CHA2DS2-VASc Score og Hjerneslag Prediksjon i Atrieflimmer i Hvite, Svarte og Latinamerikanere

Innledning

atrieflimmer (AF) er assosiert med en økt risiko for tromboemboliske slag.1 Gjeldende praksis, retningslinjer anbefaler risiko lagdelingen med CHA2DS2-VASc score for å finne passende kandidater til systemisk antikoagulasjon å forebygge tromboemboliske slag.,2,3 Selv om mye brukt og anbefalt av gjeldende praksis, retningslinjer, CHA2DS2-VASc score har beskjedne diskriminerende kapasitet for hjerneinfarkt (ER) hos pasienter med AF. I en meta-analyse av 8 kliniske studier, C-statistikk av CHA2DS2-VASc score var bare 0.675.4 Identifisering av romanen faktorer som kan forbedre ytelsen til den CHA2DS2-VASc score kan avgrense vår evne til å forhindre AF-relaterte slag.

Rase er en potensiell slik faktor. Flere studier har rapportert at pasienter med AF av Afrikansk herkomst har høyere risiko for hjerneslag sammenlignet med de hvite.,5-9 faktisk en fersk artikkel—basert på Medicare krav data—konkluderte med at tillegg av svart rase til CHA2DS2-VASc score forbedrer slag prediksjon i AF-pasienter.10 Men denne studien var begrenset bare til pasienter i alderen >65 år. Videre, gitt begrensede data på dette problemet, flere bevis fra andre uavhengige grupper er nødvendig.,

for Å løse de nevnte kunnskapsmangler, vår studie hadde 3 mål: (1) Sammenligne forekomst av ER eller forbigående iskemisk anfall (TIA) av CHA2DS2-VASc score i svarte og Latinamerikanere versus hvite, (2) sammenligne modellen diskriminering av CHA2DS2-VASc score for ER eller TIA i svarte og Latinamerikanere versus hvite, og (3) bestemme forbedring i risiko klassifisering av CHA2DS2-VASc score fra tillegg av rase/etnisitet informasjon. Vi evaluert våre mål i Optum Clinformatics—en stor administrative krav database av kommersielle og Medicare Nytte helseplan enrollee.,

Metoder

data som støtter funnene i denne studien er tilgjengelig fra Optum, Inc.

Data Source

Vi gjennomført en retrospektiv analyse av administrative krav data fra Optum Clinformatics, som inkluderer privat forsikret og Medicare Nytte enrollee over hele Usa.11 Ca 17,5 millioner pasienter var registrert per år i analyse perioden mellom 2009 og 2015., Denne databasen inneholder enrollee fra geografisk ulike regioner i Usa; det er dermed en representant for den AMERIKANSKE befolkningen med kommersielle og Medicare Fordel helse-planene. Database gir data på innleggelse, poliklinisk, akuttmottaket, laboratorium og apotek med krav knyttet påmelding informasjon., Medisinske påstander inkluderer International Classification of Diseases, Ninth Revision (ICD-9), Klinisk Endring diagnose koder; ICD-9 prosedyre koder; Gjeldende Saksbehandlingsregler Terminologi, Versjon 4 prosedyre koder; Helse-Felles Prosedyre Coding System prosedyre koder; og området av service-koder. Godkjenning for studien var innhentet fra University of Minnesota Institutional Review Board., Informert samtykke ikke var innhentet fra pasienter fordi denne studien er involvert analyse av deidentified administrative krav data

studiepopulasjonen

Vi identifisert 727 935 pasienter innskrevet i Optum Clinformatics mellom 2009 og 2015 med 1 institusjon eller 2 poliklinisk krav for AF (ICD-9–Kliniske Endring 427.3, 427.31, og 427.32, i enhver posisjon). 2 poliklinisk AF diagnoser måtte være minst 1 uke fra hverandre og <1 år fra hverandre., Etter å ekskludere pasienter med manglende rase informasjon (n=60 538) eller Asiatiske rase på grunn av små tall (n=13 831), pasienter med <180 dager etter påmelding før AF-diagnose (n=280 976), og de som var ved hjelp av en oral antikoagulasjonsbehandling på eller før AF-diagnose (n=105 171), 267 419 pasienter vært for analyse. En flow diagram av studiepopulasjonen er gitt i Figur 1.

