Baroreflex Feil

Den arterielle baroreflex buffere akutt svingninger i blodtrykket som kan oppstå under holdning, stress, eller andre manøvrer. Når blodtrykket stiger, vaskulær distensjon er transduced inn nervøs elektriske aktivitet, utløser refleks parasympatiske aktivering og sympatisk hemming. Puls er bremset og vaskulær motstand er redusert, buffering (jobbufring) av økning i blodtrykket., I motsatt fall, baroreceptor aktivitet avtar når blodtrykket faller, produsere en refleks-mediert økning i hjertefrekvens og perifer motstand. Baroreceptor aktivitet er nullstilt under vedvarende økning i blodtrykket, slik at hos pasienter med essensiell hypertensjon, baroreceptor respons opprettholdes. Men, tilbakestilling av baroreflex spiller minst en ettergivende rolle i opprettholdelse av hypertensjon., Guyton hevdet at baroreflex er ansvarlig for minutt-til-minutt regulering av blodtrykk, men at den langsiktige blodtrykk forskrift er knyttet til volum mekanismer justert av nyrene.1 Imidlertid feil baroreflexes kan noen ganger påvirke langsiktige blodtrykk regulering. Et eksempel er tilstanden av baroreflex feil. Slike pasienter er en diagnostisk utfordring og en terapeutisk mareritt.

Sak 1

En 65-år gammel kvinne ble henvist til vårt senter for evaluering av mulige baroreflex feil. Hennes sjef symptom var ustabil hypertensjon., Pasienten hadde en familie historie av arteriell hypertensjon. Antihypertensive behandlingen ble startet i ung alder og blodtrykk målingene var stabil i mange år. Twenty-to år før opptak, en papillar skjoldbrusk-kreft ble diagnostisert. Hun ble behandlet med thyroidectomy og lokal strålebehandling etterfulgt av radio-jod-behandling. Seks år før opptak, pasienten opplevde en hals traumer under en ski ulykke. Venstre vanlige carotisar stenose sekundært til stråling skader ble behandlet med angioplastikk og stenten implantasjon 4 år før opptak., Etter ski ulykke, blodtrykk ble svært volatile. Systolisk blodtrykk verdier så høye som 230 mm Hg hadde blitt tatt opp selv under antihypertensive behandlingen med amlodipine, ramipril, spironolakton, metoprolol, og moxonidine. Det hypertensjon ble forverret av psykisk stress og mindre fysisk aktivitet slik at tidligere aktive kvinnen var begrenset til sitt hjem. Hun bemerket også symptomatisk hypotensjon med blodtrykk målinger av 60/30 mm Hg. Hypotensive episoder ble forverret med amlodipine behandling., Ved en anledning, hun svelget 2 mg Nifedipin løsning i løpet av en hypertensiv episode. I løpet av 15 minutter, systolisk blodtrykk redusert >100 mm Hg. Hun hadde ikke rapporten ortostatisk symptomer eller andre symptomer på autonom dysfunksjon. Andre sekundære årsaker til arteriell hypertensjon hadde vært nøye styrt ut i et annet sykehus.

blodtrykk i liggende posisjon var 145/70 mm Hg, med en puls på 80 slag i minuttet. Etter 5 minutter stående, blodtrykk og puls var 132/69 mm Hg og 88 bpm, henholdsvis., Luftveier sinus arytmi var sterkt redusert, noe som er tankevekkende av nedsatt efferent parasympatiske aktivering av hjertet. Vi gjennomførte baroreflex testing med muskel sympatisk nerve aktivitet (MSNA) opptak. MSNA ble økt, selv mens du hviler (Figur 1). Lave phenylephrine og nitroprusside doser fremkalte en overdreven blodtrykk respons sammenlignet med friske personer. Kompenserende baroreflex-mediert puls og MSNA endringer ble sterkt redusert (figur 1 og 2). Intravenøs bruk av 150 µg clonidine redusert blodtrykk ved 57/23 mm Hg., Vi avsluttet behandling med moxonidine og amlodipine og begynte pasienten på α-methyl-DOPA. Behandlingen utvannet den trykkstøtet.

