Babesia (Norsk)

Babesia microti – Blod protozo

Antimikrobiell behandling må vurderes for:

• Symptomatiske pasienter hvis Babesia er oppdaget på blod smøre eller av polymerase kjedereaksjon (PCR).

• Asymptomatiske hvis Babesia har blitt oppdaget på blod smøre eller ved PCR for lengre tid enn 3 måneder.

Antimikrobiell behandling bør ikke vurderes når:

• Babesia er ikke funnet på blod smøre eller ved PCR.,

• Babesia har blitt oppdaget på blod smøre eller ved PCR for mindre enn 3 måneder i en asymptomatisk enkelte.

Første gangs behandling av mild babesiosis bør bestå av en 7-10 dagers kurs av følgende:

Symptomene bør du begynne å abate innen 48 timer etter oppstart av behandlingen og være fullt løst i løpet av 1-3 måneder. Hvis symptomene vedvarer, og hvis Babesia organismer forblir oppdaget, antimikrobiell behandling bør utvides til minst 6 uker, inkludert 2 uker etter Babesia organismer er ikke lenger registreres., Hvis symptomene vedvarer, men Babesia organismer er ikke lenger oppdages, bør man vurdere muligheten for tillegg samtidige Lyme sykdom (forårsaket av spirochete Borrelia burgdorferi sensu stricto i USA) og/eller samtidig bruk av menneskelige granulocytic anaplasmosis (forårsaket av obligate intracellulære bakterien Anaplasma phagocytophilum). Tillegg av doxycycline vil omhandle både infeksjoner. Andre tick-borne patogener, om enn i mindre forekomst, inkluderer Borrelia miyamotoi, deer tick virus (Powassan virus type II) og en Ehrlichia muris-som agent.,

Alltid undersøke og vurdere behandling av ko-infeksjon med B. burgdorferi og Anaplasma i hver pasient behandlet for Babesiosis mindre transfusjon-forbundet.

Første gangs behandling av alvorlig babesiosis bør bestå av en 7-10 dagers kurs av følgende:

Parasitemia og hematokrit bør overvåkes hver dag eller annenhver dag før symptomene abate og parasitemia trekker seg under 5%. Hvis symptomene vedvarer, og hvis Babesia organismer forblir oppdaget, antimikrobiell behandling bør utvides til minst 6 uker, inkludert 2 uker etter Babesia organismer er ikke lenger registreres., Hvis symptomer på tilbakefall, Babesia organismer bør bli undersøkt av blod smøre eller PCR. Hvis Babesia organismer er oppdaget, et sekund løpet av antimikrobiell behandling bør initieres og skal vare i minst 6 uker, inkludert 2 uker etter Babesia organismer er ikke lenger registreres.

hos immunsupprimerte individer, høyere doser av azithromycin (600-1000 mg/d) er anbefalt, som er en lengre kurs. I noen immunsupprimerte pasienter med relapsing babesiosis på grunn av for tidlig avbrudd av behandlingen, motstand mot et sekund løpet av azithromycin pluss atovaquone har blitt bemerket., Mekanismene bak denne motstanden er ukjent.

Når quinine er avviklet på grunn av alvorlige bivirkninger, clindamycin kan kombineres med azithromycin pluss atovaquone diett. For alvorlig syke pasienter med vedvarende eller relapsing babesiosis, flere multidrug regimer har blitt brukt, men ingen spesiell diett ser ut til å være overlegen. I tillegg til anbefalt standard regimer, alternative regimer har bestått av atovaquone pluss clindamycin og azithromycin pluss quinine., I noen, om enn noen, tilfeller antimikrobiell terapi har tatt andre rusmidler, for eksempel:

• atovaquone-proguanil

• artemisinin derivater

• interferon gamma –

  – >

• Symptomer inkluderer en gradvis innsettende tretthet, sykdomsfølelse, og svakhet. Feber er intermitterende eller vedvarende og er ledsaget av en eller flere av følgende: frysninger, svette, hodepine, myalgia, artralgi, og anoreksi., Mindre hyppige symptomer er sår hals, tørr hoste, nakke stivhet, kortpustethet, venstre øvre kvadrant smerte eller «tyngde», kvalme, oppkast, vekttap, diaré, og mørk urin.

