Gi Plugger en Sjanse

I nesten 40 år å implantere punctal plugger for tørre øyne sykdom (DED) og andre okulær overflate lidelser, holdninger til enhetene har vaklet fra ekstrem popularitet til utbredt avvisning. Da vi sist dekket punctal okklusjon 10 år siden, litteratur vurdering—og vår egen—var blandet., Mens vi til slutt tatt til orde for fornuftig bruk av punctal plugger, var det hovedsakelig for pasienter med moderat til alvorlig DED som ikke i tilstrekkelig grad svarer til smøring terapi og aktuelle immunomodulators, slik som Restasis (ciklosporin En 0,05%, Allergan).,

Vi lest rapporten fra Dysfunksjonelle Rive Syndrom Study Group, som konkluderte med at «punctal støpsler kan føre til oppbevaring av pro-inflammatoriske rive komponenter på okulær overflate og kan forbedre skade på okulær overflate, akselerere sykdommen prosessen, og produsere større pasientens ubehag,» og til å «behandle inflammatorisk tilstand før blokkering av slitasje drenering med punctal plugger.,»1 Videre, våre meninger reflekterte de mest omfattende vurdering av DED og ledelse på den tiden, rapport av Rive Film og Okulær Overflate Samfunnets Internasjonale Tørre Øyne Workshop (DUGG).2

Som David Sackett, innledet som far til evidensbasert medisin, når famously sa: «Halvparten av hva du skal lære i medisinsk skole vil bli vist å være enten døde feil eller utdatert i løpet av fem år av eksamen; problemet er at ingen kan fortelle deg hvor halvparten.,»Selv om vi liker å tro at vårt dannet meninger er spot-on og knuse-resistent, og med tid og mer studium ofte vise seg å være oss til å være feil. Det kan være ganske en ydmykende opplevelse å lese ditt eget arbeid år senere, og innse at du kategorisk uenig med det.

Punctal plugger som dette kan brukes i en bredere spekter av pasienter i dag enn for et tiår siden. Klikk på bildet for å forstørre.

Nye Funn

I den siste TFOS DUGG II-rapporten, forfattere readdressed utstedelse av betennelse og punctal okklusjon., «Bruk av punctal okklusjon i nærvær av okulær overflate betennelse er kontroversielle fordi teoretisk sett, okklusjon av slitasje utstrømningen kan forlenge tilstedeværelsen av pro-inflammatoriske cytokiner på okulær overflate,» står det. «Men en fersk studie viser at punctal okklusjon i 29 personer med moderat DED for tre uker resulterte i redusert hornhinnen fluorescein farging og symptom score, uten heving av cytokin eller matrix metalloproteinase-9 nivåer, og lurte på om cytokin-nivåer vil nødvendigvis øke med punctal okklusjon over korte perioder av bruk.,»3

Den refererte undersøkelsen, der mer enn 400 rive proteiner ble analysert fra pasienter med moderat DED, fant også at noen diagnostiske funksjoner var logisk av større suksess med punctal okklusjon.4,5 generelt, pasienter med en lavere Schirmer ‘ s test score ved baseline ble funnet å ha en mer gunstig rive protein respons enn pasienter med høyere score før plug innsetting.5

en Annen nylig studie undersøkte også subjektive og objektive mål før og etter punctal plugg inn i 45 pasienter med vandige-mangelfull tørre øyne sykdom.,6 Forskerne fant at innføring av punctal plugger resulterte i en statistisk signifikant forbedring i: (1) betyr symptom score (målt ved Okulær Overflate Sykdom Indeks); (2) gjennomsnittlig rive volum (målt via Schirmer ‘ s test); (3) mener fluorescein rive samlivsbrudd tid; (4) mønster av hornhinnen fluorescein farging; (5) hornhinnen følsomhet; og (6) konjunktival inntrykk cytologi funksjoner.6 Det var også en nedgang i avhengighet av kunstig rive bruk blant fag.,6 Så klart, nyere data tyder på at punctal okklusjon kan gi tydelig fordel til pasienter med DED, både med hensyn til kliniske tegn og symptomer samt rive kjemi sammensetning. Ledelse og Terapi Underutvalg av TFOS DUGG II fastsatt at punctal okklusjon kan være angitt i «enhver tilstand som ville ha nytte av vandige oppbevaring på okulær overflate» (Tabell 1).3

Tabell 1., TFOS DUGG II Indikasjoner for Punctal Okklusjon Therapy3

• Symptomatisk kontaktlinsebruk
• Tørre øyne i slekt å refraktiv kirurgi
• Vandige-mangelfull tørre øyne sekundært til systemisk sykdom (f.eks., sjøgrens syndrom)
• Tørre øyne forbundet med en rask tear break-up tid
• Systemisk medikamenter som reduserer slitasje produksjon (f.eks.,, antihistaminer, antidepressiva)
• Lokket parese eller lokket nedleggelse misdannelser
• Overlegen limbiske keratoconjunctivitis
• Alle hornhinnen uregelmessigheter eller arrdannelse som påvirker rive stabilitet
• Giftig epitheliopathy

