Kontoer av alvorlig akutt obstetric komplikasjoner på Landsbygda i Bangladesh

Felles Kjennetegn

Den gjennomsnittlige kvinnen var 23 år gammel på den tiden av krise hendelsen og hadde vært gravid to ganger. Om lag en tredjedel av kvinnene hadde ingen skolegang, og en tredje bodde i husholdninger som eide en mobiltelefon. Alle kvinner var medlemmer av minst ett mikrokreditt-program, som vanligvis gis midler for små bedrifter, mens noen gitt støtte til utdanning., Intervjuet kvinner, i gjennomsnitt, var yngre og hadde lavere paritet i forhold til den totale studiepopulasjonen (data ikke vist). Halvparten oppga å ha hatt minst én antenatal care (ANC) på besøk i løpet av svangerskapet. Grunner for ikke å ha ANC helsesjekk inkludert mangel på støtte og/eller penger fra sine ektemenn og oppfatningen om at disse besøkene var unødvendig hvis kvinnene hadde hatt tidligere ukomplisert svangerskap.

Intervjuet kvinner som var gift ved en gjennomsnittlig alder på 13,5 år. Foreldre eller slektninger, snarere enn kvinner selv, bestemmes disse fagforeningene., En kvinne som giftet seg i en alder av 13, forklarte at hun var selv ikke informert om hennes ekteskap før hun kom frem til hva hun skjønte var hennes ekteskap seremoni. Respondentene som ønsket å forbli i skolen ble ikke støttet av sine familier når de ble gift. En respondent gift i en alder av 12 sa: «Min svigerfamilie sa at jeg ville være i stand til å studere etter at jeg giftet meg, men jeg ble opptatt med matlaging for alle, og de alltid holdt meg opptatt med husarbeid.»Kort tid etter ekteskap, de fleste kvinner sa at de ble presset av sine svigerfamilie å ha barn., En 27-år gammel kvinne med to barn, den eneste intervjuet for å ha passert henne høyere videregående eksamen, hadde jobbet som lærer før ekteskapet. «Jeg ble tvunget til å slutte med min mann og mor-i-lov siden de ikke godkjenne en karriere eller studere for meg,» sa hun. «Jeg må heve min datter, men når hun blir eldre, vil jeg forsøke å gå tilbake til arbeid. Jeg savner å ha en karriere.»

Kulturelle praksiser, som polygami, selv om det er sjelden, også begrenset kvinner»s decision-making power., Fire kvinner (10%) rapporterte polygame ekteskap, og tre av dem sa at deres ektemenn hadde giftet seg med flere koner uten å informere dem. De klaget over at deres ektemenn ikke betaler nok oppmerksomhet til deres familie»s behov. «Jeg har til å gifte seg av min eldste datter, som er 16,» sa en 32 år gammel kvinne som hadde en indusert abort. «Jeg ville ha henne til å fullføre metrisk første, men det gjorde jeg ikke har penger til å betale for bøkene. Min mann gir ikke mye penger; han er ikke selv i stand til å brødfø oss skikkelig. Jeg har ingen menn i familien til å se etter min helse behov.,»

Det overordnede konseptuelle modellen viser faktorer som kvinner omtalt som bidrar til deres alvorlig obstetric komplikasjoner og på hvilke måter de var i stand til å unngå døden (Figur 2). Sosioøkonomiske faktorer, slik som lav mors utdanning og tidlig ekteskap, kan ha bidratt til forsinkelser i arbeidet med medisinsk behandling fra dyktige tilbydere.