• De viktigste fysiske funn er feber. Mild splenomegaly og hepatomegaly er noen ganger kjent, men lymfadenopati er fraværende. Gulsott er sjeldne. Svelget erytem, retinopati med splinter blødninger, og retinal infarcts har blitt rapportert.,

• på Grunn av ikke-spesifikke symptomer, som feber, frysninger, svette, hodepine, myalgia, artralgi, og anoreksi, babesiosis kan være feil for en viral sykdom og har blitt referert til som «sommer influensa». Andre sykdommer som kan ligne babesiosis inkluderer Lyme sykdom (i fravær av en erythema migrans utslett), anaplasmosis, rickettsial sykdom, og selv bakteriell endokarditt.

• I reisende som kommer fra tropiske områder, men har blitt infisert med Babesia i tempererte klima, babesiosis har vært tatt for malaria.,

• Pasienter som opplever babesiosis kan presentere med en erythema migrans kutan utslett, men dette tegnet er et tegn på samtidige Lyme sykdom og er ikke pathognomonic av babesiosis.

Resultatene i samsvar med den diagnosen

Anemi er vanlig. Lave haptoglobin og forhøyet laktat dehydrogenase er i samsvar med hemolytisk arten av anemi. Reticulocytosis er en indikasjon på økt erythropoiesis. Ved alvorlig sykdom, schistocytes og hjelm celler kan sees på blod smøre.

Trombocytopeni er vanlig.,

Hvite blodceller (WBC) teller er normal eller svakt redusert. Forhøyet WBC teller (>5×109/L) er forbundet med alvorlig babesiosis.

Forhøyet alkalisk fosfatase (>125 U/L) er logisk av alvorlig babesiosis. Forhøyet bilirubin, aspartat aminotransferase, og alanin aminotransferase tyder også på leveren engasjement.

Forhøyet blod-urea-nitrogen (BUN) og serum-kreatinin indikere nedsatt kompromiss, og alvorlig sykdom.

Urinalysis kan avsløre hemoglobinuria, overflødig urobilinogen, og proteinuri.,

Resultater som bekrefter diagnosen

• Endelig diagnose er laget av mikroskopiske visualisering av parasitter på Giemsa (eller Wrights) farget tynne blodet flyter ut (under olje nedsenking) eller ved forsterkning av parasitten DNA ved PCR.

  B. microti trophozoites ofte vises som ringer med en blek blå cytoplasma og en eller to røde kromatisk prikker. Ringene er pleomorphic (dvs., runde, ovale, pære-formet, eller amoeboid).

  B. microti merozoites er ordnet i tetrads, også referert til som «Maltese Cross». Disse skjemaene er sjelden sett på smør., Tetrads kan også observeres i menneskelig røde blodlegemer invadert av Babesia duncani eller Babesia divergens.

  B. microti ringene kan forveksles med Plasmodium falciparum tidlig stadium trophozoites, men malaria kan utelukkes ved reise historie og forsiktig mikroskopi. Kjennetegn av B. microti er: pleomorphic ring former, ekstracellulære merozoites, fravær av synlige gametocytes, og mangel på en brun hemozoin innskudd.

• PCR er nyttig for å diagnostisere babesiosis når parasitemia er lav (dvs., ved utbruddet av symptomene og under rekonvalesens).,

  bruk av real-time PCR har betydelig senket deteksjonsgrense, og tilbyr muligheten for speciation.

  Persistens av babesial DNA har vært assosiert med vedvarende symptomer og blir forkortet, uavhengig av standard antimikrobiell behandling.

• Serologi vanligvis bekrefter diagnosen laget av mikroskopi eller PCR. Antistoffer er oppdaget av indirekte immunfluorescens-antistoff testing (IFA). Antistoffer mot B. microti antigen ikke kryssreagere med antigen fra B. duncani, B. divergens eller Babesia venatorum.,

  Gjensidige IgG-titere større enn eller lik 1024 indikerer aktiv eller nylig infeksjon.

  Titere nedgang i 6-12 måneder, og er regnet som negativ når mindre enn 64.

  Gitt at antistoffer vedvarer utover oppløsning av symptomer, serologi og symptomer er dårlig korrelert.

  Den vedvarende antistoffer er nyttig for identifisering av asymptomatiske bærere, særlig av dem som er innblandet i transfusjon-overført babesiosis.

• Ingen imaging studier er nødvendig.,

Komplikasjoner av alvorlig babesiosis

• Alvorlig babesiosis har vært forbundet med parasitemia større enn 4% og krever sykehusinnleggelse. Risikofaktorer for alvorlig babesiosis inkluderer alder (>50 år), splenektomi, og immunsuppresjon.

