Hyphema (Norsk)

Hyphema av iris og ciliarkropp – ICD-9 CM Diagnose Kode: 364.41, ICD-10 CM Diagnose Kode: H21.,0

Sykdommen

Opphopning av røde blodlegemer i fremre kammer er referert til som en hyphema. En liten mengde blod som er bare tydelig under nærheten mikroskopisk undersøkelse som er referert til som en microhyphema. Et flertall av pasientene med en historie som korrelerer til etiologi. En historie med traumer eller nyere okulær kirurgi er den mest vanlige risikofaktorer. Imidlertid, en tilsynelatende spontan hyphema kan føre til tider av andre årsaker., Til tross for den grad eller etiologi, ledelse av en hyphema og tilhørende komplikasjoner kan være utfordrende for noen øyelege.

Etiologi

Hyphema kan oppstå etter sløv eller lacerating traumer, etter intraokulær kirurgi, spontant (f.eks., i forhold, for eksempel rubeosis iridis, juvenile xanthogranuloma, iris melanom, myotonic dystrofi, keratouveitis (f.eks., herpes zoster), leukemi, hemofili, von Willebrand sykdom, og i forbindelse med bruk av stoffer som endrer platetall eller trombin funksjonen (f.eks., etanol, aspirin, warfarin).,

Stumpt traume er den vanligste årsaken til en hyphema. Compressive kraft i verden kan resultere i skade for å iris, ciliarkropp, trabekulært meshwork, og tilhørende blodkarene. Den klipping styrker fra skade kan rive disse fartøyene, og føre til opphopning av røde blodlegemer i fremre kammer.

Hyphemas kan også være iatrogenic i naturen. Intraoperative eller postoperative hyphema er en kjent komplikasjon til alle okulær kirurgi., Sjelden, plassering av en intraokulær linse i fremre kammer kan forårsake kroniske betennelser, sekundær iris neovascularization, og tilbakevendende hyphemas, kjent som uveitt-glaukom-hyphema (UGH) syndrom. Dette er et direkte resultat av en malpositioned eller roterende fremre kammer intraokulær linse. Denne tilstanden har også blitt rapportert i bakre kammer, sulcus, og sutur-fiksert intraokulære linser. I tillegg, en hyphema som følge av en okulær laser prosedyren er en mulig bivirkning., Postlaser hyphema er ikke uvanlig etter bruk av Nd:YAG laser for en perifer iridotomy. Vanligvis den resulterende hyphema er minimal, og selvbegrensende.

En spontan hyphema, ofte forvekslet med en traumatisk hyphema, er sannsynlig sekundært til neovascularization (f.eks diabetes mellitus, iskemi, cicatrix dannelse), okulære svulster (f.eks, retinoblastoma), uveitt, eller vaskulære anomalier (f.eks, juvenile xanthogranuloma).

Diagnose

Diagnose er gjort med slit-lampe undersøkelse av fremre kammer. En stor hyphema kan notere med penn-lys undersøkelse alene.,

Logg på

Et flertall av pasientene har en historie i samsvar med de siste okulær traumer eller kirurgi. Men i innstillingen av en spontan hyphema videre undersøkelse kan være nødvendig. Det er viktig å spørre pasienten om de har en tidligere historie av blødning diathesis eller antikoagulasjon terapi, som kan være en sjelden risikofaktor i utviklingen av en hyphema. Det er også viktig å drøfte faktorer som kan disponere pasienten til å okulære komplikasjoner av en hyphema, for eksempel en clotting lidelser eller sigdcelleanemi.,

sigdcelleanemi er en spesielt viktig faktor å vurdere. Røde blodceller i denne sykdommen prosessen kan sigd i fremre kammer forårsaker dem til å bli stiv og ute av stand til enkelt å flykte gjennom trabekelverket. Dette fører til en mye større sannsynlighet av forhøyet intraokulært trykk. I tillegg, intravaskulær sickled røde blod celler kan føre til katastrofale vaso-occlusive ventiler som sentrale retinal arterieokklusjon og iskemisk optisk nevropati selv ved mildt forhøyet intraokulært trykk som ellers ikke ville være en trussel mot de fleste øyne., Sigdcelleanemi er mye mer vanlig hos personer av Afrikansk avstamning, kanskje så høy som 10%. Selv de med sigd egenskap er i fare, ikke bare de med sigdcelleanemi.