Ascertainment av ER og TIA

Våre primære resultatet var en kompositt av ER og TIA. ER og TIA ble konstatert ved hjelp av utslipp diagnoser (første posisjon) fra akutte hospitalizations for ER og TIA. ER ble identifisert av ICD-9 koder 433.x1, 434 (unntatt 434.x0), og 436. TIA ble identifisert av ICD-9 kode 435.

Ascertainment av Rase og Etnisitet

Vi vurderte 3 rase/etnisitet grupper: hvite, svarte og Latinamerikanere., Omtrent 30% av rase/etnisitet data i denne studien ble samlet inn direkte fra offentlige registre (for eksempel førerkort poster), mens de resterende data ble lagt til grunn ved hjelp av kommersiell programvare (E-Tech av Etnisk Teknologier) som bruker algoritmer utviklet med US Census data postnumre (zip+4) og for-og etternavn. Dette godtgjørelsessystemet metoden er validert og demonstrerer 97% spesifisitet, 48% sensitivitet, og 71%, positiv prediktiv verdi (PPV) for å estimere løpet av svart enkeltpersoner.,12

Covariates

variabler i CHA2DS2-VASc score—kongestiv hjertesvikt, hypertensjon, alder, diabetes mellitus, hjerneslag eller TIA, komplisert vaskulær sykdom (myocardial infarction eller perifer arteriell sykdom)—ble definert basert på tilstedeværelsen av relevante diagnostiske koder i hvilken som helst posisjon på alle poliklinisk eller i institusjon påstanden før diagnosen av AF., Den CHA2DS2-VASc er beregnet basert på tilstedeværelsen av hjertesvikt (1 poeng), hypertensjon (1 poeng), alder ≥75 år (2 poeng), alder 65 og 74 år (1 poeng), diabetes mellitus (1 poeng), tidligere slag eller TIA (2 poeng), kvinnelige sex (1 poeng), og vaskulær sykdom (1 poeng). Dato for første oral antikoagulasjonsbehandling bruk etter at AF ble innhentet fra poliklinisk apotek krav. Vennligst se Tabell i i online-bare Data Supplement for mer informasjon om ICD-9 koder for covariates.,

Statistiske Analyser

Vi rapporterer betyr med SDs eller medians og interquartile områder for kontinuerlige variabler og teller med prosenter for kategoriske variabler.

Vi pasienter gruppert i følgende CHA2DS2-VASc score kategorier: 0 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 9. Vi beregnet forekomst av ER eller TIA, stratifisert av rase/etnisitet og CHA2DS2-VASc score kategorier., Vi har også beregnet negativ prediktiv verdi, PPV, og odds ratio (OR; 95% CI) av CHA2DS2-VASc 0, 1, 2, og ≥3 ER for eller TIA, ikke sensurere og sensur for initiering av oral antikoagulasjonsbehandling. For å evaluere modellen diskriminering av CHA2DS2-VASc score for ER eller TIA basert på rase/etnisitet, vi beregnet 1 år C statistikken, stratifisert av rase/etnisitet. Vi har også lagt til en rase/etnisitet variabel (ikke-Spanske hvite, svarte og Spansktalende hvite) til CHA2DS2-VASc score for å bestemme om å legge til en rase/etnisitet variabel ville forbedre modellen diskriminering., Videre har vi lagt til samhandling vilkår (rase/etnisitet×CHA2DS2-VASc variabler) og beregnet C statistikken til å finne ut forbedring i modellen diskriminering.