• Nesten halvparten av innlagte pasienter utvikle komplikasjoner. Risikofaktorer for komplikasjoner er alvorlig anemi (hemoglobin <10 g/dL) og høy parasitemia (>10%).,

• Den mest vanlige komplikasjoner er adult respiratory distress syndrom og disseminert intravaskulær koagulasjon. Mindre vanlige komplikasjoner inkluderer congestive hjertesvikt og nyresvikt. Splenic infarcts og splenic ruptur har blitt dokumentert.

• Blant pasienter innlagt på sykehus for babesiosis, og dødeligheten har varierte fra 6-9%. Blant immunsupprimerte pasienter og de som ble smittet av smitte gjennom transfusjon av kontaminerte blodprodukter, og dødeligheten er omtrent 20%.,

Adjunctive therapy

• Delvis eller fullstendig RBC exchange (RCE) transfusjon er anbefalt for pasienter med parasitemia større enn 10%, alvorlig anemi, eller lunge, lever-eller nyre-kompromiss. Også vurdere RCE for enhver pasient som er alvorlig syk og har en parasitemia større enn 5%.

• En 90% reduksjon i parasitemia skal være ønsket av RCE og er trolig oppnås ved å utveksle 2,5 ganger pasientens beregnet RBC volum.

Parasitten livssyklus

• B. microti er en parasitt av smågnagere.,

  Den primære reservoaret er den hvite skudd-mus (Peromyscus leucopus). Andre kompetente reservoarer inkluderer shrews, gjengen, markmus, og rotter.

  B. microti invaderer RBCs bare. Mer enn én parasitten kan invadere en enkel vert celle.

  Følgende oppføring, parasitter eldre til trophozoites som fritt kan bevege deg i cytoplasma. Asexual replikering gir fire merozoites.

  Som merozoites egress, verts-cellen lyserer. Gratis merozoites raskt legge til nærliggende RBCs, re-orientere seg, og invadere disse vert celler.

• Ixodes scapularis kryss opprettholder B., microti i sin enzootic syklus.

  I slutten av sommeren (år 1), huker du av larver tar et måltid blod på hvit skudd-mus. I endemiske områder, en betydelig andel av disse musene harbor B. microti. Som larver fôr, Babesia infisert RBCs akkumuleres i sin gut. Babesia gametocytes slutt utgang fra RBCs og differensiering til kjønnsceller. Kjønnsceller smelter å danne zygotes at translocate over haken gut epitel. På basal lamina, zygotes bli ookinetes, som angir hemolymph og nå spytt acini., En gang i secretory og interstitielle celler av acini, ookinetes hypertrofi i sporoblasts forbli sovende.

  Larvene overvintrer og molt i nymfer i den følgende våren (år 2). Hvis larvene er infisert med B. microti, den resulterende nymfer harbor parasitten (trans-stadial overføring). I slutten av våren og tidlig på sommeren (år 2), nymfer tar et måltid blod på varmblodige vertebrater. Som nymfer bo i nær kontakt med virveldyr, sporogony er igangsatt. Hver sporoblast gir opp til 10 000 sporozoites. Når flåtten fôring er nesten ferdig (dvs., innen 48-72 timer tick vedlegg), sporozoites er levert inn i dermis av virveldyr vert. Sporozoites slutt nå blodbanen og invadere RBCs.

  I høst (år 2), nymfer molt til voksne som beiter på white-tailed deer (Odocoileus virginianus). Hjort er ikke kompetente reservoarer for B. microti, men gi et måltid blod til voksen flått som igjen kompis. Voksen hunn flått legge egg i den følgende våren (3 år). Selv om voksen hunn flått harbor B. microti, sine egg ikke (ingen transovarial overføring).,

  klekkes fra eggene tidlig på sommeren (3 år), og beiter på white-footed mus i slutten av sommeren.

• Moduser for overføring av B. microti til mennesker.

  flåttbitt er den primære modus for overføring til mennesker. Ixodes scapularis nymfene er den viktigste metoden, selv om voksen flått kan også feed på mennesker. Inkubasjonstiden (fra flåttbitt til symptomer) varer vanligvis fra 1-6 uker.