Fysisk undersøkelse

eksamen for en hyphema bør bestå av en rutine oftalmiske arbeid-up (synsskarphet, pupillary eksamen, intraokulært trykk, slit-lampe eksamen), så vel som en gonioscopy å vurdere tilstanden av vinkelen og trabekulært meshwork. Dette er viktig spesielt i innstillingen av okulære traumer for å få en forståelse av omfanget av traumer., Dette kan bli forsinket inntil det etter den kritiske 5-dagers, høy-risiko, re-bleed periode, spesielt når du gjør dynamiske gonioscopy. Vinkel avvik som perifere fremre synechiae (PAS) og vinkel resesjon kan ofte bli funnet. Det er også avgjørende for å måle høyden på hyphema fra dårligere limbus.

• 

  Figur 1., Slit-lamp photo illustrating conjunctival injection, corneal edema with Descemet membrane folds, and a 1 mm hyphema after blunt force trauma from an airbag deployment.

• 

  Figure 2. Slit-beam photo with hyphema visible within the inferior anterior chamber., (Same eye as Figure 1)

• 

  Figure 3. Iris neovascularization in a patient with proliferative diabetic retinopathy with a resultant spontaneous hyphema.

• 

  Figure 4. Slit-beam photo with hyphema visible within the inferior anterior chamber., (Samme øyne som Figur 3)

Tegn

En stor hyphema kan notere med penn-lys undersøkelse alene. Høyde og farge av hyphema bør være dokumentert. Høyden kan måles i millimeter fra dårligere limbus cornea. Fargen kan variere fra rødt til sort, avhengig av tidsrammen av hyphema. Blod som har koagulerte vises mørkere i utseende (svart). Det er viktig å vurdere intraokulært trykk.,

Hyphemas kan være gradert fra i-IV på følgende måte:

Klasse 0: Ingen synlige lagdeling, men røde blodcellene i fremre kammer (microhyphema)

Klasse jeg: Lag blodet opptar mindre enn en tredjedel av den fremre kammer

Klasse II: Blod fyller en tredjedel til halvparten av den fremre kammer

Klasse III: Lag blod fylle en halv til mindre enn summen av fremre kammer

Klasse IV: Total fylling av fremre kammer med blod., Hvis den fremre kammer er helt fylt med lyse rødt blod er det som kalles en total hyphema. Hvis det fremre kammeret er fylt med mørk rød-svart blod er det som kalles en blackball eller 8-ball hyphema. Den sorte fargen er tyde på nedsatt vandig sirkulasjon og redusert oksygen konsentrasjon. Dette skillet er viktig fordi en åtte ballen hyphema er mer sannsynlig å forårsake pupillary blokkere og videregående vinkel nedleggelse.,

Gradering hyphemas har verdi fordi risikoen for intraokulært trykk høyde øker med større hyphemas, med unntak blir i Sigd celle tilfeller hvor selv en liten mengde røde blodlegemer kan heve IOP. Coles, i sin serie av 235 tilfeller bemerket at risiko for forhøyet IOP gikk opp dramatisk for dem som hyphemas fylt mer enn 50% av den fremre kammer, eller en klasse III hyphema. Bare 13.5% av Karakteren i til II hyphemas hatt en IOP øke, men 27% av de med Stadium III hyphemas har en IOP øke., Klasse IV hyphemas var enda mer så med 52% opplever en IOP øke. Også tilfeller med rebleeding hadde et mer enn 50% sjanse for å ha forhøyet IOP.

