Kirurgisk fjerning av hjernestammen cavernous misdannelser: kirurgisk indikasjoner, tekniske hensyn, og resultater | Journal i Nevrologi, Nevrokirurgi & Psykiatri

RESULTATER

Klinisk presentasjon

Alle pasienter hadde symptomer på en eller flere hjerneslag. Tre pasienter hadde en blødning, seks pasienter to hjerneslag, og tre pasienter tre hjerneslag. Vi fant 24 haemorrhagic episoder i 351 pasient-årene av livet. Dermed, den årlige blødning pris var 6,8%/pasient/år. I henhold til 21 rehaemorrhages i ni pasienter i løpet av en periode på 10.,9 år, har vi beregnet en sats på 1,9 rehaemorrhages/pasient/år.

Akutt debut av symptomer og nevrologiske tegn var karakteristisk for en blødning. Den første blødning ble fulgt i de fleste pasienter med relativt milde tegn og symptomer som svimmelhet, hodepine, og haemihypaesthesia. Hos pasienter med gjentatte hjerneslag forverring av nevrologiske skader med progressive gangart forstyrrelser, cranial nerve pareser og lang tarm forstyrrelser oppstått.

Preoperativ bildebehandling inkludert CT, MR, og cerebral angiografi i alle tilfeller., Det var ingen patologiske funn i cerebral angiografi. En pasient (Nr 12) med flere supratentorial og infratentorial cavernous misdannelser ble operert på supratentorial cavernous malformasjon i 17 år før operasjonen av hans hjernestammen lesjonen.

Kirurgisk behandling og MR-funn

Den praktiske tilnærmingen ble valgt i henhold til to generelle betraktninger: for å minimalisere skade på omliggende strukturer og legge til rette for komplett reseksjon av lesjonen. En oversikt er gitt i tabell 1., Alle operasjoner ble utført under standard mikrokirurgisk forhold med overvåking av median nerve somatosensory og hjernestammen akustisk fremkalte potensialer. Neuronavigation og endoskopi ble brukt om nødvendig (se illustrerende sak Nr 12).,

For planlegging av den kirurgiske tilnærming MR ble evaluert for nøyaktig plassering av cavernoma, sitt forhold til blødning hulrom, og den nærhet av lesjon til pial overflaten av hjernen., I fem tilfeller MR viste at cavernous malformasjon var plassert overfladisk rekker til pial overflaten, mens det i de resterende syv pasienter cavernous malformasjon var dekket av noen normal hjernestammen parenchyma. Under operasjonen cavernous malformasjon eller blødning hulrom var direkte synlig på overflaten av hjernen i tre pasienter. I seks pasienter bare mild til moderat haemosiderin farging av pial overflaten ble oppdaget etter eksponering av hjernestammen. I tre pasienter den operative feltet virket normal.,

I alle de fem pasientene som MR foreslår en overfladisk plassering av cavernous misdannelser overflaten av utsatt hjernestammen var unormal. I to av disse tilfellene cavernous malformasjon var direkte synlig, og i tre tilfeller haemosiderin farging var til å kjenne igjen.

I alle pasienter cavernous malformasjon var avkappede helt som demonstrert ved postoperativ MR-undersøkelse.

Postoperative kurset og utfallet

Ti av 12 pasienter operert hadde en ny nevrologiske underskudd i tidlig postoperativ periode., I ni av disse 10 pasienter den nye underskudd var forbigående. En pasient (Nr 3) hadde vedvarende ensidig sjette kraniale nerve dysfunksjon. I siste følger opp alle 12 pasienter var i live. Sammenlignet med preoperativ nevrologiske forhold postoperative staten ble forbedret i fem pasienter, uendret i seks, og verre i ett (Nr 3). Den preoperativ gjennomsnittlig Ranking score var på 2,2 poeng. På tidspunktet for den siste til å følge opp gjennomsnittlig postoperativ score hadde økt med 0,6 poeng til 1,6 poeng. En oppsummering er gitt i tabell 1.

Fire pasienter gjennomgikk en ny operasjon., En pasient som kreves for evakuering av en supratentorial epidural haematoma som utviklet seg i nærheten av en høyre frontal burr hull for en perioperative ventrikulære avløp. I tre pasienter en CSF shunt ble satt inn.

Illustrerende tilfeller

Tilfellet Ingen 1

En 33 år gammel mann presentert med akutt innsettende hodepine forbundet med en venstre hemiparese, ganglag forstyrrelse, og lavere kraniale nerve forstyrrelser. På grunn av to rehaemorrhages pasienten»s nevrologisk tilstand forverret seg kontinuerlig (Rankin score 4). Til slutt ble han innlagt for operasjon., Brain MR viste en gigantisk malformasjon ligger i pons. Gjentatte hjerneslag hadde ført til en plass som opptar lesjon av økende størrelse (fig 1 A-C). En suboccipital retromastoidal craniotomy ble utført og den laterale aspekt av pons ble utsatt viser en omskrevet rødt-blått område. Etter evakuering av haematoma, cavernous malformasjon ble identifisert og helt avkappede (fig 1 D-F). Postoperativ MR-undersøkelse bekreftet komplett reseksjon av lesjonen., Sist følge opp på 52 måneder viste en residual mild til venstre hemiparese, mens forstyrrelser av lavere kraniale nerver hadde løst helt (Rankin score 2).

Tilfellet Ingen 12

Dette er 36 år gammel mann ble innlagt på grunn av plutselig innsettende venstre hemiparese forbundet med gangart forstyrrelser, kvalme og oppkast. Med ikke-operativ støtte hans symptomer delvis forbedret. To uker senere pasienten»s tilstand forverret på grunn av et sekund haemorrhagic event., Brain MR viste en akutt iboende pontine haematoma. I tillegg fire supratentorial og to lillehjernen cavernous misdannelser uten tegn på akutt blødning ble oppdaget (fig 2). Via en retromastoidal craniotomy lateral hjernestammen ble utsatt. Den pial overflaten av hjernen viste ingen endringer i farge eller andre forandringer. Ved hjelp av CT-veiledet navigering blødning hulrom og cavernous malformasjon var lokalisert og inngangspunkt på pial overflaten av hjernen ble bestemt (fig 2 B og C)., Etter fullført eksisjon av cavernous malformasjon, blødninger, hulrom ble inspisert med neuroendoscope å ekskludere gjenværende patologiske kar og å kontrollere for tilstrekkelig haemostasis (fig 2 D). Ett år etter operasjonen den nevrologiske undersøkelsen viste en residual venstre hemiparese, men pasienten var i stand til å gå uavhengig (Rankin score 2). Følge opp MR studier viste normal postoperative funn og ingen endringer av asymptomatiske cavernous malformationss.