Når og Hvem Skal Stress Myocardial Perfusjon Imaging Utføres

november 7, 2020 admin 0 Comments

Generell beskrivelse av prosedyren, utstyr, teknikk

Stress myocardial perfusjon imaging er en kjernefysisk kardiologi prosedyre som er mye brukt for å vurdere pasienter med kjent eller mistenkt coronary arterien sykdom. Denne teknikken tiltak myocardial perfusjon under stress, og ofte på resten, etter injeksjon av en liten mengde av et radiopharmaceutical som er trukket ut av myocardial celler i forhold til hjerteinfarkt blodstrøm.,

Etter injeksjon av radiopharmaceutical, bilder er innhentet ved hjelp av en kjernefysisk kameraet ved hjelp av en teknikk kalt single photon emission computertomografi (SPECT) eller positron emisjon tomografi (PET). De kjøpte opp bilder så er vurdert for å fastslå om myocardial perfusjon under stress er normalt eller unormalt, og hvis det er nødvendig, om det er noen endring i perfusjon fra stress til resten.

Analyse av disse bildene gir viktige prognostiske og diagnostisk informasjon, og nøyaktig bestemmer omfanget og plasseringen av myokardiskemi og/eller infarkt., Studiet gir også data på venstre ventrikkel størrelse og funksjon, inkludert venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon.

Stress modaliteter som brukes

foretrukket stress modalitet er trening. Pasienter som gjennomgår trening stress ved hjelp av standard tredemølle-protokoller (f.eks., Bruce-protokollen), som omfatter overvåking elektrokardiogram (EKG), hemodynamics, og pasientens symptomer. Målet er å utføre et symptom begrenset test, som er, for å forsøke å gjenskape symptomer som var ansvarlige for bestilling av testen.,

Hvis testen blir utført på pasienter uten kjent CAD, med henblikk på diagnose av CAD, de beste følsomhet oppnås hvis pasienten når minst 85% av deres alder-det er spådd maksimal hjertefrekvens. Den radiopharmaceutical er injisert på topp stress, og pasienten er fotografert kort tid etterpå.

Hvis en pasient ikke kan utøve på grunn av begrensninger som for eksempel muskel-og skjelettlidelser eller noncardiac sykdom, eller hvis pasienten har en venstre bunt gren blokk på EKG, så farmakologiske stress kan brukes i stedet for trening., Foretrukket farmakologiske stressfaktorer for myocardial perfusjon imaging er coronary vasodilators dipyridamole, adenosin, og regadenoson. På grunn av virkningsmekanismen for disse vasodilators, i noen tilfeller, spesielt pasienter med aktiv bronkospasme, dobutamine kan brukes i stedet for vasodilators.

Indikasjoner og pasienten utvalget

Den primære indikasjoner for stress myocardial perfusjon imaging er: (1) for diagnostiske formål i pasienter med mistenkt CAD; og (2) for prognostiske hensikt i pasienter med kjent CAD eller symptomer som tyder på CAD., Den store styrken av teknikken er dens evne til å gi kraftige prognostisk informasjon i et bredt spekter av pasientpopulasjonen, inkludert pasienter med kjent CAD, med høy risiko for CAD, post-myocardial infarction, diabetes, høy alder, overvekt og kvinner.,

Den mest hensiktsmessige for pasienter som denne testen bør vurderes er: (1) pasienter ved middels til høy risiko for CAD som har symptomer som tydet på CAD; (2) pasienter med kjent CAD som har nye eller tilbakevendende symptomer som kan være knyttet til myokardiskemi; (3) pasienter med før revaskularisering som har tilbakevendende symptomer; og (4) pasienter som har hatt de siste myocardial infarction som ikke gjennomgå en tidlig hjertekateterisering og reperfusion behandling strategi.,

Valgte lavere risiko pasienter kan være kandidater for denne studien som godt, spesielt hvis de ikke kan utøve, eller hvis EKG er ikke tolkes (venstre bunt gren blokk, ventrikulære pacing, alvorlig baseline ST-segmentet misdannelser), siden farmakologiske stress er nødvendig i disse sakene, og nødvendigvis må være utført i forbindelse med hjerte-bildebehandling. Denne studien kan være indikert for preoperativ risiko lagdelingen før høy-risiko noncardiac kirurgi, hvis resultatene av studien vil innvirkning på den perioperative behandling av pasienten.,

Den mest detaljerte kriterier tilgjengelig for utvalgte pasienter for denne prosedyren er «Riktig Bruk av Kriterier for Hjerte-Radionuklide Imaging» som er publisert av the American College of Cardiology og andre kardiologi eller bildebehandling samfunn.,

Kontraindikasjoner

Store kontraindikasjoner til stress myocardial perfusjon imaging inkluderer: akutt koronar syndromer før medisinsk stabilisering, kritisk aortastenose, kjent eller mistenkt high-grade venstre viktigste coronary arterien stenose, ukontrollerte arytmier, dekompensert hjertesvikt, akutt aortadisseksjon, akutt myokarditt, eller alvorlige noncardiac medisinsk sykdom som kan være til hinder for stress.

