mer sannsynlig å være vellykket avvent av PPI behandling enn de som ikke ble behandlet følgende protokollen. 12-måneders avvenne pris var 52% for pasienter behandlet med protokollen mot 23% for pasienter behandlet uten.,

målet av en prospektiv studie publisert i 2015 var å vurdere muligheten for en pasient-sentrert deprescribing prosessen i en populasjon av voksne med komplekse polypharmacy (Ann Pharmacother. 2015;49:29-38)., Pasient-sentrert deprescribing prosessen besto av fem trinn:

1. å Samle et omfattende medication historie;
2. Identifisere potensielt upassende medisiner;
3. å Bestemme om medisiner kan være avviklet;
4. Planlegging av uttak diett, nedtrapping der det er nødvendig; og
5. å Gi oppfølging, støtte og dokumentasjon.

Femti-syv PPI brukere ble rekruttert; deltakerne var 70 (± 14) år gammel og tok 14 (± 6) medisiner., Indikasjon for bruk ble bekreftet i 43 deltakere og bedømmes som potensielt upassende i 19; åtte av disse var egnet for prøving uttak, og seks har samtykket. Alle seks vellykket avviklet eller redusert sine PPI, som ble oppholdt på seks måneder ut i fire deltakere.

Barrierer for å Deprescribing

Selv om deprescribing har vært vellykket i mange studier, er det noen barrierer for å lykkes med å implementere denne strategien i en klinisk praksis., Noen leger foretrekker å fortsette forskrivning PPIs uavhengig av faktiske indikasjoner, og mange pasienter som kan gjøre det bra uten PPIs legge press på leger å holde foreskriver dem. Mangel på klare avvenning retningslinjer og frykt for uttak eller rebound symptomer er viktige bekymringer for begge. (Rebound syre hypersecretion følgende PPI seponering kan føre til økt mage syre produksjon, og begynner syklusen igjen.,)

Reeve og kolleger fant at selv om deltakerne akseptert avvenning-protokollen, den tiden som kreves for å få tilgang til fullstendige medisinske historie, og vurderer å følge opp forholdene gjorde prosessen blir vanskelig å håndtere i vanlige medisinske konsultasjoner.

Pasientens valg av livsstil presentere en barriere for å deprescription. «Pasienten endringer i livsstil kan påvirke LPR-symptomer—å spise sent på kvelden og kaffe forbruk, for eksempel. Men å vedta livsstil modifikasjoner er vanskelig,» sa Dr. O ‘ dell. «Disse endringene bli et problem i hvor vellykket avvenning vil være., Jeg tror flere pasienter ville være i stand til å komme ut av den medisinen hvis de var i stand til å lage og opprettholde en livsstil modifikasjoner.»

«I tillegg, som leger kan vi komme inn i et mønster der hvis pasienter har det bra, vi foreskrive den samme medisiner, uavhengig av faktisk trenger, vi vet ikke at LPR virkelig trenger livslang behandling,» la hun til. «Fordi det er ingen klipp-og-tørket diagnose for LPR, noen leger bruker en PPI som en slags diagnostisk test. Men vi trenger ikke alltid tenke på å få pasientene tilbake ut av PPI hvis testen mislykkes., Jeg tror det er nok verdt å prøve å avvenne dem av og se om PPIs er det som er virkelig bidra til å forbedre sine symptomer.»

Den nederste linjen kan være å behandle pasienter med LPR med samme tilnærming som nå er anbefalt for pasienter med kronisk bihulebetennelse og antibiotika: Vurdere situasjonen for om medisiner er nødvendig, foreskrive når symptomer virkelig garanterer det, og gi et endepunkt der det er mulig når symptomene har løst.

Samlet, PPIs er vurdert som svært trygge medisiner,» sa Dr., O ‘ dell, «men på grunn av de potensielle bivirkninger jeg tror at hvis pasienter ikke trenger å være på medisiner lang sikt, er det bedre å avvenne dem ut av det.»

Amy E. Hamaker er en freelance medisinsk forfatter basert i California.,

---