Lithium overdose (Norsk)
Lithium Toxicity
Lithium Overdose, Lithium Adverse Effect, Lithobid Toxicity, Eskalith Toxicity, Lithium Intoxication
Nephrogenic Diabetes Insipidus, Hypothyroidism, Hyperthyroidism, Hyperparathyroidism, Ebstein’s Anomaly
Description of the problem
What every clinician needs to know
Lithium is available in normal and extended-release preparations.,
Det er en effektiv behandling for bipolar affektiv lidelse med en komplisert og ufullstendig forstått mekanismen for handling som involverer inositol uttømming og muligens dopamin og serotonin.
Akutt og kronisk toksisitet toksisitet har ulike kliniske funksjoner. Akutt toksisitet presenterer med å GI nød. Kronisk toksisitet presenterer med nevrologiske symptomer.
Litium er en monovalent cation metall håndtert mye som sodium av nyrene. Hyponatremi får nyrene til å beholde litium.,
Kronisk litium terapi kan føre til polyuria og nefrogen DI, økt risiko for toksisitet.
Litium har sammensatte og omfattende distribusjon og eliminasjon faser, som forventes å være langvarig i overdose.
Med terapeutisk bruk, peak serum konsentrasjon oppstår i 1 – 2 timer etter inntak av vanlige forberedelser, og 2 – 6 timer eller mer etter vedvarende-release forberedelser.
Serum nivåer samsvarer ikke nødvendigvis med CNS («target organ») nivåer i toksisitet.,
målet av behandling toksisitet er å unngå CNS og nedsatt virkninger, som kan forlenge utvinning og økt sykelighet og dødelighet.
Ugunstig virkninger av kronisk bruk inkluderer: nefrogen DI, skjoldbrusk lidelser, hyperparathyroidism, renal dysfunksjon av ulike typer, inkludert polyuria.
Kliniske funksjoner
Akutt toksisitet
Symptomer: kvalme, oppkast, diaré, EKG forandringer (ST – og T-bølge misdannelser, bradykardi, Brugada mønster, lang QT).,
Med tid og økt CNS-penetrasjon, symptomene kan utvikle seg til å inkludere søvnighet, forvirring, stupor, beslag, koma.
Kliniske situasjoner: tilsiktet eller utilsiktet overdose
Litium-naive pasienter har ingen hele kroppen lagrer og oppleve mindre toksisitet enn pasienter som tar litium kronisk.
Pasienter som tar litium kronisk med et akutt overdose symptomer forenlig med CNS-penetrasjon og toksisitet tidligere på lavere serum litium nivåer sammenlignet med litium-naive pasienter.,
Kronisk toksisitet
Kliniske situasjoner: terapeutisk bruk av litium med nye dehydrering, forverring av GFR, økt dose, hyponatremi, nye stoffet som ble innført med samhandling, salt restriksjon.
Legemidler som er kjent for å øke serum litium nivåer: tiaziddiuretika, loop-diuretika, ACE-hemmere, NSAIDs.
Neurotoxicity kan være irreversible.
Ugunstig virkninger
Nefrogen DI ofte underrecognized til pasienten uten gratis tilgang til vann.
Skjoldbrusk sykdom: hypotyreose mer vanlig enn hypertyreose.,
Hyperparathyroidism med forhøyet serum kalsium.
Ebstein er avviket forekommer oftere hos spedbarn eksponert in utero.
Key management poeng
Erkjenne problemet.
utelukke differensialdiagnose.
Hydrering med fysiologisk saltvann.
Riktig elektrolytt misdannelser.
du Vurdere å GI dekontaminering med hel-tarm vanning (WI) i utvalgte saker.
Symptomatisk støttende omsorg.
Tenk hemodialyse hos pasienter møte kriterier.
Vurdere om pasienten bør starte litium eller slutte å bruke etter toksisitet er løst.,
Emergency Management
Si
IV væske hydrering med fysiologisk saltvann, som pasientene er ofte volum-utarmet.
Ingen spesifikk motgift, men vurdere WI-og hemodialyse i utvalgte saker.
Benzodiazepiner for beslag, barbiturater hvis ildfast.
Ledelse poeng for ikke å bli savnet
Tenk WI store ingestions av vedvarende-release forberedelser.