Detaljer om hvordan prosedyren er utført

Myocardial perfusjon imaging består av to deler: stress test og imaging component., Stress testing er utført med trening eller farmakologiske stress (dipyridamole, adenosin, regadenoson, eller dobutamine), med kontinuerlig electrocardiographic overvåking.

Trening er stressor av valget, med mindre pasienten er ute av stand til å utføre et symptom-begrenset test. Øvelsen er utført i et 5 til 60 minutter etter ferdigstillelse av stress.

Avhengig av hvilken protokoll som brukes, hviler myocardial perfusjon bilder ofte er innhentet i tillegg; disse kan være innhentet før eller etter stress imaging, eller på en separat dag., I et forsøk på å redusere stråling, hvis en pasient har en normal stress test og normal bildebehandling, den tolkningen kan legen bestemme at den hviler bilder kan ikke være nødvendig.

Pasienten forberedelse:

NPO for 4 timer før testen.
Ingen koffein produkter for minst 12, og fortrinnsvis for 24 timer før testen.
Komfortable klær.
Avhengig av indikasjon for test og pasientens historie, visse medisiner kan bli stoppet før testen., For pasienter uten en historie med kjent CAD, det er generelt anbefalt å kunne titrere av beta-blokkere for 24 til 48 timer før testen. I tilfelle farmakologiske testing er nødvendig, medisiner som inneholder koffein, fosfodiesterase-hemmere, eller adenosin reseptor agonister eller antagonister er vanligvis holdt, og disse inkluderer aminophylline, teofyllin, smertestillende midler som inneholder koffein, og medisiner som inneholder dipyridamole.
Kvinner i fertil alder som vanligvis krever en graviditetstest før eksamen.,

Ved gjennomføring av testen, ingen spesifikke postprocedure forsiktighet kreves. Pasienten bør fortsette vanlige medisiner.

Tolkning av resultater

Avhengig av innstillingen som stress testing er utført, stress test og myocardial perfusjon bildebehandling kan tolkes separat, selv om det er viktig at informasjon fra begge deler av studiet er integrert i vurdering og behandling av pasienten., Data innhentet fra stress test som gir diagnostisk og prognostisk informasjon er varighet av trening, det høyeste nivået av trening (vanligvis rapportert i METs), hjertefrekvens og blodtrykk svar, utvikling av symptomer, og electrocardiographic endringer i respons til stress, spesielt ST-segment fordypninger og forhøyninger.

Ekstra prognostisk informasjon kan gis ved beregning av Duke tredemølle score, som er basert på varigheten av trening, maksimum ST-segmentet endringer, og tilstedeværelse av angina symptomer., Høy-risiko funn for trening stress testing inkluderer utvikling av ST høyder under trening, utvikling av iskemisk EKG-forandringer eller angina ved lave nivåer av trening, er en reduksjon i blodtrykk >10 mm Hg under trening, vedvarende iskemisk EKG-forandringer eller angina under postexercise restitusjonsfasen, utvikling av lungeødem, eller en Hertug tredemølle resultat av -11 eller lavere.

Tolkning av perfusjon bilder er basert på identifisering av områder med redusert radiotracer opptak i myocardium., Disse feilene er klassifisert som «reversible» hvis de er til stede på stress bilder, men ikke resten av bilder, eller «fast» hvis de er til stede på både stress og resten bilder.

Reversible feil er i samsvar med tilstedeværelse av iskemi, mens varige feil er i samsvar med tilstedeværelse av arrvev. «Delvis reversible» mangler representerer tilstedeværelse av både arrvev og levedyktig, iskemisk vev i et område av hjertet.,

tolkningen av myocardial perfusjon bilder er hjulpet av bruk av en rekke kommersielt tilgjengelige programmer som tallfeste alvorlighetsgraden og omfanget av perfusjon feil. Kvantifisering av størrelse og alvorlighetsgrad av perfusjon feil gir viktig prognostisk informasjon som beskrevet nedenfor.