for Å vurdere forbedring i risiko klassifisering ved vurderingen av rase/etnisitet, har vi lagt rase/etnisitet variabel (hvite, svarte og Latinamerikanere) til CHA2DS2-VASc score og beregnet kontinuerlige og kategoriske netto endring forbedring (NRI) og relativ integrert diskriminering forbedring (IDI)., IDI vurderer endring som en kontinuerlig utfallet over omfanget av risiko; ingen forbedring i spådd risiko er merket med en verdi på null. Spesielt i forhold IDI er forholdet mellom absolutte forskjellen i diskriminering bakkene av 2 modeller over diskriminering skråningen av modellen uten ekstra variable av interesse. I motsetning NRI vurderer endringer mellom definert risiko kategorier; i denne studien, for kategoriske NRI, vi evaluert klinisk relevant 1-års risiko kategorier: <1%, 1% og <2%, ≥2%., Detaljerte formler for denne statistikken er gitt andre steder.13 merk at i alle de nevnte analysene, vi sensurert pasienter på tidspunktet for database disenrollment.

Vi har utført 3 sensitivitetsanalyser. For det første, fordi gyldigheten av ICD-9 kode 435 (TIA) er mindre robust, vi gjentatte våre analyser unntatt TIA fra våre utfallet definisjon. For det andre, vi gjentatte våre analyser sensurere pasienter som startet orale antikoagulantia på tidspunktet for den første oral antikoagulasjonsbehandling resept., For det tredje, å vurdere nongender slag risikofaktorer, vi pasienter kategorisert i følgende grupper: group1: lav risiko CHA2DS2-VASc=0 i mannlige og 1 kvinnelig; gruppe 2: 1 nongender risikofaktor, CHA2DS2-VASc=1 hann og 2 hunner; gruppe 3: 2 nongender risikofaktorer, CHA2DS2-VASc=2 mannlige og 3 kvinnelige, og så videre.

til Slutt, fordi rase/etnisitet informasjon var algoritmer beregnet for to tredjedeler av utvalget, har vi gjennomført en probabilistisk følsomhet analysis14 for å korrigere for rase/etnisitet feilklassifikasjon og tilfeldige feil på samme tid., Ved hjelp av følsomhet og spesifisitet data om rekna algoritmen for å forutsi svart eller hvit rase fra DeFrank et al,12 vi kjørte 1000 spill simulering som reclassifies rase/etnisitet og beregnet konvensjonell ELLER (råolje ELLER av hjerneslag når løpet er klassifisert), systematisk ELLER (ELLER korrigert for rase feilklassifikasjon), og totalt feil ELLER (ELLER korrigert for rase feilklassifikasjon og tilfeldige feil) for risiko for hjerneslag i svarte kontra hvite.

Statistiske analyser ble utført ved hjelp av SAS versjon 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC, usa)., Alle P rapportert, var 2-sidig, og den statistiske betydningen terskelen ble valgt som 5%.

Resultater

studiepopulasjonen

analysen eksempel besto av 419 267 pasienter (gjennomsnittsalder, 73.1 år; 46.6% kvinner; 84.2% hvite, 8.5% svart, 7.3% Hispanic). Gjennomsnittlig alder og kjønn fordelingen var ikke signifikant forskjellig mellom de 3 rase/etnisk grupper. Sammenlignet med hvitt, det betyr CHA2DS2-VASc score og utbredelsen av de enkelte komponentene var høyere i svarte og Latinamerikanere (Tabell 1).,

