En 55 år gammel kvinne med 1 år av venstre skulder smerter

– >

Problemet: Februar 2016

– >

LEGG til EMNE for Å VARSLER på E-post

Motta en e-post når nye artikler blir lagt ut på

Vennligst oppgi din e-postadresse for å motta en e-post når nye artikler blir lagt ut på .,

Abonner

LAGT TIL VARSLER på E-post

Du»ve lagt til i din varsler. Du vil motta en e-post når nye innholdet er publisert.
Klikk Her for å Administrere E-post Varsler

Du»ve lagt til i din varsler. Du vil motta en e-post når nye innholdet er publisert.
Klikk Her for å Administrere E-post Varsler
Tilbake til Healio

Vi ikke var i stand til å behandle din forespørsel. Vennligst prøv igjen senere. Hvis du fremdeles har dette problemet, vennligst kontakt customerservice@slackinc.,com.
Tilbake til Healio

En 55-åring høyre dominerende kokk med en historie med depresjon og tobakk presentert for vår klinikk med forverring atraumatisk venstre skulder smerter. Hennes symptomer begynte insidiously ca 1 år før presentasjonen, og hadde nylig begynt å begrense hennes daglige aktiviteter. Hun beskrev en konstant murrende smerte, som eskalerte til skarp smerte med aktiviteter som kreves for å nå bort fra kroppen hennes., Hun har også rapportert smerte som vekket henne om natten når hun rullet over på sin venstre side, og bemerket forbundet skulder svakhet.

Hun nektet konstitusjonelle symptomer, som feber, vekttap eller nattesvette. I løpet av hennes første verk-opp ca 1 år før presentasjon, en utenfor orthopedist innhentet venstre skulder røntgenbildene så vel som MR (Figur 1). På den tiden, ble hun diagnostisert med osteonekrose i venstre humeral hodet og en total skulder leddproteser ble anbefalt., Hun valgt nonoperative ledelse, men hennes symptomer klarte ikke å forbedre med fysioterapi eller anti-inflammatoriske. Hun presenterte til vårt kontor for en second opinion om behandlingen hennes valg.

Undersøkelse avslørte et godt vises kvinnelige. Den overliggende huden venstre skulder var unremarkable, og det var ingen observerbare hevelse, lymfadenopati eller muskel atrofi. Hun var øm å palpasjon over den acromioclavicular felles., Hun var i stand til aktivt å frem heve henne på skulderen til 160°, bortføre 120°, eksternt roter med albuen på sin side til 40° og internt rotere posteriorly til thoracolumbar krysset uten crepitus, men med smerter på terminal områder i bevegelse. Hun bemerket også smerte, men ingen vesentlige svakheter med supraspinatus og infraspinatus testing. Hun ble funnet å ha en positiv magen trykk og en positiv bjørn-klem test med smerter lokalisert anteriorly. Hun var neurovascularly intakt distally.,

Bilder: Romeo AA

Bildebehandling resultater

Oppdatert skulder røntgenbildene og MR ble oppnådd (Figur 2). Disse viste en expansile lytiske lesjon i humeral hodet. Etter henvisning til en ortopedisk oncologic kirurg, biopsi av lesjon ble utført. Den permanente histology prøven (Figur 3) viste moderat differensiert øyene store mangekantet ondartede celler som inneholder keratin og intercellulær broer. Alle kulturer var negative.,

Bilder: Alsadi En

Hva er diagnosen?

Se svar på neste side.

Metastatisk plateepitelkarsinom

Basert på historie, fysisk undersøkelse og imaging studier, differensial diagnose for denne pasienten inkludert en neoplastisk vs. smittsomme prosessen; spesielt: metastatisk lesjon, chondrosarcoma, myelom, lymfom, osteomyelitt og osteosarcoma.,

Smerter ved hvile som er relatert til aktivitet og smerter som vekker pasienten fra å sove garanterer en detaljert vurdering for en neoplastisk prosess. En grundig pasientens historie er viktig. Smerten fra bein svulster er vanligvis dyp, og kan i utgangspunktet være intermitterende og relatert til aktivitet, et arbeid som er til skade eller en idrett skade, men fremgang i intensitet og blir konstant. NSAIDs og lav-dose narkotika ofte ikke klarer å lindre smerte. Et stort og raskt voksende masse eller nylige endringer i en tidligere stabil lesjon er tankevekkende av en aggressiv prosessen.,

Skjelett-metastaser utgjør 70% av alle maligne bein svulster med lungekreft, brystkreft, nyre-cell carcinoma og prostata kreft ansvarlig for omtrent 80% av alle skjelett-metastaser. Metastaser er spesielt vanlig hos eldre pasienter (i alderen 40 år til 80 år). Risikofaktorer, som røyking, en familie historie og konstitusjonelle symptomer, kan være tips-offs. Som med andre benlesjoner, skjelett-metastaser kan være vanskelig å identifisere på vanlig filmer fordi omfattende bone mineral tap (30% til 50%) er nødvendig før tetthet tap er synlig., Ødeleggelse av cortex, eller tilstedeværelsen av sklerose kan være det første synlige tegn på vanlig røntgenbilde. Det er viktig å merke seg at i motsetning til primære bein svulster, metastaser generelt oppfordre til ingen eller kun begrenset periosteal reaksjon. Sporadiske unntak til denne regelen inkluderer prostata kreft, noen fordøyelsessystemet malignitet, retinoblastoma og neuroblastoma. Cytokeratin-positive flekker på immunohistochemistry støtter en epithelial opprinnelse.,

