Brenne-indusert Myxedema Krise

Forfatter	Tilknytning
Ann S. Batista, MD	Wake Forest School of Medicine, Department of Emergency Medicine, Winston-Salem, North Carolina
Laura L. Zane, PharmD	Wake Forest School of Medicine, Department of Emergency Medicine, Winston-Salem, North Carolina
Lane M., Smith, MD, PhD	Wake Forest School of Medicine, Department of Emergency Medicine, Winston-Salem, North Carolina

Innledning
kasuistikk
Diskusjon
Konklusjon

INNLEDNING

Myxedema krise (MC) er en sjelden og livstruende sykdom forårsaket av en alvorlig mangel av thyroid hormon., Utløsende faktorene inkluderer infeksjoner, medikamenter (uttak av levothyroxine, opiater, litium, amiodarone, bedøvelsesmidler, og beroligende midler), cerebrovaskulær, hjertesvikt, nedkjøling, og traumer.1 tegn og symptomer på MC omfatte flere organsystemer og er ikke-spesifikke. De inkluderer hypotermi, generalisert ødem, ptose, tørr eller grovt hår, tretthet, forstoppelse, sinus bradykardi, bunt gren blokk, komplett hjerte blokk, forsinket refleks avslapping, og redusert mentering.,2 En høy indeks for mistanke er kritisk til tidlig diagnose siden dødelighet tilnærminger 60% hvis ikke raskt behandlet.3 Behandling omfatter støttende tiltak, for å erstatte skjoldbrusk hormoner, stress dose glukokortikoider, og tar for seg de eggende hendelse eller sykdom.4 presenterer Vi et tilfelle av MC med rask progresjon av hypotermi, endret mental status, og respiratorisk svikt som ble igangsatt av en flash brenne til ansikt.

kasuistikk

En 49 år gammel kvinne helte bensin inn i en løpende løvblåser som resulterer i en flash-eksplosjon som brant hennes ansikt og hender., Hun gikk fra scene til huset hennes, der hun var angivelig fortsatt er på brann før hennes familie utførte førstehjelp. Hun ble tatt med til nærmeste akuttmottaket (ED) hvor hun fikk en stivkrampe skudd, sårbehandling til ansiktet hennes, opiat analgesi (4 mg hydromorphone) og benzodiazepiner (2 mg lorazepam) over en periode på to timer. Poster fra utenfor sykehus dokument henne så forvirret, men normothermic på tidspunktet for ankomst. Hun ble overført til vår ED for videre vurdering og behandling.,

ved ankomst, hun hadde en puls på 68 slag per minutt, blodtrykk 126/81 mm Hg, respirasjon pris av 7 åndedrag per minutt, temperatur-31.8 °C (89.2 °F), og en oksygenmetning på 97%, på 3 liter oksygen via nese kanylen. Første og andre grads forbrenning ble notert på hennes ansikt og hender. Hun viste seg å være i en stupor, men ville vekke til verbal stimuli og følg kommandoene med å spørre. Hennes endret mental status og hypotermi var i utgangspunktet knyttet til polypharmacy, og rewarming var begynt med en tvunget-air rewarming teppe og varmet intravenøs (IV) væsker., Plastisk kirurgi vurderes henne burns og anbefalt skånsom vask med såpe og vann, søker bacitracin, og poliklinisk oppfølging. Men hennes samlede kliniske bildet av vedvarende hypotermi til tross for rewarming innsats og ny utvikling av oppkast bedt om ytterligere laboratorium og imaging studier. Hennes komplett blodprosent, metabolske-panelet, melkesyre, og urinanalyse var normal. Et arterielt blod gass, viste en respiratorisk acidose (7.268/55.1/136.2/24.3/-3.2). Hennes funksjon i skjoldbruskkjertelen fråtset en forhøyet skjoldbrusk hormon (TSH, 25.,8 µIU/ml) og deprimert fritt tyroksin (T4) (0.8 ng/dL) i samsvar med hypotyreose. Et brystet røntgenbilde ble innhentet viser atelectasis uten å infiltrere, og hun hadde ingen klinisk bevis av lungebetennelse før de blir brent. To perifert blod kulturer ble sendt og negative for vekst på 72 timer.