Hvis EKG-avgrensning av perfusjon studien er utført, er det mulig å innhente informasjon om ejeksjonsfraksjon og segmental veggen bevegelse., Høy-risiko funn fra myocardial perfusjon imaging inkluderer tilstedeværelsen av store perfusjon feil og/eller perfusjon defekter som involverer flere vaskulær territorier, økt opptak av radiotracer i lunge i forhold til hjerte (lunge/hjerte-forhold), forbigående iskemisk dilatasjon (TID) av venstre ventrikkel, stress-bare visualisering av høyre ventrikkel og stress-indusert venstre ventrikkel dysfunksjon. Disse høy-risiko funnene er generelt assosiert med tilstedeværelse av alvorlig, multivessel, eller venstre main sykdom.,

ytelsesegenskaper av prosedyren (gjelder bare for diagnostiske prosedyrer)

I en nyere meta-analyse av 114 SPECT studier og 14 PET-studier, sensitivitet for påvisning av koronarsykdom var 88% for SPECT og 84% for PET. Spesifisiteten var 61% og 81% for SPECT og PET, henholdsvis.

Jo større spesifisitet av PET kommer fra større evne til å unngå at gjenstander på grunn av høyere energi av gamma fotoner fotografert av PET-kameraer, bruk av tilfeldig oppdagelse, og demping korreksjon., Den negative prediktive verdien for myocardial perfusjon imaging tilnærminger 99%. Sensitivitet og spesifisitet av myocardial perfusjon imaging er lik for de ulike stress-protokoller (dvs., trening, adenosin, dipyridamole, regadenoson, dobutamine).

Som nevnt ovenfor, myocardial perfusjon bildebehandling gir ikke bare diagnostisk informasjon (en pasient har/ikke har coronary arterien sykdom), men gir viktig prognostisk informasjon basert på alvorlighetsgraden og omfanget av perfusjon feil og tilstedeværelsen av høy-risiko funn., Hos pasienter med normal studier, samlet årlig pris for hjerteinfarkt eller hjertedød er <1%.

Selv hos pasienter med små perfusjon mangler, risiko for kardiale hendelser er ca 1%. Det er viktig å gjenkjenne, men at pasienter med en historie av coronary arterien sykdom eller diabetes er fortsatt høyere risiko, selv om de har en normal stress test.

Med økende størrelse og alvorlighetsgrad av perfusjon feil, er risikoen for hjerteinfarkt eller hjertedød øker., Pasienter med moderat unormal myocardial perfusjon studier kan ha en årlig ved arrangement pris av 2% til 4%, og de med alvorlig unormal skanninger har årlig ved arrangement priser over 5%. Som et resultat, myocardial perfusjon bildebehandling kan være svært nyttig i risiko stratifying en individuell og å bestemme om en strategi for medisinsk behandling vs. revaskularisering er bedre for pasienten.,

– Alternativ og/eller supplerende prosedyrer for å vurdere

I tillegg til stress testing med myocardial perfusjon bildebehandling, flere andre ikke-invasiv og invasive teknikker kan brukes til å oppdage coronary arterien sykdom. Den vanligste annen teknikk er stress-ekkokardiografi, med enten trening eller dobutamine brukt som stressor.,

fordelene av stress-ekkokardiografi over myocardial perfusjon imaging er at bruk av ioniserende stråling unngås og echocardiographic utstyr er allment tilgjengelig, men det er begrenset av en redusert følsomhet i pasienter med baseline veggen bevegelse misdannelser og innhenting av stress echocardiograms hos pasienter med utilstrekkelig imaging windows kan være utfordrende.

CT-angiografi har også blitt brukt til ikke-invasiv vurdering av coronary stenoses, men også er avhengig av ioniserende stråling., I tillegg krever bruk av jodholdige kontrast og kan derfor ikke brukes hos pasienter med nyresykdom eller kontrast allergier. De diagnostiske egenskaper for hver av disse ikke-invasiv imaging modaliteter er lik. Til slutt, invasive koronar angiografi kan brukes til å vurdere coronary arterien sykdom, men det er som regel styrt av resultatene av ikke-invasiv imaging studier.

Komplikasjoner og deres ledelse

risikoen for stress myocardial perfusjon bildebehandling kan vurderes i to deler: risikoen for stress testing og risikoen for kjernefysiske bildebehandling.,

Både trening og farmakologiske stress er trygt prosedyrer, med svært lav forekomst av alvorlige komplikasjoner. For trening stress, den generelle risikoen for dødelighet er mindre enn 0,01%, og av alvorlige komplikasjoner, mindre enn 0.05%.