Forekomsten av ER eller TIA av Rase/Etnisitet

Etter en gjennomsnittlig oppfølging på 22 måneder, det var 6202 ER eller TIA hendelser. Tabell 2 viser forekomsten av ER eller TIA, stratifisert etter løpet. Den totale forekomsten pris på ER eller TIA var 1.27 (95% CI, 1.24–1.30) per 100 person-år. Sammenlignet med hvite, forekomsten av ER eller TIA var høyere i svarte og Latinamerikanere. I en sensitivitetsanalyse unntatt TIA fra resultatet, insidens på ER var 1.03 (95% CI, 1.00–1.06) per 100 person-år., På samme måte kan vi observert en lavere forekomst av ER blant hvite sammenlignet med svarte og Latinamerikanere (Tabell 2). Spesielt er det fare forholdet mellom svarte og Latinamerikanere ER for eller TIA (hvite som referent kategori) forble i hovedsak uendret etter justering for CHA2DS2-VASc variabler, inntekt og utdanningsnivå. Tallene i og II i online-bare Data Supplement vise rase/etnisitet-stratifisert Kaplan-Meier-kurver for ER og TIA, og ER, henholdsvis., I en annen sensitivitetsanalyse når vi sensurert pasienter på tidspunktet for oral antikoagulasjonsbehandling initiering, er den totale forekomsten pris på ER eller TIA var høyere på til 1,32 (95% CI, 1.28–1.35) per 100 person-år (Tabell II i online-bare Data Supplement). Igjen, sammenlignet med hvite, forekomsten av ER eller TIA var høyere i svarte og Latinamerikanere.

Vi gjennomført en probabilistisk sensitivitetsanalyse (ELLER simulering resultater, n=1000) for å korrigere for mulige løp feilklassifikasjon og tilfeldige feil. Analysen har gitt følgende median ELLER (2.5 th–97.,5. persentil) for risiko for hjerneslag i svarte kontra hvite: konvensjonell ELLER, 1.13 (1.03–1.22); systematisk ELLER, 1.30 (1.23–1.38), og total ELLER, 1.30 (1.17–1.44). Derfor, korreksjon for potensielle rase feilklassifikasjon og tilfeldige feil økte styrken av sammenhengen mellom rase og risiko for hjerneslag.

Forekomsten av ER eller TIA av Rase/Etnisitet og CHA2DS2-VASc Score

Den negative prediktive verdien, PPV, og or (95% CI) av CHA2DS2-VASc 0, 1, 2, og ≥3 ER for eller TIA er vist i Tabellene III og IV i online-bare Data Supplement., Figur 2 viser forekomsten av ER eller TIA av CHA2DS2-VASc score stratifisert av rase/etnisitet. I alle 3 rase/etnisitet grupper, forekomsten av ER eller TIA økt monotonically fra ≈0.2 per 100 person-år i CHA2DS2-VASc score på 0-1 til 2.5–3.3 per 100 person-år i CHA2DS2-VASc kategori 7 til 9. Forholdet mellom CHA2DS2-VASc score til forekomsten av ER eller TIA ikke skiller av rase/etnisitet (S for interaksjon=0.17)., Et lignende mønster ble observert når vi utført en sensitivitetsanalyse som sensurert pasienter på tidspunktet for oral antikoagulasjonsbehandling initiation (Figur III i online-bare Data Supplement) og når vi evaluert nongender slag risikofaktorer (Figur IV i online-bare Data Supplement).

Modell Diskriminering og Risiko Klassifisering av CHA2DS2-VASc Score for ER eller TIA av Rase/Etnisitet

I det hele prøven, C-statistikk av CHA2DS2-VASc score etter 1 år ER risikoen for eller TIA var 0.679 (95% CI, 0.670–0.686; Tabell 3). Tillegg av rase/etnisitet variabel ikke endre C statistikken. Videre, tillegg for samhandling vilkår (rase/etnisitet×CHA2DS2-VASc variabler) ikke forbedre modellen diskriminering (Tabell V i online-bare Data Supplement)., Modellen ytelse av CHA2DS2-VASc score for ER eller TIA var sammenlignbare i alle 3 rase/etnisitet grupper som spenner fra 0.649 (95% CI, 0.620–0.679) i Latinamerikanere å 0.682 (95% CI, 0.658–0.706) i svarte.

på samme måte, det kategoriske NRI av -0.045 (95% CI, -0.067 å -0.025) viser at tilskudd av rase/etnisitet variabelen ikke gir økt risiko klassifisering av CHA2DS2-VASc score for ER eller TIA (Tabell 4). Andelen ER eller TIA hendelser som ble riktig klassifisert var -0.,028, og andelen ER eller TIA nonevents som ble riktig klassifisert var -0.016. Kontinuerlig NRI av 0.045 (95% CI, 0.025–0.068) og relativ IDI av 0.016 (95% CI, 0.014–0.018) tyder på at noen forbedring i risiko klassifisering var kun marginale.,