Basert på hennes forhøyet TSH, korte perioder med bradykardi, episoder med oppkast (noe som tyder på en ileus), respiratorisk svikt, og historien om en oppfordring til hendelsen, hun møtte kriteriene for MC. Hun ble gitt 200 mcg IV levotyroksin 100 mg IV hydrokortison., Hennes mentale status forbedret seg raskt med denne behandlingen, og hennes temperaturen økt til 34.7 °C (94.5 °F) før de blir flyttet til henne innleggelse i seng. Hun fortsatte å forbedre seg raskt etter at du har mottatt hormone replacement med oppløsning på hennes vitale tegn misdannelser og respiratorisk svikt i 24 timer med opptak. Hun ble endret til muntlig levothyroxine, og videre steroider ble tilbakeholdt på grunn av normale kortisol nivåer. Hun ble utskrevet etter to netter med polikliniske ressurser for henne burns og levotyroksin for hypotyreose.,

DISKUSJON

Vi presentere uvanlig tilfelle av MC som kom med alvorlige brannskader i ansiktet. MC er en sjelden tilstand med vage, ikke-spesifikke kliniske funksjoner som ofte fører til forsinkelser i diagnostikk og verre utfall.4 å Etablere diagnosen avhenger pasienten har karakteristiske trekk som hypotermi, mental status endres, laboratorium funn som er karakteristiske for hypotyreose, og utelukkelse av andre årsaker. En diagnostisk scoring system som eksisterer (Tabell), men er lite brukt på grunn av det lille antallet pasienter som det er avledet.,5 Score mellom 20-60 er vurdert i fare for MC, mens score større enn 60 anses som høy risiko eller diagnose. Denne pasienten har nådd en score på 80 basert på grad av hypotermi, søvnighet, tilstedeværelse av en utløsende hendelse, fordøyelsessystemet manifestasjoner av ileus, og respiratorisk svikt.,l Nervous System Disturbance

Absent 0 Lethargic 10 Obtunded 15 Stupor 20 Coma/Seizures 30

ECG, electrocardiogram; GFR, glomerular filtration rate
*Includes: Heart blocks, Non-specific ST changes, bundle branch blocks

While trauma and burns are recognized as rare precipitating factors for MC, there are no studies defining their incidence.,6 I tillegg har de fleste pasienter vil beskrive noen av funksjonene i hypotyreose før utbruddet av sykdommen, men dette er ikke ensartet.1 Før skaden, pasienten var frisk og uten tydelige symptomer på hypotyreose, selv om hun erindrer å ha unormal funksjon i skjoldbruskkjertelen flere år før denne hendelsen. Presentasjonen hennes var rask med alvorlig hypotermi, korte perioder med bradykardi, endret mental status, og respiratorisk svikt utvikling innen fire timer for å bli brent., Dette tyder på at hun var blant en liten andel av pasienter med kompensert hypotyreose med symptomer manifestert på grunn av nedsatt stress respons.7

En konfunderende eller medvirkende faktor i dette tilfellet var mengden av opiater og benzodiazepiner som hun fikk før ankomst ved våre sykehus. Av en total av 4 mg hydromorphone ble gitt over en periode på to timer på grunn av sterke smerter før ankomst ved vårt anlegg. Ytterligere doser av opiater og andre sederende stoffer ble tilbakeholdt på grunn av hennes deprimert mental status ved ankomst., Mens man kan argumentere for at en blandet narkotika-benzodiazepin overdose kan forårsake overoppheting, ileus og endret mental status i fravær av hypotyreose, vi bemerket at hennes symptomer vedvarte i fem timer etter ankomst, og mer enn seks timer etter at hennes siste dose av sederende medikamenter. I tillegg er hennes hypotermi ble refraktære til forsøk på aktiv rewarming, og bare korrigeres når skjoldbrusk hormon ble erstattet. Videre, iatrogenic overdose kan forklare noen av hennes kliniske funksjoner, men det ville ikke forklare de karakteristiske høyde i TSH og depresjon i henne fri T4., Dermed føler vi at polypharmacy muligens bidratt til utviklingen av MC, men ikke i seg selv kontoen for hele det kliniske bildet.

til Tross for tilfeller av myxedema koma blir rapportert så tidlig som på 1800-tallet, svært lite er kjent om optimal behandling.8,9 Store, randomiserte kontrollerte studier er hindret av sjeldenhet av sykdommen; derfor, behandling, anbefalinger er basert på case-serien og rapporter samt ekspert mening., Holvey og kolleger anslått at ca 500 mcg IV tyroksin (T4) er nødvendig for å fylt mangler sett i MC, og de demonstrerte effekten av T4 doser alt fra 200-500 mcg i en sak serie på syv pasienter. Vitale tegn forbedret innen 6-12 timer og fag tilbake til bevissthet innenfor følgende 24-36 timer.8 en Annen sak serien av 11 pasienter fant en trend mot lavere dødelighet når den er høy-dose T4 (500 mcg IV) ble gitt som sammenlignet med lavere doser.,10

