Mot et genuint medisinsk modell for psykiatrisk nosology
å Redusere bekymringer om nosology for psykiske lidelser til det nivå som er typisk for diagnose i resten av medisin ville være en stor forhånd. Psykiatrien har etterlignet resten av medisinen ved å søke årsaker og kategorier i biologiske mekanismer, men fordi den mangler slags funksjonell ramme som fysiologi gir ofte for resten av medisinen, det er en fristelse å konseptualisere lidelser i en essentialist måte som oversimplifies virkeligheten., Dermed, psykiatri»s diagnostiske kategorier har vært basert på en blanding av tradisjon, klinisk erfaring og brute empiricism. Til tross for advarsler om at slike kategorier må være foreløpig, de er uunngåelig reified.
Følelser er adaptive responses
Leger i andre medisinske spesialiteter rutinemessig skille mellom direkte manifestasjoner av kroppslige feil fra symptomer som er vanlige beskyttende tiltak. Kramper, lammelser og dyskinesier oppstår fra unormal kroppslige mekanismer., Hoste, smerter og feber, derimot, er vanlig beskyttende tiltak formet av naturlige utvalg i forbindelse med regulering systemer som uttrykker dem i situasjoner der deres fordeler er sannsynlig å overskride sine kostnader . Hoste fjerner utenlandsk materiale fra luftveiene; pasienter som ikke kan hoste er sannsynlig å dø av lungebetennelse. Smerte er nyttig når vev blir skadet; pasienter med medfødt fravær av smerte vanligvis dør unge. Behandling for å lindre hoste eller smerte er foreskrevet bare etter å ha undersøkt hva som er årsaken til dem.,
Kapasiteter for angst og humør også eksisterer fordi de tilbød selektive fordeler for våre forfedre . Følelser justere ulike aspekter ved fysiologi, kognisjon, atferd og motivasjon på måter som økt evne til å takle situasjoner som påvirket egnethet i løpet av vår evolusjonære historie . Deres verktøy er bekreftet av eksistensen av systemene som regulerer deres uttrykk; slike systemer kunne utvikle seg bare om svarene var nyttig i visse tilfeller., Det er også bekreftet av de komplikasjoner som kan oppstå fra å blokkere normal forsvar, for eksempel rask progresjon av lungebetennelse etter overdreven hoste undertrykkelse.
Hvis defensive reaksjoner er normale og nyttig, hvordan kan medikamenter som blokkerer dem noen gang være sikker? Tilsynelatende overdreven forsvar uttrykk kan ofte forklares med «smoke detector-prinsippet.»Falske alarmer er vanlig og forventet fordi kostnadene for å uttrykke et forsvar er ofte liten i forhold til den potensielt store kostnader ved å unnlate å svare tilstrekkelig på en reell fare ., Dette prinsippet og overflødig beskyttende systemer forklare hvorfor det ofte er trygt å bruke medisiner for å blokkere normal smerte, feber, hoste og angst.
Forsvar regulering systemer kan svikte, noe som gir opphav til tiltak som er unormal på noen omstendighet. De fleste defensive reaksjoner er aversive, slik at deres upassende stimulering forårsaker mye lidelse. Høy prevalens for kroniske smerter, kronisk tretthet, angst og depresjon foreslår at forskriften mekanismer underliggende kognitive/emosjonelle symptomer er spesielt sårbare for svikt ., De fleste slike feil er ikke komplett, men innebærer tiltak som også snart, for sterk eller for langvarig for situasjonen. Andre feil, for eksempel i bipolar lidelse, reflektere mer fundamental kontroll system misdannelser som kan resultere i svingninger som noen ganger forlater systemet sittende fast på en ekstrem.
Anerkjennelse av at følelser er adaptive responses beslektet med smerter og hoste har implikasjoner for vurdering og behandling., Å avgjøre om en følelsesmessig respons som er normal eller patologisk krever kunnskap om situasjoner eller indre motiverende strukturer som normalt vekker følelser er til stede . Mens noen vilkår, for eksempel tilbakevendende alvorlig depresjon, er klart unormale, diagnostisering et uttrykk for følelser som unormal uten å ta hensyn til liv og kontekst er som å diagnostisere kronisk smerte uten å se etter mulige årsaker til skade på vev.
Dessverre, det er vanskelig å skille det normale følelser fra de uttrykte upassende., En lang tradisjon for å prøve å skille endogent fra eksogen depresjon har for det meste blitt forlatt fordi det er vanskelig å gjøre på en pålitelig måte, og fordi deres symptomer og behandling svar er like.