Diskusjon

Vår studie basert på et stort administrative krav database—har 3 store funn: (1) Som CHA2DS2-VASc økte, og det var lik relativ økning i ER eller TIA risiko av rase/etnisitet, (2) modell diskriminering av CHA2DS2-VASc score for ER eller TIA var sammenlignbare i alle 3 rase/etnisitet grupper, og (3) tillegg av rase/etnisitet informasjon ikke ble bedre prediksjon av CHA2DS2-VASc score for ER eller TIA., Våre resultater ble robust til 2 sensitivitetsanalyser som utelukket TIA fra utfallet eller sensurert pasienter som startet orale antikoagulantia under oppfølging. Kollektivt, våre funn tyder på at til tross for sine begrensninger og før vi har et bedre instrument, den CHA2DS2-VASc score bør brukes til å stratify risiko for AF-relatert LIGGER i svarte og Spansktalende hvite. Våre funn viser også at til tross for rase-basert forskjeller i risiko for AF-relatert, vurderer rase/etnisitet informasjon ikke blir bedre slag prediksjon av CHA2DS2-VASc score.,

Siden den opprinnelige utgivelsen av CHA2DS2-VASc score i 2010,15 denne risikoen prediksjon ordningen har blitt tatt i bruk over hele verden og godkjent av praksis-retningslinjer for å stratify ER risiko hos pasienter med AF.2,3 Den globale adopsjon av CHA2DS2-VASc score har skjedd til tross for det faktum at dens prediktiv evne for hjerneslag er bare beskjedne., Nyere data fra den Kinesiske befolkningen (Taiwan Nasjonale helseforsikring Forskning Database) tyder på at en modifisert CHA2DS2-VASc (der alder 50-74 år teller som 1 poeng) er bedre enn CHA2DS2-VASc (der alderen 65-74 år teller som 1 poeng) for å forutsi ER.16 CHA2DS2-VASc score er også påstått å ha større evne enn eldre CHADS2 score på å identifisere pasienter med AF som har lav risiko ER., Flere nyere studier har imidlertid funnet den absolutte risikoen i disse lav-risiko grupper til å være høyere: Chao et al16 rapportert fra et helse-krav database at forekomst av hjerneslag var 1.15 og 2.11 per 100 person-år for CHA2DS2-VASc score på 0 og 1, henholdsvis. En annen studie rapporterte en årlig slag risiko på 1.06%, for CHA2DS2-VASc score på 0 og 1.72% for CHA2DS2-VASc score på 1,17 Videre, en artikkel nylig rapportert betydelig variasjon på tvers av kohorter i samlet slag priser tilsvarende CHA2DS2-VASc punkt score.,18 samlet, senere studier etter 2010 tyder på at CHA2DS2-VASc score, til tross for utbredt bruk, har bare beskjedne prediktiv evne for ER.

Flere studier har indikert at svart rase kan være en selvstendig risikofaktor for hjerneslag i AF-pasienter.5-9 En studie ved hjelp av Medicare data viste at risikoen for slag var høyere i svarte (29.3 per 1000 pasient-år) versus hvite (14.8 per 1000 pasient-årene).19 en Annen studie viste at etter justering for eksisterende comorbidities og antikoagulasjon status, svarte hadde en 46% høyere risiko for sammenlignes med de hvite.,20 Disse data høyne 2 fristende spørsmål: for det Første, om CHA2DS2-VASc score kan brukes til å forutsi risiko for AF-relaterte ER svart, og for det andre, om du vurderer svart rase ville avgrense prediksjon av ER. Kabra et al. adressert disse spørsmålene ved å gjennomføre en retrospektiv analyse ved hjelp av Medicare krav data og fant at forekomsten av ER i pasienter med AF var høyere i svart-pasienter enn hos ikke-svarte pasienter.,10 Det var imidlertid ingen interaksjon mellom CHA2DS2-VASc score og rase/etnisitet, som er, er den relative økningen i risiko for hjerneslag av rase/etnisitet som CHA2DS2-VASc score øker var lik. Videre fant de at å legge til sorte rase til CHA2DS2-VASc score ikke forbedre modellen diskriminering (C statistikken økte marginalt fra 0.60 å 0.61). Selv om den kontinuerlige NRI var 7,6%, den IDI var kun 1,2%; kategoriske NRI ble ikke rapportert.,10