Store komplikasjoner inkluderer myocardial infarction og vedvarende arytmier. Absolutte risikoen for dødelighet og sykelighet kan være høyere, men ikke nødvendigvis dyre, hos pasienter med nylig akutt koronar syndrom, cardiomyopathies, og symptomatisk valvulær sykdom., For farmakologiske stress, den generelle risikoen for dødelighet eller alvorlig sykelighet på samme måte er svært lave (mindre enn 0.05%).

Flere bivirkninger med farmakologiske stress, som er reversibel, inkluderer: hypotensjon, takykardi, hodepine, kvalme eller oppkast, dyspné (og, med visse agenter, bronkospasme), atrioventricular blokk, og rødme. Komplikasjoner eller langvarig bivirkninger som er sett med vasodilator stress agenter er vanligvis lett reverseres med en intravenøs injeksjon av aminophylline.,

Den viktigste risikoen forbundet med kjernefysiske bildebehandling del av denne testen er at lavt nivå av stråling (3 til 25 mSv avhengig av radiotracer som er brukt, om både stress og resten imaging er nødvendig, og pasient-avhengige faktorer). Risikoen for eksponering for lave nivåer av stråling fra medisinske prosedyrer er uklart, og er anslått til å være svært lav, slik at fordelene med å utføre studien i den aktuelle pasienten bør langt flere enn noen veldig små, langsiktig risiko fra stråling.

Hva er bevis?,

Cerqueira, MD, Allman, KC, Ficaro, EP. «Anbefalinger for å redusere eksponering for stråling i myocardial perfusjon imaging». J Nucl Cardiol. vol. 17. 2010. s. 709-18. (Dette papiret anmeldelser gjeldende anbefalinger for å utføre en kjernefysisk stress myocardial perfusjon studie ved hjelp av den beste kombinasjonen av imaging-parametere og radiopharmaceutical dose, slik at den høyeste kvalitet studien er innhentet med lavest mulig stråling for pasienten.)

Hachamovitch, R, Hayes, S, Friedman, JD., «Faktorer av risiko og dens temporal variasjon i pasienter med normal stress myocardial perfusjon skanninger: hva er garantiperioden for en normal skanning?». J Am Coll Cardiol. vol. 41. 2003. s. 1329-40. (Denne artikkelen belyser en viktig del av stress myocardial perfusjon imaging (dvs, at en normal studie, selv i nærvær av kjent hjertesykdom, er forbundet med en gunstig prognose for kardiale hendelser for flere år fremover).

Hendel, RC, Berman, DS, Di Carli, MF., «ACCF/ASNC/ACR/AHA/ASE/SCCT/falsk ring/SNM 2009 Riktig Bruk av Kriterier for Hjerte-Radionuklide Bildebehandling: En Rapport av American College of Cardiology Foundation Riktig Bruk av Kriterier Task Force, American Society of Nuclear Kardiologi, American College of Radiology, the American Heart Association, American Society of Ekkokardiografi, foreningen for Hjerte-og computertomografi, foreningen for Hjerte-Magnetisk Resonans, og Society of Nuclear Medicine». J Am Coll Cardiol. vol. 53. 2009. s. 2201-29., (Denne rapporten beskriver riktig bruk av kriterier for stress myocardial perfusjon imaging, som kan brukes til å lede klinikere ved vurderingen av om en slik studie er egnet for en bestemt klinisk situasjon.)

Henzlova, MJ, Cerqueira, MD, Mahmarian, JJ, Yao, SS. «Kvalitetssikring Committee of the American Society of Nuclear C. Stress protokoller og sporstoff». J Nucl Cardiol. vol. 13. 2006. pp. e80-90. (Denne rapporten beskriver spesifikke aspekter og metoder av stress testing og kjernefysiske bildebehandling protokoller som er relevante for kjernefysisk kardiologi.)

Jaarsma, C, Leiner, T, Bekkers, SC., «Diagnostic ytelse av ikke-invasiv myocardial perfusjon bildebehandling ved hjelp av enkelt-foton emisjon computertomografi, ved magnetisk resonans, og positron emisjon tomografi imaging for påvisning av obstruktiv coronary arterien sykdom: en meta-analyse». J Am Coll Cardiol. vol. 59. 2012. s. 1719-28. (Dette notatet oppsummerer data for bruk av de store avansert hjerte-imaging modaliteter for påvisning av koronarsykdom.)

Merk, DB, Shaw, L, Harrell, FE. «Prognostiske verdien av en tredemølle trening score i polikliniske pasienter med mistanke om koronarsykdom»., N Engl J Med. vol. 325. 1991. s. 849-53. (Denne artikkelen beskriver en metode som stress-EKG-testing kan brukes til å vurdere prognoser i pasienter med mistenkt coronary arterien sykdom.)