Selv de mest prototypically forståelig eksogen depresjon – savn – er fokus for dagens debatt. Med unntak av atypisk eller ekstreme symptomer, DSM-IV kriteriene ekskluderer en diagnose av depresjon i de to månedene etter tapet av en kjær fordi depresjon symptomer er vanlig i denne perioden., Wakefield og kolleger har foreslått å utvide grunnlag for utelukkelse til andre ekstreme situasjoner for å unngå feildiagnostisering normal sorg som patologisk depresjon , og de oppmerksom på at en innsnevring av DSM-IV eksklusjonskriterier faktisk redusert diagnostiske gyldighet . Kendler og andre foreslår å eliminere sorg kriteriet., De merke til at den Internasjonale statistiske klassifikasjonen for Sykdommer, har aldri hatt en sorg utelukkelse, at depresjon oppstår fra sorg er ikke klinisk forskjellig fra andre depresjoner, at det å ha en enkelt utelukkelse er logisk uforenlige, og at å utvide ekskluderinger i andre situasjoner vil føre til forvirring og redusere pålitelighet .
Eliminere sorg utelukkelse ville øke konsistens og pålitelighet, men til en kostnad ikke bare å gyldighet, men også til sunn fornuft; sorg er ikke en psykisk lidelse., Utvide unntaket til andre situasjoner ville gjøre diagnosen psykiske lidelser, mer som i resten av medisinen, hvor normal svarene skiller seg fra de problemer som kan vekke dem, og hvor detaljert informasjon om funksjon og kontekst brukes til å vurdere muligheten for at symptomet kan oppstå fra en unormal regulering mekanisme.
En fersk rapport viser at 61% av DSM-diagnosene inneholder kriterier om kontekst, men få er basert eksplisitt på hva slags funksjonell forståelse av normale reaksjoner som er retningsgivende beslutninger i resten av medisinen., For eksempel, hoste fjerner fremmedlegemer fra luftveiene, slik at dens tilstedeværelse motiverer et søk etter mulige årsaker; hoste i seg selv anses som unormalt bare når ingen elicitor kan bli funnet. I psykiatri, følelser tilstrekkelig i varighet og intensitet er kategorisert som lidelser, uavhengig av situasjonen. Dette oppmuntrer til behandling uten å undersøke mulige årsaker, på antagelsen om at angst og depresjon er unormal.
implikasjonen for psykiatrisk nosology er at emosjonelle tilstander bør klassifiseres som lidelser bare hvis de er overdrevent for situasjonen., Bestemme hva som er overdreven krever kunnskap om hvilke situasjoner som normalt vekker symptom, i forbindelse med et søk for slike situasjoner. Dette er ikke en ny idé, tidligere versjoner av DSM oppført reaktiv emosjonelle tilstander separat fra endogene forhold som oppstår som følge av feil regulering mekanismer, og DSM-IV noen ganger krever en dom basert på kontekst (for eksempel i Adjustment Lidelse). Det som er nytt er erkjennelsen av at følelser betjene funksjoner på samme måte som smerte, hoste og feber gjøre, og at de er regulert av mekanismer formet av naturlig utvalg.,
Det er også forskjeller mellom følelser og andre reguleringer. Smerter, hoste og feber er vanligvis vekket av bestemt identifiserbar problemer. Angst, sinne og lav stemning er opphisset av situasjoner vanskeligere å angi, og mindre lett karakteriseres som unormal. For eksempel, en mann som er permittert fra jobben kan føle angst om muligens å miste sine hjem, sinne om arbeidsgiver»s brutte løfter som kan være overdreven fordi det vekker barndomsminner, og dårlig humør fordi han ser ingen måte å finne en ny jobb., Disse svarene er ikke sykdommer, men at de likevel utgjøre adaptive utfordringer som kan vekke følelsesmessige reaksjoner, akkurat som lungebetennelse vekker feber og hoste. Noen vanlige situasjoner, slik som å være fanget i et ulykkelig ekteskap, svekke sosiale funksjon som drastisk som lungebetennelse forstyrrer lungefunksjon, så det er ikke overraskende at de kan gi betydelige symptomer. Dette innebærer ikke at slike følelser er vanligvis nyttig i det enkelte tilfellet, noe mer enn å oppleve smerte er vanligvis nyttig; det betyr bare at de er adaptive evner formet av utvalget.,