Sak 2

Den 64-år gamle kvinnen som er presentert med en presumptive diagnose av baroreflex feil for ytterligere diagnostiske arbeid-up og behandling. Den tidligere normotensive pasienten opplevde en cerebrovaskulær 21 år før opptak som følge av fibromuscular dysplasi av carotis. Deretter, både internt carotis var kirurgisk dilatert. To år senere, pasient bemerket en smertefull masse lukke til arr på venstre side av halsen., Massen encroached på skjoldbruskkjertelen, og ble fjernet kirurgisk. Under operasjonen, venstre carotisar ble skadet slik at en carotis patch pode måtte settes inn. Patologisk undersøkelse av masse åpenbart en aggressiv fibromatosis. For å hindre gjentakelse, pasienten ble behandlet med strålebehandling til halsen. Etter inngrepet, pasienten bemerket flyktige hypertensjon med store blodtrykket svinger. En venstresidig Horner syndrom og pareser av tilbakevendende laryngeal ble også nevnt. Hypertensjon ble forverret under stress, mens hypotensjon skjedde på resten., Blodtrykk verdier så høye som 250/130 mm Hg hadde blitt spilt inn, noe som resulterte i thrilleren innleggelser ved flere anledninger. Fordi mindre anstrengelse indusert en dyp pressor svar, pasienten var i stand til å føre et normalt liv. Sekundære årsaker til hypertensjon hadde vært styrt ut. Behandling med klonidin flekker ikke klarte å kontrollere blodtrykket.

blodtrykk i liggende posisjon var 247/132 mm Hg med en puls på 90 slag i minuttet. Etter 3 minutter stående, blodtrykk var 239/136 mm Hg med en puls på 90 slag i minuttet. Luftveier sinus arytmi ble sterkt redusert., MSNA ble økt, selv ved hvile. På grunn av økt basal blodtrykk, baroreflex testing ble kun gjennomført med nitroprusside. Pasienten var meget nitroprusside overfølsom. Kompenserende baroreflex-mediert puls og MSNA endringer ble sterkt redusert (Figur 2). Intravenøs bruk av 120 µg clonidine redusert blodtrykk ved 78/45 mm Hg. Pasienten ble startet på α-methyl-DOPA. På denne behandlingen, blodtrykket var fortsatt svært flyktig, men hypertensive episoder ble svekket.,

Diskusjon

Baroreflexes har en sentral rolle i blodtrykk regulering. Endringer i blodtrykk lokke fram endringer i strekk i carotis og aorta baroreceptors. Endret baroreceptor strekningen er formidlet til medullary hjernestammen kjerner via glossopharyngeal og nervus nerve. Den primære afferente stafett stasjoner i hjernestammen er kjernene tractus solitarii (NTS). I hjernestammen, informasjon fra baroreceptors er integrert med innspill fra andre afferents og kortikale inngang., Efferent parasympatiske og sympatiske aktivitet, er justert for å kompensere for endringen i systemisk blodtrykk. Dermed baroreflex demper overdreven blodtrykk endringer. Denne mekanismen bidrar til å opprettholde blodtilførselen til organer, spesielt i hjernen. Videre, der karet er beskyttet fra store, potensielt skadelige svingninger i blodtrykk. Nyere studier tyder på at baroreflex mekanismer er også involvert i langsiktig blodtrykk kontroll., Faktisk, kronisk lossing av carotis baroreceptors indusert av ligation av felles carotisar proksimalt for sinus kan produsere neurogenic hypertensjon i løpet av en 7-dagers periode.2 Videre, bilaterale elektrisk stimulering av carotis bihulene produserer vedvarende hypotensjon hos hunder for 7 dager.3

Nesten fullstendig tap av afferente baroreflex funksjon fører til baroreflex feil (Figur 3). I denne tilstanden, «hjernen ikke vet om systemisk blodtrykk og gjør hva den ønsker.,»Noen afferente arc struktur, inkludert baroreceptors, den afferente nevroner å overføre informasjon fra baroreceptors, eller afferente hjernestammen kjerner kan være involvert.4-7 I de fleste baroreflex svikt pasienter, afferente lesjon ser ut til å være assosiert med skade efferent nevroner i nervus nerve. Skaden resultater i delvis eller fullstendig parasympatiske denervation av hjertet («ikke-selektive baroreflex failure»). 2 pasienter i tilfelle vignett faller inn i denne gruppen. I et mindretall av pasienter, efferent parasympatiske nevroner til hjertet er intakt («selective baroreflex failure»).,7 Selektive og ikke-selektive baroreflex feil kan variere i den kliniske presentasjon.