  Transfusjon av blodprodukter innhentet fra asymptomatiske bærere er den nest hyppigste modus for overføring. Inkubasjonstid vanligvis varer fra 1-9 uker.,

  Transplacental (vertikal) overføringen er sjeldne.

• Sesongmessige forskjeller i forekomsten av infeksjon er observert.

  på Grunn av det faktum at nymfer fôr i slutten av våren og tidlig på sommeren, og at inkubasjonstiden varer fra 1-6 uker, og de fleste tilfeller av flått-overført babesiosis oppstå fra Mai til September. Tre fjerdedeler av slike tilfeller er diagnostisert i juli og August.

  Som asymptomatisk infeksjon kan vedvare i mer enn 1 år, transfusjon-overført babesiosis kan være kjøpt til enhver tid i løpet av året., Gitt sesongvariasjoner tick-overført babesiosis, men de fleste tilfeller av transfusjon-overført babesiosis oppstå fra juni til November.

• Miljømessige forhold som disponerer for babesiosis inkluderer en stor hjortestamme (som hjort er nødvendig for å overleve, og synet av voksne flått) og områder med høyt gress, børster, og løvverk (der flått og hvit-footed mus trives).

• Babesiosis forårsaket av B. microti er svært endemisk i Usa.,

  I Usa, veletablert endemiske områder omfatter sør-Massachusetts (Cape Cod, Nantucket, og Martha ‘ s Vineyard), sør-Rhode Island (inkludert Block Island), kystnære Connecticut og offshore øyene (Long Island, Shelter Island, Fire Island), Lower Hudson Valley, og sentrale New Jersey. Svært endemisk fylkene er også funnet i Wisconsin og Minnesota.

  Den geografiske fordelingen av babesiosis har nylig utvidet., Tilfeller har blitt rapportert fra southern Maine, sørlige New Hampshire, vestlige og nordøstlige Massachusetts, Pennsylvania, Delaware, og Maryland.

  Utenfor Usa, B. microti infeksjoner er sjeldne. En slik sak har blitt diagnostisert i Canada og annen Tyskland. To tilfeller i Taiwan og en i Japan har blitt tilskrevet B. microti-lignende organismer. Flere tilfeller av B. microti infeksjonen har blitt dokumentert i det sørvestlige Kina. Ett tilfelle ble rapportert fra Australia.

• Babesia andre arter enn B. microti kan føre til menneskelige babesiosis.,

  Tre tilfeller (Kentucky, Missouri og Washington State) har blitt tilskrevet B. divergens-lignende organismer som er funnet i øst-cottontail kaniner.

  Flere tilfeller i Washington State og nord-California, har blitt forårsaket av B. duncani og B. duncani – type parasitter som finnes i dyreliv dyr i Vesten av de Forente Stater.

  de Fleste tilfeller i Europa har blitt tilskrevet B. divergens, en patogen av storfe, og forekommer i Frankrike, Storbritannia og Irland. Et tilfelle av B. divergens-infeksjon som ble rapportert fra Kanariøyene., Fire tilfeller (Italia, Østerrike og Tyskland) har vært forårsaket av B. venatorum, en parasitt som ofte finnes i rådyr.

  Tilfeller av B. venatorum infeksjon har nylig blitt anerkjent i en nordøstlige provinsen i Kina.

  Tilfeller rapportert fra Afrika, Sør-Amerika og India har blitt tilskrevet Babesia, selv om den utløsende agenter var ikke molekylært preget.

• risikofaktorer for alvorlig babesiosis er alder (>50 år), kjønn (mann), splenektomi, HIV/AIDS, og immunsuppressiv terapi for kreft og transplantasjon.,

  – Alder-ervervet mottakelighet for babesiosis er ikke fullt ut forstått, men er knyttet til en nedgang i vert immunforsvaret.

  Jo høyere andel menn blant symptomatisk tilfeller forblir uforklart, selv om menn kan engasjere seg oftere enn kvinner i utendørs yrker, for eksempel plenklipping, planering, – og eiendomsforvaltning.

  mottakelighet gitt av asplenia, ofte på grunn av splenektomi, er konsistent med de observasjoner som milten er kritisk for fjerning av Babesia-infisert RBCs., Milten er også immunodominant organ og stedet for extramedullary erythropoiesis i babesiosis.

  mottakelighet av HIV/AIDS individer er i samsvar med den sentrale rollen av CD4+ T-celler i vert motstand mot babesiosis. Denne observasjonen er bekreftet av mottakelighet for transplantasjon pasienter, mens under immunsuppressiv terapi.,

  Pasienter som får B-celle lymfom og er behandlet med rituximab (anti-CD20) er utsatt for vedvarende eller relapsing babesiosis, noe som indikerer at humoral immunitet er viktig for fullstendig oppløsning av symptomer og parasitemia, i hvert fall i noen verter.