Som andre symptomer, følelser oppstår fra vekselsvirkningene av personer med situasjoner. Kliniske vurderinger forståelig nok fokus på trekk forskjeller mellom individer; mest engstelige pasienter er bekymret for deres liv-lang tendens til å overflødig angst, ikke om deres reaksjon på en bestemt edderkopp. Imidlertid endre en pasient»s følelsesmessig opplevelse krever ofte nær oppmerksomhet til gjeldende motiverende struktur av hans eller hennes liv. Dette inkluderer den personen»s mål, strategier, muligheter og hindringer i hvert område., Dessverre for forskning, motiverende strukturer innebærer særegne verdier og psykiske egenskaper i samspill med en levetid på erfaringer og dagens situasjon. Klinikere intuitivt forstå hvordan noen situasjoner gi opphav til symptomer; angst er forståelig i en kvinne hvis ektemann»s tennis partnere har alle nylig forlot sine hustruer for yngre kvinner. Å finne måter å kode slike data og bringe det inn i en biologisk-rammeverket er en utfordrende, pågående prosjekt.,
Gjenkjenne aversive følelser som adaptive reaksjoner kan bidra til å utfordre oversimplified conceptualizations av psykiatriske lidelser. Som smerter og feber, angst og depresjon er uspesifikke symptomer som kan bli vekket av mange forskjellige problemer, så comorbidity og mangfold er å være forventet. Som tilstedeværelse av andre reguleringer, tilstedeværelse av en intens følelse bør sette i gang et søk for situasjonelle årsaker, samt for individuelle forskjeller i personlighetstrekk., Alle følelser er forårsaket av hjernen endringer, men bare i samme overfladiske forstand at hjernen aktivitet i medulla forklarer hoste. Enkelte trekk forskjeller i emosjonell respons kan oppstå fra hjernen forskjeller, men de kan også oppstå fra forskjeller i kognitive-affektive skjemaene. Kompleksiteten av person x»s situasjon vekselsvirkningene frustrates forsøk på å generalisere om årsaker; den viktige faktorer som er forskjellige fra person til person, og selv fra episode til episode i en og samme person.,
Store utfordringer konfrontere prosjektet for innramming nosology for emosjonelle lidelser i form av normale funksjoner av følelser. For eksempel, DSM har fokusert på utskeielser av et par aversive følelser, men lidelser av overskudd og underskudd bør finnes for hver følelse av; dette omfatter underskudd av negative følelser, som angst, og utskeielser av positive følelser, som glede., Gruppering alle emosjonelle lidelser sammen i en kategori kalt «Unormale følelser regulering» ville gjøre det klart at negative emosjonelle tilstander kan være normal, og at informasjon om konteksten er avgjørende for å bestemme om det uttrykk for en følelse som er normalt eller unormalt.
du Bestemmer hvordan du bruker informasjonen om sammenhengen er riktignok stor utfordring. En enkel tilnærming ville være å kode årsaker for hver følelsesmessige tilstand som Ingen-Mild-Moderat-Alvorlig på to akser, en som angir Egenskap Sårbarhet, den andre intensiteten av Aktuelle Situasjoner til å vekke det., Skulle en slik koding være praktisk? Mens vanskeligheter ville være betydelig, historie medisin dokumenter verdien av å prøve å skille klinisk lignende forhold med forskjellige årsaker, selv når det kompromisser pålitelighet.
for Å illustrere, kan du vurdere to tilfeller. En community college student, med foreldre og søsken har ikke opplevd psykiske lidelser, har fungert godt til manifesting typiske symptomer på Depresjon i de siste tre månedene., En analyse av hans motiverende struktur avslører at han hater å være i community college, men føler at han må fortsette eller hans kjæreste vil forlate ham. Hun er fremdeles i videregående skole, men vil snart forlate byen for å delta på en elite universitetet i et fremmed stat. Koder av Moderat på den Nåværende Situasjonen aksen, og Ingen på Trekk Sårbarhet aksen, gi viktig informasjon for behandling planlegging. I kontrast, en annen ung mann med lignende symptomer rapporterer å være utsatt for overgrep av sin stefar etter at hans far, som led av depresjon og alkoholisme, venstre da han var to år gammel., Han har alltid følt seg isolert og mangelfull, men han har en stabil jobb og flere nære venner. En diagnose som omfatter Alvorlige Trekk Sårbarhet faktorer, og Mild Dagens Situasjon faktorer, ville kommunisere viktig informasjon om sin lidelse.