Symptomene

Symptomer assosiert med en hyphema kan være variabel, avhengig av etiologi. Vanligvis pasienter vil klage til forbundet uskarpt syn og okulær forvrengning. I innstillingen av traumer eller sekundær intraokulært trykk høyde, pasienter kan klage over smerter, headahce, og lysskyhet.,

Klinisk diagnose

Alle afroamerikanske pasienter med en hyphema bør screenes for sigd celle egenskap eller sykdom med en sigd celle prep. En større risiko for trabekulært meshwork obstruksjon med røde blod celler eksisterer, mens i sickled staten. Resulterende forhøyet intraokulært trykk nivåer sette pasienten i større risiko for permanent synstap fra optic nerve skade. Hemoglobin elektroforese kan brukes som en bekreftende test for en positiv sigd celle prep.

differensialdiagnose

1., Traumatisk hyphema: Stumpt traume til øyet kan resultere i skade for å iris, pupillary sphincter, vinkel strukturer, objektiv, zonules, retina, glasserte, synsnerven, og andre intraokulære strukturer. Stumpt traume øyet er forbundet med en rask, markert høyde i intraokulært trykk ved plutselig forvrengning av intraokulært strukturer. Som et resultat, vanlige blodkarene i fremre kammer er utsatt for klipping styrker som er ansvarlig for hyphema dannelse.

2., Hyphema sekundært til okulær kirurgi eller laser: Hyphema er en risikofaktor for noen intraokulær kirurgi utført, men sjelden i rutine elektiv tilfeller. Forekomsten er høyere hos pasienter med en tidligere medisinsk eller okulær historie som predisposes dem til uregelmessige blodkarene i fremre kammer (f.eks., okulær iskemi og neovascularization).

3. Neovascularization: Unormale blodkar vekst på iris, ciliarkropp, eller i vinkel kan føre til utvikling av en hyphema. Vanligvis er dette neovascularization er et direkte resultat av bakre segment iskemi., Retinal microvascular sykdom i diabetiker pasienter som er langt den mest vanlige etiologi. Vaskulær endotelial vekstfaktor (VEGF) opp forordning fra iskemisk vev sprer i øyet og gir mulighet for fremre segment neovascular vekst. Retinal iskemi kan også oppstå senere til retinal venøs eller arteriell okklusjon. En annen årsak til den neovascularization er carotis stenose, som kan føre til okulær iskemi (okulær iskemisk syndrom).

4. Neoplastiske: Tumor vekst er avhengig av en omfattende vaskulær forsyning., Okulær neoplastisk sykdom som melanom (iris, ciliarkropp, og / eller choroidal) eller pediatric retinoblastoma kan disponere pasienter til utvikling av en hyphema.

5. Inflammatorisk / Smittsomme: Felles intraokulært inflammatoriske tilstander som kan resultere i neovascularization og resulterende hyphema er herpetic (HSV og VZV) uveitt og Fuch»s heterochromic iridosyklitt.

6. Vaskulær anomali: En ganske sjelden sykdom som ofte tenkt på når du vurderer pediatriske pasienter med et hyphema er juvenile xanthogranuloma (JXG)., Det er i hovedsak en hud uorden preget av en typisk, hevet, oransje lesjon, oppstår enten enkeltvis eller i avlinger og regresses spontant med sporadiske engasjement i øynene. Den vanligste okulær funn er diffuse eller diskret iris knuter, som kunne bli ganske vaskulær og kan blø spontant, noe som resulterer i hyphema.