Årsakene til Baroreflex Feil

I de fleste pasienter, mekanismen som førte til bilaterale avbrudd i afferente baroreflex inngang er foreslått av historien.5 En vanlig årsak til baroreflex svikt er omfattende hals kirurgi og strålebehandling for kreft i halsen, noe som kan skade baroreceptors eller afferente baroreflex nevroner.5,8,9 I noen pasienter, bilateralt tap resultater fra gjentatte traumer til halsen.,7 Baroreflex feil har også blitt beskrevet hos pasienter med familiær paraganglioma syndrom.5 Bilateral skade på NTS, de viktigste reléstasjon for afferente autonome input, er en sjelden årsak til baroreflex feil.6,10 I en annen pasient, baroreflex feil var sekundær til paraneoplastic encefalomyelitt.11 I en rekke pasienter med typiske tegn og symptomer på baroreflex feil, ingen etiologi kunne dokumenteres.

Epidemiologi

Det er en stor mengde litteratur på baroreflex funksjon i forskjellige dyrearter og mennesker., Imidlertid, antall baroreflex svikt pasienter som er rapportert i litteraturen er relativt små. Nedsatt baroreflex funksjon synes å være vanlig etter strålebehandling for laryngeal kreft og etter ensidig carotis endarterectomy. Imidlertid, overt baroreflex feil ser ut til å være uvanlig i begge forhold.12,13 Det lille antallet rapporterte tilfeller kan tyde på at baroreflex svikt er en sjelden tilstand. Kanskje sannsynligheten for å oppleve bilateral skade for å afferente baroreflex strukturer er lav., En alternativ forklaring for lite antall rapporterte tilfeller, er at mange tilfeller av baroreflex svikt gå ubemerket hen.

Kliniske Funksjoner

de Fleste pasienter som til syvende og sist er diagnostisert med baroreflex fiasko er sendt til universitets-og omsorg sentre for evaluering av alvorlig og flyktige arteriell hypertensjon. Imidlertid, i de fleste av pasientene, flyktige arteriell hypertensjon, er ikke forårsaket av baroreflex feil. Alternative årsaker til flyktige hypertensjon, for eksempel renovascular hypertensjon eller pheochromocytoma, bør vurderes først., Hypertensiv episoder er vanligvis ledsaget av takykardi, en såkalt «tracking» av blodtrykk og hjertefrekvens.5,7 Mange pasienter opplever følelser av varme eller rødme, hjertebank, hodepine, og diaforese. Den hypertensive episoder utløst av faktorer som for eksempel psykisk stress, fysisk trening, og smerte. Et mindretall av pasientene med episoder av hypotensjon og bradykardi. Hypotensive episoder som kan observeres når pasienter er hvile og kortikale inngang er redusert. Alvorlig ortostatisk hypotensjon er ikke et typisk symptom på baroreflex feil., Ortostatisk hypotensjon kan være observert i baroreflex svikt pasienter som er i volumet opp eller behandlet med sympatholytic narkotika.

Pheochromocytoma, panikk angrep, generalisert angst lidelse, hypertyreose, alkohol tilbaketrekning, og narkotikamisbruk kan forårsake symptomer som ligner baroreflex feil. Visse stoffer, som amfetamin og kokain, og noen ganger kan etterligne baroreflex feil.

utbruddet av baroreflex svikt kan være veldig brå eller mer gradvis. En brå utbruddet av symptomene oppstår vanligvis hos pasienter med baroreflex feil knyttet til hals kirurgi., Ankommer riktig diagnose kan være grei i denne gruppen. Baroreflex feil med en mer gradvis debut som følge av strålebehandling eller nevronale degenerasjon kan være vanskelig å diagnostisere.

Den grad av hypertensjon ser ut til å være forskjellige i akutt og kronisk fase av sykdommen. Etter akutt avbrudd av afferente baroreflex inngang, blodtrykk er spesielt høy («Entzügelungshochdruck», dvs. sluppet løs hypertensjon).14,15 Apneic staver kan sees i løpet av de første 24 timer, når carotis kroppen innspill til det sentrale nervesystemet (CNS) er tapt., I mer kronisk fase, gjennomsnittlig blodtrykk har en tendens til å synke. Ennå blodtrykk er meget variabel. En lignende tid virkning har blitt observert i dyr modeller av baroreflex feil.

på Grunn av tap av baroreflex buffering, pasienter med nedsatt baroreflex funksjonen er ekstremt overfølsom for vasoactive medisiner. Standard doser av antihypertensiva kan føre til en dyp depressor respons. Pressor agenter, som kan være inneholdt i over-the-counter medisiner eller kosttilskudd kosttilskudd, kan øke blodtrykket til faretruende høye nivåer., Baroreflex svikt pasienter er svært følsomme volum. Volum tap forverres hypotensive episoder. Volum ekspansjon har motsatt effekt.