Indikasjoner for hemodialyse: moderat til alvorlig toksisitet (f.eks., endret mental status og andre CNS manifestasjoner av toksisitet), nyresvikt, pasienten i stand til å tolerere fysiologisk saltvann terapi (f.eks., congestive heart failure, leversykdom).
Diagnose
Diagnostiske kriterier og tester
Kliniske tegn og symptomer forenlig med litium toksisitet.
Serum konsentrasjon av litium (samlet i litium-gratis rør).
Serum elektrolytter og nyrefunksjon studier.
Urin utgang målinger for å identifisere potensielle nefrogen DI.
Serum salicylate og paracetamol nivåer (hvis tilsiktet overdose, for å utelukke co-inntak).
Diagnostiske tester som er angitt å utelukke differensialdiagnose.,
Normal lab-verdier
Terapeutisk serum konsentrasjon av litium kontroversiell, men ca 0.5 – 1.2 mmol/L (ved steady-state-konsentrasjon).
Ideell, terapeutiske mål bør være måling av hjernen litium nivå, men ytterligere forskning er nødvendig for å definere den terapeutiske hjernen litium nivå og klinisk verktøy i behandling og overdose.
Litium med komplekse og omfattende distribusjon tid til målorganer.,
Toksisitet oppstår ofte når serum-nivå er over terapeutisk område, men vurderer komplekse distribusjon farmakokinetikk, klinisk presentasjon er mer viktig enn serum-nivå i vurderingen av behandling.
– Nivå kan fortsette å stige for mer enn en dag etter inntak av en vedvarende-release produktet.
litium i Serum nivåer kan ikke korrelerer godt med CNS-nivåer eller toksisitet etter overdose.
Litium eliminering half-life er lenger i den eldre og de som tar litium kronisk.
Leukocytosis er observert etter litium eksponering, granulocytte overvekt.,
å Etablere diagnosen
Forhøyet serum-konsentrasjon av litium, tegn og symptomer på litium toksisitet, andre potensielle årsaker utelukkes, og forbedring med behandling.
Hvis pasienten har forhøyet serum-konsentrasjon av litium uten tegn i samsvar med toksisitet, bør du vurdere (1) var for eksempel samlet inn før stoffet distribusjon ut av serum og i store organer (CNS), og (2) ble serum innsamlet i lithiated-heparin rør, forårsaker en falsk høyde i den rapporterte konsentrasjon av litium.,
differensialdiagnose
For kronisk eller akutt på kronisk toksisitet
Merk: på Grunn av at litium har en smal terapeutisk indeks, serum og CNS-nivåer er ikke alltid korrelerer godt. Det kan være spesielt vanskelig å skille mellom pasienter som tar litium terapeutisk og har meningitt med kronisk litium toksisitet.
CNS-infeksjon (f.eks., meningitt) (endret mental status, tremor, stivhet, leukocytosis, anfall).
Serotonergt syndrom (endret mental status, tremor, stivhet).
Nevroleptisk malignt syndrom (endret mental status, tremor, stivhet).,
Malignant catatonia (altered mental status, tremor, rigidity).
Dystonic reaction (tremor, rigidity).
Strychnine toxicity (tremor, rigidity).
Carisoprodol, tricyclic antidepressant, antipsychotic agent toxicity (altered mental status, tremor, myoclonus).
GABA agonist withdrawal (e.g., ethanol, benzodiazepine, barbiturate, carisoprodol) (altered mental status, tremor, seizure).
Thiamine deficiency (ataxia, nystagmus, altered mental status).
Urosepsis (altered mental status, leukocytosis).,
For akutt toksisitet
Viral eller bakteriell gastroenteritt (kvalme, oppkast, diaré, leukocytosis).
Bekreftende tester
Seriell litium nivåer.
Tenk CT av hjernen, spinalpunksjon, EEG.
Vurdere kardial enzymer og ekkokardiogram å utelukke myocardial infarction hvis unormal EKG og litium
toksisitet i spørsmålet, eller i høy-risiko pasienter.