Management

Ukomplisert hyphemas bør være klart konservativt, med et øye shield, begrenset aktivitet, og hode høyde., Pasienten bør overvåkes nøye i løpet av de første dagene etter en skade som dette er det høyeste risiko tidsramme for rebleeding (se nedenfor under «Komplikasjoner» – delen for mer informasjon om rebleeding). Vedlikeholde hode høyde på minst 45 grader vil tillate hyphema å bosette inferiorly i fremre kammer. Dette unngår sentrale visuelle hindringer, så vel som begrenser både hornhinnen endotelceller og trabekulært meshwork eksponering til røde blodlegemer., De fleste pasienter kan behandles i en poliklinisk setting med tett oppfølging for å vurdere visjon, hyphema regresjon, og intraokulært trykk. Imidlertid, sykehusinnleggelse bør vurderes for ikke-samsvarende-pasienter, pasienter med blødning diathesis eller blod dyscrasia, pasienter med alvorlig okulær eller orbital skader, og pasienter med samtidig forhøyet intraokulært trykk kjent med sigdcelleanemi. Smerte kontroll for alle pasienter med en hyphema bør ikke inkluderer aspirin produkter som inneholder eller NSAIDs, da disse kan øke risikoen for ytterligere blødning.,

Medisinsk behandling

Medisinsk behandling for en isolert hyphema vanligvis er aktuell. Topikale kortikosteroider (systemisk for alvorlige tilfeller) kan redusere betennelse forbundet, selv om effekten på risiko for rebleeding er diskutabel. Aktuell cycloplegic agenter er også nyttig for pasienter med betydelig ciliary krampe eller lysskyhet. I innstillingen av intraokulært trykk høyde, aktuell vandig suppressants er første linje agenter for press management (beta-blokkere og alfa-agonister)., Systemisk karbonsyre anydrase-hemmere og hyperosmotic agenter (acetazolamid eller mannitol) kan være nødvendig hvis aktuelt ledelsen ikke klarer å kontrollere trykket. Hvis dette er tilfelle, pasienten vil trolig kreve kirurgiske inngrep.

Det er viktig å merke seg at karboanhydrasehemmere er generelt unngås i behandling av press høyder fordi disse stoffene kan øke sickling tendens i fremre kammer av pasienter med sigd celle hemoglobinopathies ved å øke vandig surhet., Også, systemisk hyperosmotic agenter kan indusere en sigd krisen i dehydrerte pasienter med sigdcelleanemi, og bør unngås i disse pasienter på grunn av dette.

Også, i de med sigdcelleanemi, adrenerge agonister med betydelige alfa-1-aktivitet som iopidine eller apraclonidine er en bekymring som de kan fremme intravaskulær sickling av deres vasoconstrictive og sugsequent deoxygenating egenskaper.

Systemisk og aktuelle aminocaproic syre (ACA) har vært anbefalt i ulike studier som behandlingstilbud for å unngå sekundær blødning i hyphema pasienter., ACA er et derivat og analog av aminosyren lysin, og konkurransedyktig hemmer plasmin, et viktig protein enzym som er involvert i fibrinolysis. Hvis videregående blødninger er resultatet av lyse og retraksjon av en blodpropp som har produsert en okklusjon av traumatiserte fartøyet, så forebygging av normalt forekommende blodpropp lyse for 5-6 dager bør være en fordel å la den skadede blodkar til mer fullstendig reparasjon sin integritet. Tranexamic acid (TA) er et annet alternativ. Det er mer potent enn aminocaproic syre med færre bivirkninger., Antifibrinolytics som ACA og TA ikke rutinemessig brukt i behandlingen av hyphemas, men kan være nyttig hos pasienter i en høyere risiko for rebleeding eller andre hyphema tilhørende komplikasjoner.

Hvis det intraokulære trykket ikke er tilstrekkelig kontrollert med medisinsk behandling, eller pasienten utvikler seg videre okulære komplikasjoner (hornhinnen blod flekker, rebleed), kirurgisk behandling kan være nødvendig.

