Enucleation (Norsk)

Enucleation er en kirurgisk prosedyre som innebærer fjerning av hele verden og dens intraokulært innhold, med bevaring av alle andre periorbitalt og orbital strukturer. Enucleation er i motsetning til evisceration, der okulær innholdet er fjernet fra en intakt sclera, og exenteration, hvor hele orbital innhold, inkludert verden og myke vev er fjernet.,

Bakgrunn

kirurgisk fjerning av øyet ble først rapportert i 1500-tallet som en prosedyre, kjent som extirpation. I motsetning til en enucleation, conjunctiva og extraocular musklene ble ikke spart. Ved midten av 1800-tallet, en enucleation uten implantat plassering var beskrevet i litteraturen. De første rapportene innsetting av implantat følgende enucleation ble beskrevet i 1886 og 1887, med variabel suksess i implantatet oppbevaring.,

Indikasjoner

følgende er indikasjoner for enucleation:

• Intraokulært malignitet eller høy mistanke for intraokulært malignitet (oftest uveal melanom og retinoblastoma)
• Traumer
• Blind, smertefullt øye
• Sympatisk ophthalmia
• Microphthalmos

rollen som primær enucleation i akutte traumer er fortsatt kontroversiell, spesielt når en pasient»s mental status kan bli endret eller han ikke er i stand til å samtykke., Mange kirurger talsmann for primær nedleggelse av en åpen verden med senere vederlag for en enucleation hvis øyet er fortsatt ikke lys oppfatning eller er sterkt vansiret. Enucleation av øye kan være forbundet med betydelige psykiske traumer, og denne tilnærmingen gir pasienten til å vurdere sine alternativer, og fordeler og ulemper med enucleation etter den første traumer og eventuelle endret mental status har løst, og gir autonomi til å velge denne operasjonen i fremtiden. Risikoen for sympatisk ophthalmia i uninvolved øyet må vurderes og diskuteres med pasienten., I utvalgte tilfeller hvor øyet er fast bestemt på å ha noen visuelle potensial, når reparasjon eller minst primære nedleggelse av verden er fast bestemt på å være umulig, og/eller medisinsk comorbidities av pasienten er betydelig, kirurgen kan velge å utføre primære enucleation.

Fordeler

I motsetning til evisceration, enucleation gir mulighet for histologic undersøkelse av et intakt verden og synsnerven., Dette er spesielt viktig i innstillingene for biopsi påvist eller mistenkt intraokulært malignitet, der det er viktig å bestemme rammene av malignitet og invasjon av synsnerven, hvis noen.

Når man sammenligner utseendet til et avkjernet kontakten til en sløyd sokkelen, en retrospektiv studie viste ingen statistisk signifikant forskjell mellom enucleation og evisceration pasienter gradert av både pasienter og maskert observatører.,

Enucleation klassisk har vært antatt å redusere risikoen for sympatisk ophthalmia som det unngår eksponering for uveal antigener som kan oppstå under en evisceration. Men nyere studier har rapportert noen tilfeller av sympatiske ophthalmia følgende evisceration.

Ulemper

En reduksjon i implantatet motilitet er ofte bemerket i enucleations. I forhold til pasienter som gjennomgikk evisceration, en studie fant enucleation pasienter å ha statistisk signifikant dårligere implantat motilitet., Det er imidlertid ingen forskjell i protesen motilitet ble observert mellom evisceration og enucleation pasienter.

I en 2003 oversikt over alle bord-sertifisert ocularists i Usa, 92% rapporterte foretrakk evisceration å enucleation for en pasient som kreves fjerning av øyet. Åttito prosent av respondentene mente at evisceration gis den beste okulær motilitet og generelt beste kosmetiske resultatet, og 94% prosent mente at komplikasjoner av enophthalmos og/eller dyp sulcus superior ble mer vanlig etter enucleations.,

Kirurgisk Teknikk

En enucleation er utført som en poliklinisk prosedyre under generell anestesi. En retrobulbar blokk med lokal bedøvelse med adrenalin gis til hjelp i hemostase og postoperativ smertebehandling. Etter en time-out er utført for å bekrefte riktig operative øye med hele operasjonsstuen team, ansiktet er forberedt og drapert i sterilt mote. En limbal konjunktival peritomy er utført med Wescott saks til 360 grader. Stump disseksjon i sub-Tenon»s plan er gjennomført i hver av de skrå kvadranter., Hver rectus muskelen er så identifisert, isolert med en muskel kroken, sikret med sutur, og kuttet ved innsetting til verden. Den overlegne og underlegne skrå musklene er isolert og transected. Omvendt, noen kirurger foretrekker å sikre muskler med sutur etter at øyet har blitt fjernet.,

Når verden er fast bestemt på å rotere fritt, synsnerven er identifisert, strummed, og kuttet med enucleation saks eller en enucleation snare wire. Noen kirurger foretrekker å først klemme synsnerven med en buet hemostat før transection for å oppmuntre til videre hemostase., Et forsøk må gjøres for å gjøre en lang segment av synsnerven, spesielt i situasjoner av intraokulært malignitet hvor histologic undersøkelse av synsnerven, er helt avgjørende. Mer hemostase er oppnådd så med direkte press i intraconal plass og cautery av synsnerven hvis det er nødvendig.

