Den riktige måten å gå Mot Medisinsk Råd (AMA): 8 Elementer for å løse

Tilfellet Eksempel: 42 y/o mannlige presenterer med nedre høyre kvadrant magesmerter og har betydelig ømhet på McBurney ‘ s point på eksamen. Mens du venter på en CT scan for å vurdere mulig for blindtarmbetennelse pasienten rips ut sin IV og forteller sykepleier «jeg drar, jeg ønsker ikke å sitte her i hele natt, og du kan ikke få meg til å bo.,»Sykepleieren trekker du ut av et annet rom og hender du standard mot medisinsk råd (AMA) papirarbeid.

Forlater AMA

I 1992, ca 0,1% av pasienter sett i akuttmottaket (ED) til venstre AMA. I årene siden, har antallet økt betydelig, med nyere studier viser at opp til 2% av ED pasienter la AMA. Disse pasientene utgjør en spesiell utfordring for ED leverandører fra både en diagnostisk og risikostyring ståsted.,

Risiko for Pasienten

Fra et medisinsk synspunkt, pasienter som forlater AMA har en tendens til å ha en økt risiko for å ha en negativ resultat. Johannes et al. fant ut at astma pasienter som venstre AMA hadde en økt risiko for både tilbakefall og påfølgende ICU innleggelser . Tilsvarende pasienter med brystsmerter som venstre AMA hadde en høyere risiko for hjerteinfarkt enn andre pasienter med lignende egenskaper som bodde i ED for å fullføre sine workup .,

Risiko til Leverandøren

Pasienter som forlater mot medisinsk råd er opp til 10 ganger mer sannsynlig å saksøke beredskap lege når sammenlignet med andre ED pasienter. Noen anslår at 1 300 AMA tilfeller resulterer i en sak i forhold til 1 i 30 000 standard ED besøk .

Mens utgjør en særlig utfordring for tilbydere, det er flere grunnleggende trinn som kan være tatt når du arbeider med en pasient forlater AMA som kan bidra til å forbedre pasientens utfall samtidig som det gir betydelig medicolegal beskyttelse til leverandører.,

Hvordan du skal gjøre det skikkelig

«pasienten ser nøktern. Jeg fortalte dem at hvis de går at de kunne dø.»

Mens du sett på diagrammer i ED hele landet, dokumentasjon som dette har i hovedsak ingen juridisk beskyttelse og bør ikke brukes. Når pasienter insisterer på å forlate AMA det er åtte ofte holdt standarder som bør være diskutert og dokumentert med alle pasienter.,

i Utgangspunktet leverandøren behov for å fastslå at pasienten er i stand til å gjøre fornuftige beslutninger og i dette spesielle tilfellet ble gitt all informasjon som ville være nødvendig å foreta en informert beslutning.

Åtte Deler av AMA Prosessen

1. Kapasitet

Dette begrepet refererer til pasientens medisinske evne til å ta en beslutning. Dokumenterer at pasienten «forstått» gir liten beskyttelse, mens dokumentere pasientens evne til å bære på en samtale, og demonstrere grunn gir et mye mer overbevisende eksempel på deres evne til å ta beslutninger., I tillegg skal pasientene være kjent for å være klinisk edru som en måte å støtte deres kapasitet. Eksempel: «pasienten er klinisk edru, uten distraherende skade, ser ut til å ha intakt innsikt og dømmekraft og grunn, og etter min mening har kapasitet til å ta avgjørelser.»

2. Tegn og Symptomer

pasienten og leverandør må bli enige om både pasientens symptomer og også leverandører bekymringer. Eksempel: «pasienten presenterer med magesmerter. Jeg har forklart at jeg er bekymret for at dette kan representere blindtarmbetennelse, de har verbalized en forståelse av mine bekymringer.,»

3. Omfang og Begrensning av Eksamen

Dokumentere hva som har blitt gjort, samt de begrensninger som fortsatt eksisterer. Eksempel: «jeg har fortalt pasienten at mens deres labs var normal, kan de fortsatt har blindtarmbetennelse.»

4. Dagens Behandling Plan

Eksempel: «jeg har diskutert behovet for en CT scan for å få mer informasjon om mulige årsaker til pasientens smerte.»