Kirurgi

Et flertall av hyphemas vil løse med medisinsk behandling alene. Omtrent 5% av pasienter med traumatisk hyphema krever kirurgi., Pasienten kan vanligvis kontrolleres for de første 4 dager med medisinsk behandling alene for å gi mulighet for spontan oppløsning. Etter det punktet, kirurgisk intervensjon kan være angitt i innstillingen av ukontrollert glaukom, hornhinnen blod flekker, utholdenhet av en stor eller totalt hyphema, og aktiv blødning i fremre kammer. Ukontrollert intraokulært hypertensjon defineres som større enn eller lik 50 mmHg for mer enn fem dager, eller mer enn 25 mmHg for mer enn 24 timer i pasienter med sigd hemoglobinopathy til tross for optimal medisinsk behandling., Pasienter med sigd celle hemoglobinopathies, og selv de med sigd celle egenskap krever kirurgisk intervensjon hvis intraokulært trykk er ikke kontrollert innen 24 timer. Hvis det er en stor hyphema resulterer i fullstendig visuell obstruksjon i en pediatrisk pasient, amblyopi kan føre til. I disse yngre pasienter, tidlig kirurgisk intervensjon kan være berettiget å unngå dette visual komplikasjon.,

Alternativer for kirurgisk intervensjon består av fremre kammer vanning og aspirasjon gjennom et lite snitt (fremre kammer utvasking), hyphema evakuering med lukket vitrectomy instrumentering, eller blodpropp vanning med en filtrering prosedyre (trabeculectomy). I tillegg, en fremre kammer parasentese kan utføres for temporarizing kontroll av elevevated intraokulært trykk. Hvis totalt hyphema er til stede, det er mulig at pupillary blokk kan oppstå, og en perifer iridectomy kan være indisert i løpet av operasjonen., En fremre kammer utvasking med vanning og håpet er ofte utført først. Hvis intraokulære trykket forblir ukontrollert, en trabeculectomy sammen med gjenta fremre kammer utvasking er angitt. En trabeculectomy er vanligvis ikke utført for mindre hyphemas, men er brukt av noen klinikere som første kirurgiske tilnærming (med samtidig perifer iridectomy og fremre kammer utvasking).

Postoperative hyphemas kan sees på tidspunktet for kirurgi eller i løpet av de første 2-3 dagene etter operasjonen., Hvis blødningen er identifisert intraoperatively, det må være identifisert og coagulated hvis det slutter ikke på sin egen.

Komplikasjoner

– >

1. Obstruksjon av trabekulært meshwork med tilhørende intraokulært trykk høyde
2. Ytre fremre synechiae (PAS)
3. Posterior synechiae
4. Hornhinnen bloodstaining
   • American Academy of Ophthalmology»s Patologi Atlas inneholder en virtuell mikroskopi bilde av Hornhinnen Blod Flekker.,
     

     Rebleed: friskt rødt blod lag på toppen av en mørk blodpropp inferiorly

5. Rebleeding: Kan oppstå når den første blodpropp trekkes inn og lyserer noe som åpner for en annen episode av blødning. Rebleeds er generelt mer alvorlig enn den første blø, mer sannsynlig å føre til glaukom, hornhinnen blod flekker, og synechiae dannelse. Det har vært rapportert å forekomme 3.5% til 38% av tiden, og sannsynligvis 5-10% totalt. Det skjer vanligvis i løpet av de første 5 dagene etter skaden., Risikofaktorer for rebleeding inkluderer hypotony eller forhøyet IOP, 50% eller større hyphema, systemisk hypertensjon, bruk av aspirin, og Sorte pasienter.
6. Pupillary blokk
7. Amblyopi (pediatriske pasienter)

Prognose

Prognose er avhengig av etiologi og om pasienten utviklet en tilhørende komplikasjon fra hyphema. Disse pasientene bør overvåkes nøye for å sikre tilstrekkelig oppløsning av hyphema uten utvikling av visuelt ødeleggende komplikasjoner., I tillegg, pasienter med en historie med okulær traumer krever rutinemessig oppfølging med gonioscopic eksamen på grunn av fare for utvikling av vinkel-resesjon glaukom.

Takk

Alle Bilder er Gjengitt med tillatelse av Krieger Eye Institute (KEI) på Sinai Hospital i Baltimore, sammen med Dr. Gregory Oldham.

Ekstra Ressurser

Se også:

1. Ånd Celle Glaukom
2. Neovascular Glaukom
3. Trabeculectomy
4. Diabetisk Retinopati

---