Kontekst av Arbeidskraft og Levering

Av 40 kvinner som ble intervjuet, 29 kvinner opplevd live fødsler og 11 erfarne stillbirths. De fleste kvinner som er beskrevet arbeidskraft smerter som nabi gora theke batha (smerte fremkommer fra navlestreng) som var mye større enn magesmerter de hadde opplevd i løpet av svangerskapet. De vanligvis informert bare et kvinnelig medlem av deres familie, slik som deres mor eller tante, som vanligvis rådet dem til å tie og tåle smerte., Vedlikeholde stillhet ble sett på som en måling av psykiske og fysiske fatning, mens kvinner som var verbalt uttrykk for sin smerte ble ansett for å være udisiplinert. En 24 år gammel kvinne som rapporterte postpartum blødning forklarte, «sa jeg til min tante at jeg hadde veer, og hun fortalte meg for ikke å fortelle det til noen.»Ekko følelser av mange kvinner, en 30-år gammel kvinne som rapporterte symptomer forenlig med eclampsia sa: «jeg bestemte meg for å prøve meg hjemme fordi det er et spørsmål om sharam .»Noen kvinner viste at de forholdt seg tause, slik at de ville ha en enklere levering., En 30 år gammel kvinne som hadde postpartum blødning sa, «jeg didn»t forteller noen om min arbeidskraft smerter fordi det er en tro på at jo flere mennesker du fortelle om din levering, jo flere problemer du vil ha. Det er ingen vits i å gå gjennom uutholdelige smerter.»

Av kvinner som hadde levendefødte, alle av dem levert hjem og sa at de foretrakk å føde hjemme for å opprettholde personvern. Kvinner ble oppfordret av sine foreldre og ektemenn til å bo hjemme under fødselen for å unngå sladder de fryktet at de ville bli hvis de forlot sine hjem for helsetjenester., I noen tilfeller, kvinner forklart at deres ektemenn forsinket beslutningen om å søke rettidig medisinsk behandling. En 32 år gammel kvinne som hadde hindret arbeiderpartiet sa, «Min mann sa at vi hadde fortsatt tid, og vi bør vente med å ringe til en lege. Han hadde»t ønsker meg til å søke behandling eller tar medisiner fordi hvis du tar medisiner, folk sladder om deg og si at du har ingen anstendighet.»Kvinner forklart at deres naboer mente svangerskapet var et spørsmål om skam, og at kvinner skal oppføre seg sømmelig ved å unngå overdreven reise i det offentlige., Kvinner fryktet reiser gjennom sine lokalsamfunn for ANC besøk, eller for å få medisiner fordi de var redd for sine naboer kan spre rykter om at de manglet moralsk karakter. En 18 år gammel respondenten fortalte at moren hennes insisterte på at hun føde på en klinikk for å unngå «alle i landsbyen folk som går inn i hjemmet under fødselen.»Dette perspektivet var imidlertid sjeldne.

Bare fire av de 40 kvinner rapporterte å ha medisinsk utdannet assistenter til stede under fødselen., I løpet av arbeidskraft, 18 kvinner som er kalt kvinnelige slektninger eller naboer, som vanligvis kalles en eller to dhathris (den lokale betegnelsen for en utrent traditional birth attendants) for å få hjelp. Fjorten kvinner deltok dhathris. De fleste kvinner hadde bestemt seg på forhånd at de ville kalle disse dhathris basert på deres kontakt med familien, lik sosial status og rykte for å bistå kvinner hjemme under leveranser. Noen kvinner velger å kalle dhathris som hadde hjulpet dem eller deres slektninger (vanligvis tanter eller søskenbarn) under tidligere leveranser., Dhathris ble rapportert å utføre oppgaver som å holde kvinnen»s midje under levering, oppmuntre kvinner til å bære ned, presser på kvinnen»s magen, setter fingrene i vaginal kanalen for å kontrollere fremdriften av arbeidskraft, rengjøring og vask babyen, og trekke ut morkaken. Den dhathris» oppgaver var ikke begrenset til hjelp under fødselen. En 28 år gammel kvinne med to barn sa at hennes dhathri også hjalp til med husarbeid før og etter at hun fødte, mens en annen kvinne sa at hennes dhathri renset henne opp etter levering., Denne siste oppgaven var betydelig, som kvinner er ofte ansett for å være «forurenset» urene etter fødsel.