Diagnostisk Testing

de Fleste av de viktige kliniske funksjoner av baroreflex feil kan belyses med et forsiktig historie og fysisk undersøkelse. Hos pasienter med baroreflex feil, ortostatisk hypotensjon er ikke en typisk å finne. Noen baroreflex svikt pasienter har en økning i blodtrykk med stående.,7 I motsetning til pasienter med dysfunksjon av efferent bue av baroreflex (ie, autonom svikt) opplev dyp ortostatisk hypotensjon i fravær av et tilstrekkelig pulsen øke.16,17 Den hypotensjon er umiddelbart reversible i liggende posisjon. Kjennetegn på baroreflex svikt og autonom svikt er gitt i Tabellen. Enkel kretsløpssystem autonome tester, slik som fastsettelse av luftveiene sinus arytmi, en Valsalva manøver, og kaldt-pressor og handtaket testing, kan være nyttig for å ytterligere belyse pathophysiology., Sympatisk efferents å blodkarene og hjertet er intakt i baroreflex svikt pasienter. Derfor, disse pasientene viser en normal eller til og med en økt pressor respons til kulde-pressor og handtaket testing. I kontrast til disse svarene er svekket hos pasienter med autonome feil. Luftveier sinus arytmi er redusert i ikke-selektive baroreflex feil fordi parasympatiske efferents til hjertet er skadet. I kontrast, luftveier sinus arytmi kan beholdes i selektiv baroreflex feil.,7 Tjue-fire–timers blodtrykk skjerm kan være nyttig for å vise den store blodtrykk svingninger og sporing av blodtrykk og hjertefrekvens.,

Baroreflex testing bør vurderes hos pasienter med typiske tegn og symptomer på baroreflex svikt etter mer vanlig enhetene har vært utelukket., Baroreflex heart rate control kan vurderes noninvasively bruke cross-spektral analysis18 eller sekvensen metode.19,20 Disse metodene har ikke blitt evaluert i baroreflex svikt pasienter og kan ikke anbefales som en diagnostisk test i denne innstillingen. I stedet, baroreflex funksjon bør vurderes med farmakologiske metoder. Under baroreflex testing, beat-for-beat blodtrykk og puls må overvåkes kontinuerlig. De diagnostiske unormalt er fravær av, eller en betydelig reduksjon av en bradycardic svar til pressor agenter eller en tachycardic respons til en vasodilator.,5 Normal fag vil redusere hjertefrekvens 7 til 21 bpm i respons til en phenylephrine dose som øker systolisk blodtrykk 20 mm Hg og vil øke hjertefrekvensen 9 28 bpm i respons til en nitroprusside dose som senker blodtrykket ved 20 mm Hg. I kontrast, baroreflex svikt pasienter ikke endre sine hjertefrekvens ved >4 bpm med enten manøvrere. Tap av baroreflex blodtrykk buffering i disse pasienter er forbundet med en ≈10 – til 20-fold overfølsomhet for å vasoactive medisiner., Derfor, baroreflex testing bør utføres starte med lave doser av phenylephrine (12.5 µg) og nitroprusside (0.1 µg/kg). Dosene bør økes for å oppnå en endring i systolisk blodtrykk på minst 20 til 25 mm Hg. Teoretisk sett, man ønsker å vurdere baroreflex regulering av hjertefrekvens og sympatisk nerve trafikk, som begge er svekket i baroreflex feil.4,7 Imidlertid opptak av sympatisk aktivitet er kun er tilgjengelige i noen spesialiserte institusjoner. Unormal baroreflex tester alene er ikke tilstrekkelig for å diagnostisere baroreflex feil., Fravær av puls endringer i løpet av baroreflex testing kan også være observert i autonom svikt pasienter. Fastsettelse av noradrenalin svar til klonidin kan være nyttig å skille baroreflex feil fra pheochromocytoma. Bestemmelse av følsomhet for klonidin-indusert depressor svar kan være nyttig for å bekrefte sympatisk mediert hypertensjon og å veilede terapi.