Et implantat er deretter plassert i intraconal plass for å erstatte tapt volum av avkjernet verden, oppnå kosmetisk symmetri med den andre kontakten, og la for motilitet av protesen. For å finne riktig diameter av implantatet, bruk av formelen aksial lengde-2 mm har vist seg å sørge for tilstrekkelig erstatning av tapt volum og minimere sulcus superior misdannelse og enophthalmos.

– >

I visse omstendigheter, inkludert alvorlig infeksjon, en kirurg kan velge ikke å plassere et implantat på tidspunktet for enucleation og velger å plassere et implantat i en annen kirurgi. En to-lags nedleggelse er så gjennomført med absorberbare suturer, først av Tenon er capsule-enheten, og deretter av conjunctiva., Antibiotisk salve brukes, en klar plast conformer er plassert over den lukkede conjunctiva, og et press patch er plassert over stikkontakten. En midlertidig tarsorrhaphy kan plasseres.

Implantater

Det finnes flere typer implantater som kan benyttes i en enucleation. Implantater er laget i forskjellige størrelser, og intraoperative valg av riktig størrelse implantatet er bestemt av størrelsen av pasientens bane og størrelse på implantatet er nødvendig for å oppnå symmetri med andre øyne. Implantater kan være porøs eller nonporous., Porøse implantater tillate for forankring av extraocular muskler med spredning av fibrovascular vev inn implantatet selv. Disse inkluderer hydroxyapatite, porøse polyetylen, og proplast.

– >

Hydroxyapatite implantater ble først introdusert i 1989., På grunn av sin ru overflate, de er vanligvis pakket med materiale som donor sclera, acellular dermis, eller perikard. Ekstra innpakning materialer inkluderer autologous vev grafts, for eksempel temporalis fascia eller fascia lata og syntetiske masker. Den extraocular musklene kan være så sutureres til innpakning materiale for økt motilitet av implantatet. Porøse polyetylen implantater senere ble utviklet som et alternativ til hydroxyapatite. De har en jevnere overflate og krever ikke at innpakning., Andre fordeler av porøse polyetylen over hydroxyapatite implantater inkluderer billigere pris og evne til å sutur den extraocular muskler direkte til implantatet.

Implantater kan være knyttet, der et hull er boret inn implantatet hvor en pinne kan være plassert som festes til protesen. Pegging er vanligvis utføres seks til tolv måneder postoperativt og gir mulighet for økt motilitet av protesen., I forhold til unpegged porøse implantater, knyttet orbital implantater ble funnet i en studie for å produsere en statistisk signifikant forbedring i horisontal men ikke vertikalt motilitet. Festes implantater ble funnet å beholde 87% av motilitet av andre øyet mens unpegged implantater ble funnet å beholde bare 50% av motilitet av det andre øyet.

I en serie av 802 pasienter som gjennomgikk evisceration, enucleation, eller plassering av en sekundær implantat hvor en hydroxyapatite implantatet ble brukt, 156 av 353 (44%) av pasienter med knyttet implantater hadde en komplikasjon., Den vanligste komplikasjonen i denne serien var peg ekstrudering i 20% av tilfellene, som ble vist å forekomme sjeldnere med titanium plugger i motsetning til andre typer plugger. I en annen retrospektiv serie av pasienter med knyttet hydroxyapatite implantater, komplikasjoner ble registrert i 38% (62/165) av pasientene. Komplikasjoner av pegging inkludert utslipp (mest vanlig), pyogenic granulomer, tap av peg, dårlig overføring av bevegelse, og hørbart klikk. To pasienter (3%) hadde implantat infeksjon som kreves fjerning av implantatet., På grunn av disse komplikasjoner, pegging har falt ut av tjeneste og er nå utnyttet mindre vanlig.

Nonporous implantater ikke tillate spredning av vev inn implantatet. Derfor, de kan ha redusert motilitet og større risiko for implantat migrasjon, men flere studier indikerer ingen problemer med implantat migrasjon med riktig teknikk. Typer nonporous implantater inkluderer glass, silikon, akryl, og polymethylmethacrylate (PMMA). Rectus muskler fortsatt kan være sutureres over implantatet for å gi motilitet til implantatet og protese, eller sutur til en pakket materiale.,

I en undersøkelse publisert i 2004 av aktive medlemmer av American Society of Oftalmiske Plastisk og Rekonstruktiv Kirurgi (ASOPRS) om ledelse trender og preferanser i primær enucleations og eviscerations, den mest populære og brukte implantatet var porøs polyetylen i 43% av tilfellene, etterfulgt av hydroxyapatite (27%) og nonporous implantater (20%). Den hyppigst sitert begrunnelsen for implantat valget ble utfallet. Pinnene ble utnyttet i bare 8% av tilfellene., Et flertall av implantater ble ikke pakket, men, av de som var donor sclera var den hyppigst brukt innpakning materiale.

Postoperative Management

Pasientene er vanligvis lappet for en kort periode postoperativt og bedt om å gå tilbake til klinikken én uke etter inngrepet. Resepter er gitt for analgetika og antiemetika. Noen kirurger også velge å foreskrive profylaktisk antibiotika, selv om det er ingen bevis for at antibiotika redusere risikoen for implantat infeksjon.,

Når conjunctiva nedleggelse har helbredet, vanligvis ca 4-8 uker postoperativt, pasienter som er henvist til en ocularist for montering av en okulær protese tilpasning. Pasienter vil kreve jevnlig fulgt opp med både en oculoplastic kirurg og en ocularist å opprettholde helsen deres sokkelen.

Komplikasjoner

Komplikasjoner av en enucleation inkluderer følgende:

Intraoperative:

---