Omsorg Søker under Alvorlig Obstetric Komplikasjoner

Om lag halvparten av intervjuet kvinner som sa at de ventet til de ikke lenger kunne holde ut sin smerte til å informere sine familier av alvorlig obstetric komplikasjoner. Når de har informert sine familier, sine slektninger spilt en sentral rolle i å avgjøre når og hvor du skal søke behandling under svangerskap kriser (Figur 3)., Mer enn en tredjedel av kvinner identifisert sine ektemenn som de viktigste helse-beslutningene, mens 35% er oppført andre mannlige slektninger, som fedres fedre-i-lov og onkler. Selv om mannen var fraværende under krisen hendelse, noen familier søkte mann»s tillatelse av mobiltelefonen før du søker omsorg. Mannlige slektninger, inkludert fedre, brødre, og i lover, spilte en viktig beslutningsprosesser rolle som kvinner ofte rapportert å gå til sin far»s hjem, spesielt for en første fødsel eller hvis mannen ikke var til stede., Mens kvinnelige familiemedlemmer som svigermødre, mødre og søstre-i-loven var viktig i prosessen av arbeidskraft, kvinner forklarte at den ultimate omsorg-søker beslutninger under kriser ble gjort av sine mannlige slektninger.

Når erfarne kvinner maternelle komplikasjoner, 93% ble først sett av ikke-sertifisert helsepersonell, eller leverandører som manglet formell medisinsk sertifisering og opplæring, inkludert village leger (53%), kobirajs (tradisjonelle healere) eller sjamaner (21%), og homeopatiske leger (19%)., Kvinner som er oppført nærhet av ikke-sertifiserte leverandører, fleksibilitet i betalingsordninger, og fortrolighet med disse leverandørene som grunner for at deres familie søkte omsorg fra disse kildene. Oftest, mannlige familiemedlemmer som kalles landsby leger til hjemme siden de ikke krever full betaling på forhånd. I noen tilfeller, familien ikke ønsker å søke medisinsk behandling som sykdom ble oppfattet å være ikke-medisinske opprinnelse. En 24 år gammel kvinne som er rapportert å ha hindret arbeidskraft forklarte, «jeg ønsker ikke å ha en Cæsar ., Jeg hadde vært besatt av en doshi da jeg var to måneder på vei, og doshi reiste rundt i kroppen min og ga meg dette problemet. Jeg trengte behandling fra en kobiraj for denne doshi, ikke som en Cæsar.»

flertallet av kvinner som følte at deres ektemenn og/eller andre mannlige familiemedlemmer hadde utsatt å søke medisinsk behandling fra en sertifisert leverandør. En 16-år gamle texaco som hadde hindret arbeidskraft beskrevet sin frustrasjon, også nevnt av flere andre respondenter, at hennes synspunkter ble ikke tatt på alvor: «jeg ønsket å ringe legen. Jeg ble så trist at min mann sa at vi skulle vente lenger., Jeg prøvde så hardt. Jeg didn»t ønsker å gå gjennom så mye smerte akkurat slik vi ville»t nødt til å bruke penger.»En 17-år-gamle respondenten forklarte, «jeg visste at min tilstand var svært alvorlig, og alle holdt på å fortelle meg om å prøve å ha barnet hjemme. Jeg prøvde, og jeg visste at jeg kunne»t prøve lenger, men de andre hadde»t forstå hvor alvorlig det var.»