Behandling

Det første skritt i behandling av pasienter med nedsatt baroreflex funksjon er utdanning av pasienten, pårørende og henvisende leger., Pasienter og pårørende må trenes hvordan å måle blodtrykk. Det er særlig viktig å formidle informasjon som mange medisiner som ikke lokke fram endringer i blodtrykk hos friske personer kan ha en dramatisk effekt i baroreflex svikt pasienter. For eksempel, vi møtt en pasient som har opplevd livstruende hypotensjon etter bruk av en standard dose av sublingual nitroglyserin.7 Derfor, vasodilaterende stoffer som kalsium kanal blockers bør unngås i baroreflex svikt pasienter., Medisiner som kan endre sympatisk aktivitet eller vaskulær tone, inkludert et utvalg av over-the-counter medisiner, må brukes med stor forsiktighet hos disponerte individer. Endringer i natrium balanse kan forskyve gjennomsnittlig blodtrykk til høyere eller lavere verdier hos pasienter med baroreflex feil. Derfor, antihypertensive behandling med diuretika kan ikke være anbefalt for de fleste av pasientene.

En av de viktigste målene i behandling av baroreflex svikt pasienter er å hindre episoder med ekstrem hypertensjon., Klonidin og α-methyl-DOPA redusere sympatisk aktivitet i sentralnervesystemet (CNS) og i periferien. Videre, de forårsake mild sedasjon. Disse effektene vil bidra til å dempe trykkstøtet.5,7 Vår erfaring i pasient 2 tyder på at klonidin flekker kan ikke være egnet for alle pasienter. Vi spekulerer i at klonidin absorpsjon gjennom huden kan være svekket i løpet sympatisk aktivering som er assosiert med hud vasoconstriction. I noen baroreflex svikt pasienter, klonidin eller α-methyl-DOPA kan forårsake uutholdelig bivirkninger, for eksempel forverring av depresjon., I disse pasientene, perifert virkende sympatholytic agenter, som guanetidin og guanadrel, har vært brukt med hell.7 Dessverre, disse stoffene er ikke lenger tilgjengelig i mange land. Kanskje, α-adrenoreceptor og β-adrenoreceptor blockers kan brukes hos pasienter som ikke tolererer sentrale sympatholytic agenter. Vårt andre pasienten opplevde et betydelig volum oppbevaring etter initiering av α-methyl-DOPA behandling. I slike pasienter, lave doser av diuretika kan være ekstra forsiktig., Fordi hypertensjon i baroreflex svikt pasienter er ofte drevet av kortikal innspill, som er uten motstand av baroreflex, benzodiazepiner lokke fram en reduksjon i blodtrykk og kan brukes i utvalgte pasienter. Benzodiazepiner er spesielt nyttig i den akutte fasen av baroreflex feil.

I særlig pasienter med selektiv baroreflex manglende erfaring hypotensive episoder.7 noen Ganger, hypotensjon er akutt forverret av den antihypertensive behandlingen., Imidlertid, på lang sikt, forebygging av hypertensjon kan bidra til å dempe press-indusert volum tap gjennom nyrene. Dermed, effektiv kontroll av hypertensjon kan forbedre hypotensjon. Vi oppfordrer pasienter som opplever hypotensjon på kronisk antihypertensive behandlingen for å øke deres kosttilskudd salt inntak. I utvalgte pasienter, farmakologisk behandling av hypotensjon er nødvendig. På grunn av den lange varigheten av tiltak, fludrocortisone er et godt valg for behandling av hypotensjon i disse pasientene. Andre pressor midler bør brukes med stor forsiktighet.,

I noen få pasienter med ondartet vagotonia, hypotensive episoder kan være ledsaget av livstruende bradykardi og asystole. Implantasjon av pacemaker kan være nødvendig i disse sjeldne pasienter.7,21

Oppsummering

Baroreflex feil resultater fra bilateral skade for å baroreflex afferents. I flertallet av pasienter, afferente lesjonen er ledsaget av efferent parasympatiske dysfunksjon (ikke-selektive baroreflex failure). I sjeldne pasienter, med selektiv baroreflex feil, parasympatiske efferents er spart., De fleste baroreflex unnlatelse av pasientene med flyktige arteriell hypertensjon. Det hypertensjon er forverret av sympatiske stimuli. Hypotensjon og bradykardi er spesielt vanlig i selektiv baroreflex svikt pasienter og oppstå mens pasientene er avslappet og hvile. På grunn av tap av baroreflex blodtrykk buffering, pasienter kan oppleve potensielt livstruende hypotensjon med vasodilaterende narkotika. Sympatholytic legemidler er ganske nyttig for å dempe trykkstøtet., Det paradoksale kombinasjon av sympatholytic legemidler med pressor agenter kan være nødvendig i enkelte pasienter med særlig alvorlige hypotensive episoder. Symptomatisk bradykardi i selektiv baroreflex svikt er en indikasjon for pacemaker implantasjon.

Fotnoter