5. Risiko for Foregående Behandling

rett og Slett dokumentere «du kan dø hvis du forlater» er utilstrekkelig., Pasienten skal være informert om tenkes komplikasjoner inkludert uførhet og død. Spesifikke trusler, slik som tap av fruktbarhet for testicular/ovarian patologi eller tap av synet for okulær klager bør inkluderes når det er hensiktsmessig. Eksempel: «jeg har fortalt pasienten at hvis de går og har blindtarmbetennelse, kunne de bli mye verre, kunne blitt alvorlig syk, og kan muligens bli ufør eller dør.»

6. Alternativer til Foreslåtte Behandlingen

Tilbydere må tydelig dokumentere den innsatsen de har gjort for å hindre pasienten fra å forlate AMA., I tillegg til alternativ diagnostikk og behandling, diskusjoner med familie og venner kan være inkludert. Eksempel: «jeg har ofret for å gi pasienten mer smertestillende medikamenter. Jeg har bedt dem å opphold i sykehus for seriell abdominal eksamener. Jeg har tilbudt å ha en ultralyd utført i stedet for en CT-scan. Jeg har diskutert disse bekymringene med pasientens kone, som er ved sengen, og hun er ikke i stand til å overbevise dem til å bo for videre evaluering.»

7. Eksplisitt angivelse av AMA og Om Hva Pasienten Nektet

Eksempel: «pasienten er ikke villige til å gjennomgå en CT skanning., Han er uvillig til å overnatte for overvåking. Han nekter ytterligere omsorg og forlater mot medisinsk råd.»

8. Spørsmål, oppfølging, Medisiner, Instruksjoner

Når pasienter la AMA, leverandører bør gjøre det som er mulig for å begrense dårlige medisinske utfall. En vanlig holdt misforståelse er at det gir en pasient med resepter eller papirarbeid noe benekter sin AMA status og steder leverandøren i fare., I virkeligheten, å nekte å gi noen utslipp medisiner eller instruksjoner som bare øker sjansen for at pasienten har en dårlig utfall, som i betydelig grad øker leverandørens risiko. For eksempel, hvis en pasient med lungebetennelse forlater AMA, bør de gis passende antibiotika, og leverandøren skal tilby å sette opp poliklinisk oppfølging. Alle spørsmålene skal besvares. Eksempel: «jeg er ikke i stand til å overbevise pasienten om å bo, jeg har spurt dem til å komme tilbake så snart som mulig for å fullføre sin vurdering., Jeg har snakket med dekning for sin fastlege i forhold til sine magesmerter. Jeg har svart på alle spørsmålene sine.»

Nederste Linjen

Pasientene kommer til å fortsette å forlate AMA. Tilbydere bør gjenkjenne disse situasjonene så høy risiko for både pasienten og leverandør. Når pasienter insisterer på å forlate forsiktig diskusjon med pasienten og spesifikk dokumentasjon kan forhåpentligvis gi bedre resultater.

1. Johannes AP, Warrier jeg Arora R, et al. Innlagte pasienter med astma som forlater mot medisinsk råd: kjennetegn, årsaker og konsekvenser. J. Allergy Clin., Immunol. 2007;119 (4): 924-9. PMID 17239431
2. Lee TH, Kort LW, Helt DA, et al. Pasienter med akutte brystsmerter som forlater akutt avdelinger mot medisinsk råd: forekomst, kliniske kjennetegn, og natural history. J Gen Interne Med. 3 (1): 21-4. PMID 3339484
3. Bitterman RA. Mot medisinsk råd: Når bør du ta nei for et svar? Foredrag presentert på ACEP Vitenskapelige Montering. Chicago Lys Over Norge, Jan. 30, 2008.
4. Monico EP, Schwartz I. Forlater mot medisinsk råd: overfor problemet i akuttmottaket. J Healthc Risiko Godkjen. 2009;29 (2): 6-9, 13, 15., PMID 19908647
5. Miller S. å Skaffe en gyldig AMA (Mot Medisinsk Råd). JEMS. 1996;21 (2): 54-5. PMID 10154651

Dette innlegget hører til Dr. Matthew DeLaney serie på Hverdagen Risiko i Akutt Medisin (EREM).,iv>

Matteus DeLaney, MD

@MDeLaneyMD

Førsteamanuensis -Avdeling for Akutt Medisin – University of Alabama i Birmingham

Siste innlegg av Matthew DeLaney, MD (se alle)

• spinalpunksjon på en Antikoalugerte Pasienten i akuttmottaket: – Er det trygt?, – 27. juni 2016
• EREM: Fallgruver og Farer av akuttmottaket Utslipp Instruksjoner – 6. juli 2015
• det er Fire grunner til ikke å bestille en Rask Influensa test – April 27, 2015