Familier og kvinner vanligvis nølte med å gå til sykehuset for frykt for sykehuset miljø., Ofte, naboer eller slektninger hadde fortalt dem at regjeringen helsetjenester var overfylt, og ikke opprettholde riktig nivå av personvern. I tillegg, familier fryktet at kvinnen ville være å «revet» hvis en C-delen var nødvendig. En 16-år gammel kvinne som er rapportert å ha eclampsia sa: «Ingen har noensinne ønsker å ha en Cæsar ; alle vet at det er best å ha barnet hjemme. Men, vi hadde ikke noe valg.»Andre fryktet kritikk fra sine naboer. En 32 år gammel kvinne som også rapportert eclampsia sa: «jeg ba om at jeg ville»t nødt til å gå til klinikken., Folk sier du er svak hvis du søker medisinsk behandling.»Andre kvinner som er bekymret for den manglende evne til å utføre alle sine plikter hvis de hadde for å komme seg fra C-seksjoner.

Snevert å Unngå Døden

Når kvinner ble sett av ikke-sertifisert helsepersonell, leverandører vanligvis sa at de ikke kunne håndtere den akutte situasjonen og rådet familien til å søke medisinsk behandling på et sykehus eller en klinikk. I mange tilfeller, kvinner som er beskrevet landsbyen leger som hjelper til med å ordne transport., En 19 år gammel kvinne som rapporterte symptomer forenlig med eclampsia forklarte, «The village legen sa at han ikke kunne håndtere tilstanden min, og at jeg skulle bli tatt med til et sykehus eller jeg ville dø. Han ga min mann mobilnummer i en ambulanse.»Noen ganger dhathris og landsbyen leger ga motstridende råd. En 22 år gammel kvinne som er rapportert å ha sepsis sa, «fortalte legen oss for å gå til sykehuset. Men dhathri sa at jeg ville dø på den måten hvis jeg prøvde å dra, så vi ble hjemme og min onkel kalt en annen landsby lege.,»I andre tilfeller, familiene selv innså at den behandlingen som gis ved ikke-sertifisert leverandør var utilstrekkelige for å håndtere alvorlighetsgraden av komplikasjoner.

Landsbyen leger og dhathris, var mest sannsynlig til å gi råd til mann og andre familiemedlemmer til å søke omsorg fra bord-sertifisert medisinske tilbydere på klinikker eller helseinstitusjoner (Figur 3). Den mann eller mannlig slektning brukt en mobiltelefon i 75% av disse fortellingene til å lage ordninger for transport eller penger., De fleste kvinner (55%) ble fraktet til et sykehus eller klinikk med «rickshaw-van,» en sykkel-drevet flatbed handlekurven. En 22 år gammel kvinne som hadde postpartum blødning fortalte denne grove reise: «Hver gang vi gikk over en kul min blødning ville bli verre.»Noen kvinner ble tatt med til tre ulike behandling tilbydere av rickshaw van. Kvinner som har reist lange avstander, ofte brukt flere former for transport, for eksempel ambulanser, busser, og rickshaw-varebiler.

Mer enn to tredjedeler av kvinnene som ble intervjuet sa at de ikke hadde planlagt for medisinsk utgifter forut for sin tid., Selv om alle kvinner erkjente betydningen av fødsel beredskap, to tredjedeler av kvinnene sa at de ikke var i stand til å holde penger til side for deres fødsel, fordi de ofte står overfor problemer med å møte sine kortsiktige daglige eller ukentlige utgifter. En 19 år gammel kvinne som hadde blødning forklarte, «jeg hadde prøvd å holde noen penger på forhånd, men vi hadde»t har noe å spise, og min mann har brukt pengene til å kjøpe mat.»En tredjedel av kvinnene som ble intervjuet, men gjorde sette noen penger til side for fødselen utgifter. Men, deres medisinske utgifter ofte overgikk deres forventninger., Å betale for medisinsk behandling under deres obstetric komplikasjoner, sytti prosent av kvinner lånte penger fra slektninger, og 18% fra lokale penger långivere. Disse pengene långivere ofte belastet veldig høye renter for at familiene får tilbakebetalt ved å selge sine eiendommer eller eiendeler som kyr eller geiter.