Dersom kliniske tegn på hypotyreose eller hypertyreose, få serum TSH.,
Spesifikk Behandling
Første-linje behandling
Tvunget emesis ikke anbefalt (pasienter med akutt toksisitet opplever ofte emesis uansett, risiko for aspirasjon med endret mental status, ingen påvist nytte).
ventrikkelskylling av begrenset nytteverdi og ikke anbefalt i de fleste tilfeller.
Aktivert kull binder seg ikke litium godt, og anbefales ikke.
WI reduserer serum litium nivåer etter inntak av vedvarende-release forberedelser og er anbefalt etter en stor overdose av denne formuleringen hvis ingen kontraindikasjon finnes (f.eks., obstruksjon, ileus).,
IV hydrering med fysiologisk saltvann, som fuktighet øker perfusjon til nyrene og øker dermed litium sekret, og natrium øker renal utskillelse av litium.
SPS (Kayexalate®) øker fekal eliminering av litium og reduserer serum litium konsentrasjoner, men også reduserer serum kalium. Ukjent om denne behandlingen endringer kliniske resultater etter overdose.
Ukjent om coadministration av IV kalium reduserer mengden av litium er eliminert før absorpsjon. Anbefales ikke for rutinemessig bruk, med mindre det samtidig hyperkalemi krever behandling.,
Medikamenter og doser
WI: Polyetylen glykol løsning PO (f.eks. GoLytely®, Colyte®), 2 L/t PO eller via nesesonde for 5 timer, har vist seg å redusere voksen området under serum konsentrasjon av litium kurve etter akutt inntak av vedvarende-release forberedelser. Kontraindikasjoner til WI: tarmobstruksjon, ileus. Forventet ugunstig virkninger av ubehag i magen og vandig diaré.
fysiologisk saltvann, IV: Første bolus av 1 – 2 L hos voksne med dehydrering; 1,5 – 2 ganger så vanlig vedlikehold rimelig pris., Altfor aggressive fysiologisk saltvann, fuktighet kan forårsake hypernatremia i de med subklinisk nefrogen DI. Følg serum natrium nivåer for å veilede behandling (hvis lave = risikofaktor for litium toksisitet; hvis det er høy = se etter andre tegn på nefrogen DI). Følg serum kreatinin (bør forbedre hvis dehydrering-relaterte høyde på presentasjon).
SPS (Kayexalate®) optimal dose ikke kjent. I et lite menneske prospektiv studie, 857 mg/kg SPS var trygt gis PO innen en time av litium inntak og redusert litium-absorpsjon. Ikke nok menneskelige data for å anbefale rutinemessig bruk.,
Refraktære tilfeller
Litium har egenskaper mottagelig for hemodialyse (Vd = 0.4 – 1.4 L/kg, ubetydelig protein binding, MW = 6.94 dalton-brødrene), og hemodialyse er effektiv på å fjerne litium.
Anbefaler hemodialyse: moderat til alvorlig toksisitet (f.eks., endret mental status), nyresvikt, pasienten i stand til å tolerere fysiologisk saltvann terapi (f.eks., CHF, leversykdom). Men ingen stive indikasjoner etablert basert på studier.,
Serum litium nivå forventes å rebound innen 6 – 8 t etter hemodialyse som litium er trukket ut av målet vev ned sin konsentrasjon gradient (mål for terapi). Derfor, gjenta hemodialyse er ofte nødvendig.
Selv om en omtrentlige angivelser av litium i serum konsentrasjon > 4.0 mmol/L i akutt toksisitet eller > 2.5 mmol/L i kronisk toksisitet har vært foreslått, klinisk status, ikke serum konsentrasjon av litium, bør guide terapi.,
Bicarbonate hemodialyse kan forhindre at litium blir drevet inn i cellene av natrium-hydrogen antiporter, som sannsynligvis skjer i løpet av acetat hemodialyse.
hos pasienter som er i stand til å tolerere hemodialyse på grunn av hypotensjon, kontinuerlig veno-venøs hemodialyse også fjerner effektivt litium, men på et lavere kontinuerlig pris.
Sykdom overvåking, oppfølging og tilbøyelighet
Forventet respons på behandling
Pasienter som lider av akutt toksisitet uten hele kroppen lagrer forventes å forbedre klinisk raskt (timer til dager) med behandling.,
Pasienter med hele kroppen lagrer og en akutt inntak (akutt på kronisk toksisitet) eller kronisk toksisitet ofte ta dager å uker for å fullstendig gjenopprette klinisk.