Vår rapport fremskritt kunnskap om dette emnet på flere fronter: (1) Ved å ikke begrense til pasienter i alderen >65 år (som allerede har 1 slag risikofaktor basert på alder), er vi i stand til å evaluere ytelsen av CHA2DS2-VASc over et bredere alder og helsetilstand, (2) ved å beregne kategoriske NRI ved hjelp av klinisk meningsfull cutoffs—snarere enn bare kontinuerlig NRI—vi kan vurdere om tillegg av rase/etnisitet ville oversette til en meningsfull endring i klinisk behandling., I tråd med studier av Kabra et al,10 vi fant at forekomsten av ER eller TIA var høyere i svarte sammenlignet med Hispanic-og ikke-Spanske hvite. På samme måte, observerte vi at du legger til en rase/etnisitet variabelen ikke ble bedre modell diskriminering av CHA2DS2-VASc score. Viktigst av alt, selv om vi merket en lignende kontinuerlig NRI (4.5%), våre kategoriske NRI var ikke klinisk signifikant (-4.5%).

Flere begrensninger bør bemerkes., Første studien er basert på administrative data som er utsatt for under eller overcoding og mangel utfallet og diagnose validering i kliniske studier og registre. Det er imidlertid et administrative krav databasen mer ligner en reell pasient befolkningen enn en klinisk studie, som vanligvis registreres svært utvalgte pasienter. Andre, rase/etnisitet data ble lagt i omtrent to tredjedeler av pasientene. Dette godtgjørelsessystemet metode, derimot, hadde 97% spesifisitet og 71% PPV for å estimere løpet av svart enkeltpersoner.,12 Men data på PPV for Hispanic pasienter ikke var tilgjengelig. Videre ≈8% av den totale pasienten befolkningen ble ekskludert på grunn av ukjent rase/etnisitet informasjon fordi rase/etnisitet kan ikke overdras godtgjørelsessystemet algoritme eller de ble lagt til datasettet etter godtgjørelsessystemet hadde blitt utført. Våre bias analyse korrigere for mulige rase/etnisitet feilklassifikasjon økt styrken av sammenhengen mellom rase/etnisitet og risiko for hjerneslag. Derfor, fremtidige studier med mer gyldig rase/etnisitet informasjon bør gjennomføres., For det tredje, på grunn av små tall, vi var ikke i stand til å vurdere Asiater eller stillehavsøyene. Til slutt, data å støtte en økt risiko for hjerneslag i svarte med AF sammenlignet med hvite er observerende,5-9 og det er ingen klart definert biologiske forklaringer eller mekanismer. Derfor, mer forskning trengs før vi vurderer å anbefale antikoagulasjon terapi basert på rase/etnisitet informasjon.,

Oppsummering

Vår rapport er basert på en stor administrative krav database—gir bevis for at den prediktive evne til CHA2DS2-VASc score for ER eller TIA i pasienter med AF er sammenlignbare blant hvite, svarte og Latinamerikanere. Dermed, før vi har en mer raffinert redskap enn CHA2DS2-VASc score, sistnevnte skal brukes til å stratify risiko for AF-relaterte ER svarte og Latinamerikanere. Fordi legge rase/etnisitet variabel til CHA2DS2-VASc score ikke bedre slag prediksjon, søken for å identifisere roman faktorer som vil forbedre slag prediksjon fortsetter.,

Fotnoter