Når familier hadde uttømt sine valg av ikke-godkjente behandling for leverandører og/eller kvinner»s forholdene ble dire, 70% av kvinnene rapporterte å bli tatt til autoriserte leger, sykepleiere, eller jordmødre på klinikker eller sykehus., Kvinnene har forklart at de ble til slutt tatt til sertifiserte leverandører fordi deres situasjon hadde blitt desperat og deres familier innså at de ikke-sertifiserte leverandører ville være i stand til å håndtere komplikasjoner. Følgende omsorg fra ikke-sertifiserte leverandører, familier vanligvis gikk først til offentlige anlegg siden behandling kostnadene var lavere enn i private fasiliteter. Men det generelle inntrykket av offentlige anlegg, var at de var overfylt eller ute av stand til å håndtere kompliserte tilfeller. Kvinner som besøker offentlige klinikker typisk rapporten blir referert til andre private fasiliteter., En 32 år gammel kvinne som hadde en indusert abort beskrevet mangel på kvalifiserte leger i offentlige helsetjenester: «Det er ingen sikkerhet om vår regjering leger her.»Mange familier gikk til dyrere eget bad etter offentlige sykehus slått dem bort på grunn av utilstrekkelig seng plass. En gang tatt opp til disse anleggene, kvinner rapporterte å ha akutt medisinsk behandling, inkludert C-deler og/eller blodoverføringer.,

Når du blir bedt om å beskrive hvordan de mente deres liv hadde vært lagret, de fleste kvinner kreditert den guddommelige nåde «Gud» for å spare dem fra døden. Sytti prosent av kvinner også tilskrives legevakt fra en bord-sertifisert helsepersonell som å ha reddet deres liv. Kvinner sitert bruk av mobiltelefoner av sine mannlige slektninger for å koordinere logistikk og økonomi som har hjulpet dem med å nå legevakt i tid for å redde deres liv (Figur 2).,

Når du blir spurt om hva de ville gjøre hvis møtt med fremtiden obstetric nødhjelp, 70% av kvinnene sa at de ønsker å søke medisinsk hjelp fra en bord-sertifisert lege. Noen kvinner var fornøyd med behandling på sykehus de har mottatt fra private klinikker, som de tidligere hadde fryktet. En 17-år-gamle texaco med rapportert blødning forklarte, «jeg skulle ha gått til klinikken tidligere. Hvis jeg hadde, ville jeg»t har behov for så mye omsorg senere.,»Men mange kvinner anerkjent som den endelige avgjørelsen om hvor de søkte vare hvilte med sine ektemenn, som de fleste kvinner følte ville fortsatt vil ha dem til å holde seg hjemme etter fødselen. En 20 år gammel kvinne som hadde hindret arbeidskraft forklarte, «Min mann vil tvinge meg til å bo i vårt hjem. Uansett om jeg lever eller dør, jeg må holde seg hjemme.»

Induserte Aborter

Vi diskutere induserte aborter separat, siden de skiller seg fra de andre komplikasjoner., Selv om «menstrual forordning,» vakuum utvinning av intrauterin innhold for å stimulere menstruasjon og avslutte svangerskapet , er en juridisk prosedyre i Bangladesh, og de fleste kvinner var hemmelighetsfull om det faktum at de hadde en indusert abort. MR tjenester er angivelig tilgjengelig på alle de store offentlige sykehus og helseinstitusjoner og er lovlig for svangerskap opp til 8 uker. Leverandører autorisert til å utføre MR inkluderer leger, utdannede sykepleiere, eller familie velferd besøkende . Men studier tyder på at utrent TBAs også utføre MRs, noen ganger i sitt eget hjem ., Selv om MR er å være tilgjengelig for gratis på offentlige institusjoner, forskning viser at kvinner ofte betale avgifter på minst 100 Taka ($1.4). Kostnaden av MR er rapportert å variere fra 100 til 4000 Taka ($1.4 til $56) basert på varigheten av svangerskapet og plasseringen av den tjenesten som ytes. Kostnadene er større for prosedyrer utført etter den første måneden av svangerskapet, så vel som de som utføres i privat fasiliteter snarere enn statlige institusjoner .