Oppgradert Utstyr

Ett aspekt av punctal okklusjon det var virkelig ikke behandlet grundig i DUGG II-rapporten var at til plug design og materiale, spesielt med hensyn til absorberbare intracanalicular plugger. De tidligste absorberbare eller «midlertidige» plugger ble består utelukkende av kollagen., Disse kan vare i alt fra to til 10 dager etter implantasjon, avhengig av størrelsen på kontakten og den enkelte pasient.7 Slike plugger er ideell for håndtering av midlertidige overflate problemer og er nyttig diagnostically som hjelper de med å finne ut om punctal okklusjon og langsiktig plugger vil være godt tolerert.

langsiktig absorberbare plugger består av syntetiske polymerer som løser seg opp mer langsomt enn kollagen, som varer fra to til seks måneder., Materialer brukt i fremstillingen av disse pluggene inkluderer glykolsyre/ trimethylene karbonat copolymer, PCL (Δ-caprolactone/L-lactide copolymer) og polydioxanone.7 Mens mange av disse produktene er kommersielt tilgjengelig i Usa, peer-reviewed litteratur er alt, men blottet for forskning som involverer disse enhetene. Den primære fordelen med denne konstruksjonen ser ut til å være fullstendig mangel av cap irritasjon som kan oppleves med silikon punctal plugger., I tillegg, siden materialet oppløses fullstendig over flere måneder, den antatte sannsynligheten for sekundær infeksjon og betennelse er lav.

et Annet aspekt av punctal okklusjon som ofte blir oversett er bruken av perforert punctal plugger, noen ganger referert til som «delvis occluders» eller «flow-kontrollere.»Deres design inkluderer en åpen indre kanal som er 0,2 mm til 0,3 mm smalere enn aksel bredde på pluggen.,8 Den primære indikasjon for bruk av en perforert pluggen er epiphora, enten oppstått etter innsetting av en vanlig plugg eller forbundet med ervervet punctal stenose.

Kliniske studier viser at bruk av disse enhetene eliminerer epiphora i 84% av pasientene.9-11 Faktorer som kan begrense suksess inkluderer tilstedeværelsen av ikke-administrert blepharitis og økt pasientens alder, noe som kan være assosiert med mer alvorlig horisontal lokket slapphet og dårlig lokk-globe apposition.,10

Praktisere optometriker kan fortsatt være tilbakeholdne med å ansette punctal plugger for pasienter med okulær overflate sykdom, unntatt i alvorlige tilfeller der alle andre behandlinger har mislyktes. Men vår nåværende forståelse indikerer at denne filosofien er utdatert. Sammen med mange nye og spennende behandlingsformer som vi har i 2018, rive bevaring er fortsatt et viktig skritt i å administrere vår tørre øyne pasienter. Punctal plugger fortjener en ny sjanse.

Avsløring: Dr. Kabat er et konsulent/rådgiver for Lacrivera og Ocusoft.

1. Behrens En, Doyle JJ, Stern L, et al., Dysfunksjonelle rive syndrom study group. Dysfunksjonelle rive syndrom: En delphi tilnærming til behandling anbefalinger. Hornhinne. 2006;25(8):900-7.
2. Håndtering og behandling av tørre øyne sykdom: rapport fra Ledelsen og Terapi Underkomité av den Internasjonale Tørre Øyne WorkShop (2007). Ocul Surfe. 2007;5(2):163-78.
3. Jones L, Downie LE, Korb D, et al. TFOS DUGG II ledelse og terapi rapporten. Ocul Surfe. 2017 Jul;15(3):575-628.
4. Tong L, Beuerman R, Simonyi S, et al. Virkninger av punctal okklusjon på kliniske tegn og symptomer, og på rive cytokin-nivåer hos pasienter med tørre øyne., Ocul Surfe. 2016;14(2):233-41.
5. Tong L, Zhou L, Beuerman R, Simonyi S, et al. Virkninger av punctal okklusjon på global rive proteiner hos pasienter med tørre øyne. Ocul Surfe. 2017 Okt;15(4):736-741.
6. Sa AM, Farag MEG, Abdulla TM, et al. Hornhinnen følsomhet, okulær overflate helse og rive filmen stabilitet etter punctal plug behandling av vandige mangelfull tørre øyne. Int J Ophthalmol. 2016;9(11):1598-1607.
7. Jehangir N, Bever G, Mahmood SM, Moshirfar M. Omfattende gjennomgang av litteraturen på eksisterende punctal plugger for behandling av tørre øyne sykdom. J Ophthalmol. 2016;2016:9312340.
– 8., Bohlman H. Perforert punctal plugg i behandling av delvis punctal stenose. Optometry. 2003 Aug;74(8):524-8.
9. Konuk O, Urgancioglu B, Unal M. langsiktig suksess rate av perforert punctal plugger i forvaltningen av ervervet punctal stenose. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2008;24(5):399-402.
10. Chang M, Ahn SE, Baek S. effekten av perforert punctal plugger i forvaltningen av ervervet punctal stenose. J Craniofac Surg. 2013;24(5):1628-30.
11. Ozgur ELLER, Akcay L, Tutas N, Karadag O. Forvaltning av ervervet punctal stenose med perforert punctal plugger. Saudi-J Ophthalmol., 2015;29(3):205-9.

---