Hydrokortison og triiodothyroine (T3) er ofte gitt til tross for noe uenighet rundt bruk av T3 grunn av rapporter av kardiovaskulære komplikasjoner.9 T4 krever konvertering til det aktive hormonet T3, og pasienter med alvorlig sykdom har nedsatt konvertering.11 Dessverre, T3 er assosiert med økt dødelighet fra hjerte-effekter hos pasienter med fremskreden alder, hjerte-comorbidity, og høy innledende doser av T4 (>500 mcg) eller T3 (>75 mcg).,12 Derfor, lav-dose T3 (10-20 mikrogram) er ofte reservert for unge pasienter uten hjerte-og karsykdommer.6,9 I tillegg adrenal insuffisiens er vanlig hos pasienter som presenterer symptomer på MC og kan være vanskelig å skille fra primær hypotyreose. Mens det er ingen studier som viser en klar fordel å hydrocortisone bruk, den potensielle fordelen anses å oppveie risikoen.4

Vi startet behandling med 200 mcg av T4 og 100 mg av hydrokortison. 10 mg dose av T3 ble bestilt, men ikke tatt i ED., Fordi pasientens tilstand markant forbedret før å nå henne innleggelse i sengen, å innrømme team valgt å holde tilbake T3 på grunn av potensialet for kardiovaskulære komplikasjoner forbundet med dette stoffet.

KONKLUSJON

I sammendraget, er dette sjelden tilfelle av MC brakt videre av forbrenninger i ansiktet ble raskt diagnostisert når det kliniske bildet var kjent for å være ut i forhold til den opprinnelige skaden. En rask opptrapping av diagnostikk og therapeutics resulterte i betydelig forbedring og et gunstig utfall., Dette understreker behovet for en økt indeks av mistanke i traumer og brenne saker som har plutselig, uforklarlig systemiske symptomer.

Fotnoter

– Delen Redaktør: Rick A. McPheeters, GJØRE

Fulle teksten er tilgjengelig gjennom open access på http://escholarship.org/uc/uciem_cpcem

– Adresse for Korrespondanse: Lane Smith MD PhD, Wake Forest Baptist Medical Center, Meads Hall 2. Etasje, Medical Center Blvd., Winston-Salem, NC 27157. E-post: [email protected]., 1:98 – 100

Innsending historie: Revisjon mottatt, juni 16, 2016; Innsendt desember 10, 2016; Akseptert desember 12, 2016

Interessekonflikter: Av CPC-EM artikkel innlevering avtalen, skal alle forfattere er pålagt å utlevere alle tilknytninger, finansiering og finansielle eller ledelsen forhold som kan oppfattes som potensielle kilder til skjevhet. Forfatterne offentliggjort ingen.

1. Klubo-Gwiezdzinska J, Wartofsky L. Skjoldbrusk medisinsk nødhjelp. Med Clin North Am. 2012;96(2):385-403.

2. Dubbs SB, Spangler R. Hypotyreose: årsaker, mordere, og livreddende behandling., Emerg Med Clin North Am. 2014;32(2):303-17.

3. Gupta KJ. Myxedema koma: en sovende kjempe i klinisk praksis. Am J Med. 2013;126(12):e3-4.

4. Garber JR, Cobin RH, Gharib H, et al. Klinisk praksis, retningslinjer for hypotyreose hos voksne: cosponsored av American Association of Clinical Endokrinologer og den Amerikanske Skjoldbrusk Association. Endocr Pract. 2012;18(6):988-1028.

5. Popoveniuc G, Chandra T, Sud A, et al. En diagnostisk scoring system for myxedema koma. Endocr Pract. 2014;20(8):808-17.

6. Mathew V, Misgar RA, Ghosh S, et al., Myxedema koma: en ny titt inn i et gammelt krise. J Skjoldbrusk Res. 2011;2011:493462.

9. Kwaku MP, Burman KD. Myxedema koma. J Intensive Care Med. 2007;22(4):224-31.

10. Rodríguez jeg, Fluiters E, Pérez-Méndez LF, et al. Faktorer assosiert med dødelighet av pasienter med myxedema koma: prospektiv studie i 11 saker behandlet i en enkelt institusjon. J Endocrinol. 2004;180(2):347-50.

11. Wartofsky L, Burman KD. Endringer i funksjon i skjoldbruskkjertelen hos pasienter med systemisk sykdom: den «euthyroid syke syndrom». Endocr Rev 1982;3(2):164-217.

12. Yamamoto T, Fukuyama J, Fujiyoshi A., Faktorer assosiert med dødelighet på myxedema koma: Rapport fra åtte saker og litteratur undersøkelsen. Thyreoideahormoner. 1999;9(12):1167-74.

---