Bilder: Nicholson G

Vår pasient ble først diagnostisert med osteonekrose av humeral hodet. Som med svulster og degenerative rotator cuff tårer, pasienter med osteonekrose kan presentere med snikende debut og progressive skulder smerter. Tap av bevegelse og svakhet er vanlig. Selv om pasienten hadde ingen kjente risikofaktorer for osteonekrose (steroid og bruk av alkohol er det vanligste), opp til 25% av osteonekrose er idiopatisk., Skulder røntgenbildene i de tidlige stadier kan være normal (Cruess fase I) for måneder eller vise et marmorert utseende av usammenhengende sklerose og osteopeni (fase II), som er beslektet med vår pasientens første røntgenbilder (Figur 1a). Den pathognomonic crescent tegn som betyr subchondral kollaps (stadium III, Figur 4a) ikke utvikle seg til senere å gjøre MR-undersøkelse uten kontrast foretrukket imaging modalitet for tidlig oppdagelse, med opp til 100% sensitivitet., Focal osteonekrose lesjoner er godt avgrenset og inhomogenous på T1-vektede bilder, tidligst finne å være en singel lav intensitet linje som representerer skillet mellom normal og iskemisk bein. En annen høy-intensitet linje vises på T2-vektede bilder, som representerer hypervascular granulering vev; dette er pathognomonic dobbel-linje-tegnet (Figur 4b).

I dette tilfellet, vil den første MR viste en dårlig definert område av lave T1 og høy T2 intensitet med omkringliggende ødem (Figur 1b), men manglet pathognomonic osteonekrose funn., Tilstedeværelsen av tidlig osteonekrose var rimelig differensialdiagnose. Imidlertid, dette tilfellet understreker betydningen av planlagt oppfølging for å gjenta klinisk og røntgenologisk undersøkelse.

Behandling

En biopsi av den destruktive lesjon ble utført ved hjelp av en biopsi skrift i tilknytning til, men ikke gjennom deltopectoral intervall, så det kan lett bli avkappede sammen med en svulst skal lesjonen vise seg å være en primær bein sarkom mottagelig for helse-sparing kirurgi. Selv om å få et bein skanning tidlig i evalueringen ville ha bidratt til å differensiere monostotic vs., polyostotic sykdom, mange nå forfølge tidlig biopsi siden en erfaren patologen kan ofte finne primær diagnose med bruk av immunohistochemistry. Denne tilnærmingen har i stor grad erstattet en work-up for en primær kilde før biopsi. Biopsi bør være utført ved senter hvor definitiv behandling skal finne sted.

Etter bekreftelse på metastatisk bein lesjon, neste trinn i behandlingen ble han vervet seg en medisinsk onkologi team for å koordinere omsorg., Pasienten gjennomgikk en CT av thorax, abdomen og bekken med INTRAVENØS kontrast for primær tumor identifikasjon og iscenesettelse. Dette er åpenbart en stor, nedre, høyre lapp, lunge masse med tilhørende hilar og subcarinal lymfadenopati, i samsvar med primær lungekreft. Et hele-kroppen-positron emisjon tomografi (PET)-CT-scan som ble brukt til å ytterligere stadium av kreft. PET-CT er en integrert modalitet som er bedre enn CT alene, KJÆLEDYR alene eller visuelt korrelert PET og CT i regi av ikke-liten celle lunge kreft., Søket viste en hypermetabolic, stor, delvis nekrotisk, høyre lunge masse, hypermetabolic høyre hilar og subcarinal lymfeknuter, en subcentimeter, hypermetabolic venstre aksillær lymfeknute, og lytiske metastaser til venstre humeral hodet og fremre syvende ribbein. En MR-undersøkelse av hjernen var negative for intrakraniell metastaser.

oppfølging

Med en etablert diagnose av stadium IV plateepitelkarsinom i lunge, målrettet bestråling terapi til smertefull venstre humeral lesjon og systemisk behandling med kjemoterapi ble startet., Et bisfosfonat regime ble igangsatt for å minimere tap av beinmasse, og pasienten sluttet å røyke ved diagnose. Hennes venstre skulder smerter sterkt forbedret med bestråling terapi og hennes biopsi nettstedet helbredet uten problem. Ved siste oppfølging, hun klaget bare av mild stivhet og tretthet med bruk av skulderen hennes, og var under fysisk terapi for å styrke. Under ledelse av den medisinske onkologer, hun mottar en fire – seks-syklus løpet av carboplatin/gemcitabine med planer for vedlikehold med en målrettet cellegift agent (erlotinib)., En re-regi CT-scan vil bli utført etter hvert selv syklus av kjemoterapi, selv om det bør bemerkes hennes samlede prognosen er overvåket, gitt metastatisk tilstand av hennes sykdom.

Avsløringer: Romeo rapporter han mottar royalties, er på speakers bureau og en konsulent for Arthrex Inc.; ikke kontrakt forskning for Arthrex Inc. og DJO Kirurgisk, mottar institusjonelle bevilgninger fra AANA og MLB, og mottar institusjonelle forskning støtte fra Arthrex Inc., Ossur, Smith & Nevø, ConMed Linvatec, Athletico og Miomed., Alsadi, Gitelis, Tetreault og Walton rapport nr relevante finansielle rapportering.

– >