• Babesiosis er en ny smittsom sykdom i Usa.

  forekomsten av babesiosis forårsaket av B. microti har økt over de 2 siste tiårene, spesielt langs den nordøstlige kysten.

  I januar 2011, CDC erklært babesiosis et nasjonalt meldepliktig sykdom.,

  Økt forekomst har blitt tilskrevet: en utvidelse av hjortestamme, utbredelsen av mennesker på wildlife habitat, økt bevissthet om lokale leger og samfunn, et bedre rapportering til offentlige helsemyndigheter, og økt mobilitet/eksponering av sårbare individer, inkludert eldre og immunsupprimerte.

Infeksjon kontroll problemer

• Anti-infective prophylaxis har aldri blitt testet.

• En vaksine for menneskelig babesiosis er ikke tilgjengelig.,

• Strategier for å unngå eksponering for flåtten vektor inkluderer: unngå områder med høyt gress, børster, og løvverk, spesielt fra Mai til September; dekke deler av kroppen som kan være utsatt for flått, og impregnere eller spray klær med kryss repellents, for eksempel diethyltoluamide (DEET) eller permethrin.

• Den nåværende strategi for å unngå overføring av babesiosis gjennom blod forsyning baserer seg på bruk av et spørreskjema. Potensielle givere som rapporterer en historie eller symptomer på babesiosis er sperret fra å gi blod på ubestemt tid., Givere som er involvert i saker av transfusjon-overført babesiosis er utsatt på ubestemt tid, og deres enheter blod eller blodprodukter er forkastet.

• Acarides kan være rettet mot gnagere (Damminix eller fipronil) eller hjort. Redusering av hjort befolkningen er mer vanskelig, men har vist seg effektiv i å redusere kryss tetthet på en øy innstillingen. Personer som bor i eller reise til endemiske områder, bør du søke kroppen for flått. Festet flått bør være raskt og forsiktig fjernet ved hjelp av pinsett.,

• Virulence factors har blitt identifisert:

  Variabel merozoite overflate antigener (VMSA) har blitt identifisert som belegg molekyler på Babesia bovis merozoites og sporozoites og er involvert i deres tilknytning til RBCs.

  BMN proteiner er GPI-forankret proteiner som er svært immunogenic og er antatt å være involvert i vedlegget til, og/eller invasjon av RBCs av B. microti.

  Flere proteiner som ligger i apical komplekset har vært innblandet i invasjonen prosessen:

  RAP-1 er utskilt fra rhoptries av både B., bovis merozoites og sporozoites.

  BbAMA-1 og BbTRAP er microneme proteiner som skilles ut av B. bovis merozoites.

  BdSUB-1, en subtilisin-som serin protease som er lagret i den tette korn, har vært involvert i invasjonen av RBCs av B. divergens merozoites.

• Ingen direkte sammenheng har det blitt etablert mellom virulence factors og kliniske manifestasjoner.

HVA ER BEVISENE for bestemte ledelsen og behandling, anbefalinger?

Vannier, E, Krause, PJ.. «Menneskelig babesiosis». N Engl J Med. vol. 366. 2012. pp., 2397

Weiss, LM, Wittner, M, Tanowitz, HB.. «Behandling av babesiosis». N Engl J Med. vol. 344. 2001. s. 773

Wittner, M, Rowin, KS, Tanowitz, HB. «Vellykket kjemoterapi av transfusjon babesiosis». Ann Intern Med. vol. 96. 1982. s. 601

Wormser, GP, Dattwyler, RJ, Shapiro, ED. «Den kliniske vurdering, behandling og forebygging av Lyme sykdom, menneskelige granulocytic anaplasmosis, og babesiosis: klinisk praksis-retningslinjer av Smittsomme Sykdommer Society of America». Clin Infisere Dis. vol. 43. 2006. s. 1089

Wormser, GP, Prasad, A, Neuhaus, E., «Fremveksten av motstand mot azithromycin-atovaquone hos immunsupprimerte pasienter med infeksjon». Clin Infisere Dis. vol. 50. 2010. s. 381

---