Syndromer som gjenspeiler systemfeil
Medisinske tilstander som er et resultat av spesifikke genetiske eller smittsomme årsaker er forbilder av sykdom; for eksempel cystisk fibrose og lungebetennelse. Imidlertid, mange medisinske syndromer er definert, ikke av deres etiologi, men av svikt av funksjonelle systemer som kan ha ulike etiologies., For eksempel, ekspressiv afasi resultater fra skade til Broca ‘ s område som kan ha mange mulige årsaker. Søk etter lignende spesifikke genetiske, neurophysiologic eller anatomiske abnormaliteter å forklare bipolar lidelse, depresjon og schizofreni har vært skuffende, i beste fall. Det må fortsette; spesifikke årsaker vil bli funnet for noen lidelser. Men det er andre muligheter har blitt neglisjert.
Noen psykiske lidelser kan, i likhet med kongestiv hjertesvikt (CHF), oppstå feil av funksjonelle systemer på høyere nivåer i organisasjonen, feil som kan ha mange forskjellige årsaker., Nosological bekymringer for CHF er minimal på grunn av hjertesvikt kan måles objektivt, og fysiologi er godt forstått. Årsakene til en psykisk lidelse kan ikke bare være flere, de kan oppstå fra interaksjon mellom hjernen kretser og psykologiske mekanismer på flere nivåer.
Det er lett å se hvor blodsukkernivået er stabilisert av insulin sekresjon i respons til høy glukose nivåer. Forstå funksjoner av atferdsmessige systemer er vanskeligere., Mekanismene som regulerer selvtillit, humør og angst er ikke utsatt for nøyaktig parallelle analyser på cellenivå fordi de er fordelt mellom hjernen kretser og psykologiske mekanismer på flere nivåer. For eksempel, administrere sosiale status krever behandling utallige signaler i lys av mintes tidligere informasjon. En nedverdigende kommentar som begynner å vekke harme kan bli etterfulgt av et kyss som endrer mening i en felles spøk-med mindre den enkelte»s hjernen/sinnet er utsatt for paranoia.,
Psykiatriske nosology er begrenset av mangel på en funksjonell forståelse av normal atferd knyttet til hva fysiologi gir for kroppsfunksjoner. Behavioral ecology gir den nærmest sammenlignbare rammeverk. Det forklarer atferd i form av sin funksjonelle betydning og virkninger på reproduktiv suksess, forklaringer viktig i tillegg til de som er basert på mekanismer . For eksempel, det forklarer beite atferd i form av kostnader og fordeler av alternative strategier. Det forklarer vedlegg i form av dens effekter på fitness av spedbarn og mor., Dette gjør analyse av variasjoner i vedlegg mønstre–ambivalent, unnvikende, og sikre–som alternative strategier med kostnader og nytte i forskjellige situasjoner . Feltet er ofte kalt «evolusjonære behavioral ecology», fordi slike forklaringer er basert på hvordan utvalget former hjernen og psykologiske mekanismer som regulerer atferd på måter som maksimerer Darwins fitness .
Tidlig anvendelser av atferdsmessige økologiske viser seg nyttig. Spiseforstyrrelser kan oppstå fra dysregulation av systemene som regulerer matinntaket ., Syndromer som følge av feil på vedlegget har blitt studert i detalj . Lav selvfølelse og narsissisme kan oppstå fra dysregulation av status konkurranse atferd . Affektive lidelser kan forstås som forstyrrelser i systemet som tilpasser enkeltpersoner til situasjoner som varierer i propitiousness . Sjalusi og mangfoldig relaterte symptomer kan oppstå fra de mekanismer som regulerer mate konkurransen og forholdet vedlikehold ., Forståelse dysregulation i disse systemene i atferdsmessige økologiske betingelsene er ikke en erstatning for å forstå dens årsaker i et individ, men det gjør det tilbyr en tilnærming for å forstå normal funksjon noe parallell til hva fysiologi tilbud til resten av medisinen .