Neurotoxicity kan være irreversible etter akutt eller kronisk toksisitet.
Eliminering half-life i giftighet varierer mye (gjennomsnitt 12.9 – 50.1 hr).
Feil diagnose
Undetectable serum litium i litium-naiv pasient-eller terapeutisk serum-nivå i pasienten ta litium.
Ingen klinisk bedring eller forverring av tilstanden.,
Kliniske tegn og symptomer som ikke er forenlig med akutt eller kronisk litium toksisitet.
oppfølging
Psykiatri for alternative bedøve utvalg hvis pasienten ikke lenger er kandidat til å bruke litium, som redusert kreatininclearance er relativ kontraindikasjon mot litium terapi.
Regelmessig overvåking av stoffet nivåer og tegn/symptomer på toksisitet og bivirkninger hvis litium er videreført.
Tenk Nevrologisk evaluering for vedvarende nevrologiske komplikasjoner.
Fysisk og/eller ergoterapi som det er behov for rehabilitering eller vedvarende nevrologiske komplikasjoner.,
Pathophysiology
Litium er hovedsakelig utskilles via nyrene som en gratis ion.
Under normale omstendigheter, er det reabsorbert i den proksimale tubule, og håndteres av nyre som natrium.
Litium er kjent for å forårsake en rekke negative effekter på nyrene med terapeutisk bruk (f.eks., oliguria, polyuria, renal tubulær acidose, nefropati, nefrogen DI, redusert kreatininclearance, end-stage renal disease).
Mange av nyresykdom stater indusert av litium gjøre nyrer mer utsatt for å beholde litium og bidra til toksisitet.,
Den mekanismen som litium årsaker neurotoxicity er ikke kjent, men kan være relatert til transport sin gjennom natrium ion-tv eller overdrevet terapeutiske effekter, som har dessuten ikke vært helt oppdaget.
Litium konsentrerer seg i skjoldbruskkjertelen og griper med sin metabolisme, ofte forårsaker hypotyreose, som kan være subklinisk.
Epidemiologi
Eldre pasienter har større risiko for litium toksisitet som følge av redusert GFR.
Økt risiko for hypotyreose hvis litium er kombinert med valproate eller karbamazepin.,
Ingen forskjell i kjønn eller rase og predisposisjon for litium toksisitet.
Prognose
STILLE er definert av nye irreversible neurotoxicity etter litium avviklet for 2 måneder eller mer.
Lillehjernen toksisitet er den vanligste permanent neurotoxicity, muligens på grunn av demyelinisering.
Etter litium toksisitet har løst, nedsatt nyrefunksjon kan vedvare.
Spesielle hensyn for pleie-og allierte helsepersonell.
NA
Hva»s bevisene?,
(Beskriver hvordan den terapeutiske effekten av litium i bipolar affektiv lidelse er relatert til inositol.)
(Beskriver hvordan dopamin D1-reseptor kan spille en rolle i litium»s terapeutisk effekt i bipolar affektiv lidelse.)
(Undersøkt hvordan genet polymorphism i serotonin reseptor genene kan spille en rolle i litium behandling for bipolar affektiv lidelse.)
(Anmeldelser og oppsummerer stort og variert litteratur knyttet til litium farmakologi og pharmacodynamics, inkludert bedøve vekselsvirkningene.,)
(Anmeldelser litteraturen knyttet til hjernen litium kjernemagnetisk resonans spektroskopi og funn når disse hjernen konsentrasjoner sammenlignet med litium i serum konsentrasjoner i terapeutisk litium bruk.)
(Beskriver eliminering av litium i en gruppe av pasienter med litium toksisitet i hvem hemodialyse ble anbefalt, men ikke utført.)
(Beskriver farmakokinetikk av to vedvarende-release litium-preparater.,)
(Beskriver et tilfelle av litium toksisitet forbundet med forbigående EKG forandringer forenlig med kardial iskemi, men normal troponin og ekkokardiogram.)
(Case-studie og gjennomgang av litteratur av neonatal ugunstig virkninger etter in utero eksponering for litium, inkludert Ebstein»s anomali.)