Ni kvinner som er beskrevet nesten døende etter en indusert abort, tre av dem hadde ikke informert noen andre om abort., Årsaker kvinner ga for å avslutte svangerskap inkludert fattigdom, eksisterende sykdom, og det å ha små barn (Tabell 2). De fleste kvinner som er beskrevet ved hjelp av to til tre forskjellige metoder for graviditet oppsigelse, vanligvis starter med en grov metode som for eksempel innsetting av uterotonic trerøtter i vaginal kanalen og slutter med menstrual regulering. Kvinner brukte en bestemt metode for graviditet oppsigelse fordi de enten hadde hørt om metoden fra andre kvinner (kvinne kvinnelige slektninger eller naboer), eller fordi andre metoder var for kostbare.,

Indusert abort er den eneste kategorien hvor kvinner ofte rapportert seg selv som de viktigste helse beslutningstaker. De fleste kvinner i denne gruppen hadde ikke informert sine menn at de var gravide. En 31 år gammel kvinne sa: «jeg har gjort beslutningen om å avslutte svangerskapet alene, etter en mye tanke.,»Siterer hennes familie»s fattigdom, en 23-år gammel kvinne sa: «jeg bestemte meg for å avslutte svangerskapet, fordi jeg allerede har to barn, og jeg må heve dem på riktig måte.»Videre eksemplarisk sitater er vist i Tabell 2.

Kvinner kontakter viste seg viktige kilder til informasjon og råd for graviditet oppsigelse. En kvinne sa at hennes søster rådet henne til å bruke piller for å avslutte svangerskapet, mens en annen sa at hennes mor ga henne den samme råd. En 36 år gammel kvinne sa: «Alle innlegg gacher dal når de ønsker å avslutte svangerskapet.,»Fem kvinner fant hva de referert til som khoiri tabletter (brun farget tabletter) på tom mage som den første metoden til å avslutte sine svangerskap. Disse pillene kan referere til placebo piller i oral prevensjon pakker, som i Bangladesh, som vanligvis inneholder jern . To kvinner sa at de ikke har penger til å kjøpe nettbrett, og dermed satt inn uterotonic trerøtter i vaginal kanalen, mens to andre kvinner tok homeopatiske medisiner.,

Følgende bruken av råolje metoder, alle kvinner har opplevd komplikasjoner, slik som overdreven blødning, magesmerter, hodepine og smerter i brystet, som de er ettertraktet vare. Syv kvinner som gikk til et sykehus for rapporterte blødning sa at legen informerte dem om at deres situasjon var livstruende, og på bakgrunn menstrual regulering for å fjerne fosteret. De resterende to kvinner hadde kalt landsbyen leger til sine hjem for saltvann injeksjoner og antibiotika., Mens alle kvinnene sa at de var klar over MR prosedyre, fem kvinner sa de i utgangspunktet søkt andre metoder for graviditet oppsigelse fordi de ikke hadde råd menstrual regulering.

I to tredjedeler av tilfellene, ektemenn jobbet borte fra hjemmet, og ikke lære om svangerskapet oppsigelse før etter svangerskapet hadde blitt avsluttet. I henhold til respondentene, sine ektemenn ofte uttrykt sinne at de ikke var blitt informert. Noen pårørende uttrykte sinne at kvinnen hadde brukt utrygg abort metoder., Alle kvinner rapporterte dagens bruk av en moderne familie planlegging metode (for eksempel en p-pillen, intrauterin enheten, injeksjon, eller mannlige kondom) for å hindre fremtidig graviditet. Når du blir spurt om hva de ville gjøre hvis de ved et uhell ble gravid i fremtiden, to tredjedeler av kvinnene sa at de ville ha menstrual regulering, mens en tredjedel svarte at de ikke ville ha en annen abort som de tidligere hadde opplevd så mange komplikasjoner.

---