funnene i noen psykiske syndromer samstemme, ikke fordi de kommer fra en felles etiologi, men fordi de oppstår feil eller dysregulation av et funksjonelt system, eller fordi de er svarene ofte forbundet med en vanlig situasjon, slik som å være i et ulykkelig ekteskap., Dette tyder på at noen klager på comorbidity og mangfold i DSM-diagnosene kan oppstå fra urealistiske forventninger. Det er ingen grunn til å forvente at syndromer fremkommer fra dysregulated systemer vil ha spesifikke årsaker eller skarpe grenser, og ingen grunn til å forvente at en hjerne-baserte diagnostiske systemet vil noen gang være i stand til å kategorisere dem i tilstrekkelig grad. Den comorbidity, mangfold og uklare grensene for mange DSM kategorier, kan nøyaktig gjenspeiler kliniske virkeligheten.,
Lidelser fra kontroll systemfeil
Lidelser kalles «funksjonell» hvis de oppstår fra unormal funksjon av et system til tross for mangelen på identifiserbare vev misdannelser. Noen, slik som essensielle tremor, har observerbare kliniske tegn. Andre, slik som tinnitus, svimmelhet, tretthet, hodepine, og kroniske smerter, har bare subjektive manifestasjoner. I stedet for spesifikke mobil patologi, slike lidelser kan være forårsaket av tilbakemeldinger dysregulation på høye nivåer i organisasjonen.,
Onde sirkler som følge av positive tilbakemeldinger på makro nivå har ansvar for mange lidelser. For eksempel, blindtarmbetennelse er initiert av betennelse som hindrer sirkulasjonen i halsen av bilag. Dette reduserer evnen til å kontrollere infeksjonen, noe som resulterer i mer infeksjon, forårsaker mer betennelser og videre kompromiss av sirkulasjon, i en syklus som eskalerer til vedlegg utbrudd. På en lengre tidsskala, osteoporose kan forårsake smerte som begrenser trening og resultater i flere bein tap.
Panikk lidelse kan også være et resultat av positive tilbakemeldinger ., Hos pasienter som bryr seg om deres helse, mindre endringer i hjertefrekvens og pust føre til frykt, noe som fører til ytterligere fysiologisk opphisselse, noe som ytterligere øker frykten, i en spiral som eskalerer i et panikkanfall. En full forklaring krever forståelse for individuelle forskjeller i hjerne og kognisjon som gjør at noen mennesker sårbare for aktuelle situasjoner vekke angst og positive tilbakemeldinger syklus på nivåer av kognisjon og emosjon .
Kybernetisk forklaringer kan også bidra til å forklare andre psykiske lidelser ., Gjør slanking føre binging, som vekker større frykt for fedme og mer intens slanking? Gjør depressive tilbaketrekning fra sosiale liv føre til økt depresjon og ytterligere uttak? Ikke mistanke føre til merkelig oppførsel, noe som resulterer i hvisket sladder, forårsaker økende mistenksomhet, og stadig mer merkelig oppførsel, og videre hvisker som vekker mer mistanke? Lidelser fremkommer fra positive tilbakemeldinger spiraler er ikke sannsynlig å ha lidelse-spesifikke nevrofysiologiske forandringer., Deres typiske kjennetegn kan være tilknyttet, ikke fordi de har en felles sak, eller fordi de oppstår fra en konsistent hjerne abnormitet, men fordi de er i samspill aspekter ved en tilbakemelding syklus.
Gjøre noen mentale problemer oppstår på nivå med å bearbeide informasjon? Programvareproblemer kan krasje maskinen selv om maskinvaren er normal. Hvis et program går inn i en uendelig løkke eller når en dead-end systemet vil mislykkes, selv om hver chip og tilkobling er intakt. Hvis noen psykiske lidelser oppstår fra analogt feil, vi trenger å se etter biomarkører i informasjonssystemer., Analogien av sinn med datamaskiner er langt fra perfekt. Programvaren er designet av ingeniører som lager moduler med bestemte funksjoner. Programmene de skriver har begrenset redundans, så feil på hvilken som helst linje av koden kan krasje programmet. Hjerne/sinn er forskjellige; de best forstås ved hjelp av en helt annen metafor (for eksempel «wetware»). Fordi de ble formet av naturlige utvalg blant små variasjoner over evigheter av tid, sine moduler er mindre diskret, og de har en myriade av redundante tilkoblingspunkter og bemerkelsesverdig robusthet., At et barn kan vokse opp til å fungere tilnærmet normalt etter tidlig fjerning av hele hjernen halvkule illustrerer nettopp hvordan ulike hjerner er fra datamaskiner. Likevel er det verdt å vurdere muligheten for at psykiske lidelsen kan oppstå på nivå med å bearbeide informasjon.