Diagnose
(Undersøker forholdet mellom litium i serum konsentrasjoner og målorganer (hjernen) litium-nivåer ved hjelp av magnetisk resonans spektroskopi.,)
(Studier i farmakokinetikk av litium i to pasienter etter massiv tilsiktet ingestions av vedvarende-release forberedelser.)
(Anmeldelser 68 tilfeller av litium overdose og kontraster litium i serum nivåer og grader av toksisitet hos pasienter med akutt og akutt på kronisk toksisitet.)
(En studie som er designet for å fastslå en dose-respons-forholdet mellom litium og granulocytte produksjon oppdaget at doser som er tilstrekkelig til å produsere et serum nivået av litium 0.55 mmol/L er tilstrekkelig til å indusere granulocytosis.,)
(Beskriver et tilfelle av litium toksisitet forbundet med forbigående EKG forandringer forenlig med kardial iskemi, men normal troponin og ekkokardiogram.)
Spesifikk Behandling
(Dette er en in vitro-studie viser at aktivt kull binder litium i vann, men de trenger ikke binde seg betydelig i simulert mage væske.)
(I denne studien pollenfilter ikke redusere litium i serum nivåer i mus med akutt toksisitet, men natrium polystyren sulfonate gjorde redusere litium i serum nivåer betydelig.,)
(I dette lille menneske studerer hel-tarm vanning ble vist å redusere området under litium i serum konsentrasjon kurve og mener serum konsentrasjon av litium når det gis 1 time etter et vedvarende-release litium forberedelse.)
(En rapport om tilfeller av litium toksisitet med fokus på toksisitet hos pasienter på kronisk litium og deres nyrefunksjon og unike krav om behandling.,)
(I dette lille menneske studerer friske frivillige opplevd redusert litium absorpsjon etter en enkelt dose av litium etterfulgt av natrium polystyren klassifisering, og ingen hypokalemi ble bemerket.)
(Anmeldelser 14 tilfeller av litium forgiftning hos pasienter som fikk hemodialyse, og kommentarer på hemodialyse indikasjoner basert på informasjon som er innhentet.,)
(Anmeldelser tilfeller av litium forgiftning med og uten hemodialyse etter hemodialyse ble anbefalt av giftinformasjonen, og mens resultatet av tilbakeholdt hemodialyse resulterte i en død, andre pasienter utvinnes uten behandling.,)
(Et tilfelle av litium toksisitet behandlet med hemodialyse og illustrerer hvordan serum konsentrasjon av litium ikke korrelerer godt med kliniske tegn på toksisitet)
(Omtaler en sak av litium toksisitet der både bicarbonate og acetat hemodialyse ble utnyttet og sammenligner forskjeller mellom de to typer av dialysate i litium toksisitet.)
(Beskriver et tilfelle av litium toksisitet som kontinuerlig venovenous hemodialyse ble brukt, inkludert beregninger av litium klaring og seriell litium i serum konsentrasjoner.,)
Sykdom overvåking, oppfølging og tilbøyelighet
(Anmeldelser 90 tilfeller av irreversible neurotoxicity forbundet med litium og drøfter de kliniske manifestasjoner.)
(Anmeldelser tilfeller av litium forgiftning med og uten hemodialyse etter hemodialyse ble anbefalt av giftinformasjonen, og farmakokinetikk er preget i litium giftig pasienter uten hemodialyse.)
(En anmeldelse som gir anbefalinger for overvåking nedsatt funksjon av pasienter som tar litium.,)
(Omtaler et stort antall tilfeller av pasienter med bipolar affektiv lidelse med og uten hypotyreose og rapporter odds ratio av hypotyreose forbundet med litium, karbamazepin og valproate bruk.)
(Anmeldelser litteraturen og gir anbefalinger om behandling av hypotyreose hos pasienter som bruker litium terapeutisk.)
(A studere gjennomgang av nedsatt funksjon av 61 pasienter som tar litium terapeutisk over en middelverdi på 11,5 år.,)
(En rapport om tilfeller av litium toksisitet med fokus på toksisitet hos pasienter på kronisk litium og deres nyrefunksjon og unike krav om behandling.)