Nociception (Norsk)
Somatiske Referert Smerte
Nociception fremkommer fra noen av de somatiske strukturer som tidligere nevnt kan oppfattes av Mr. S. eller en lignende pasienten som å være en betydelig avstand fra smerte generator, selv i et område innervated av ulike nerver enn de innervating smerte generator. Dette er kjent som smerte henvisning. Begrepet somatiske referert smerte har blitt brukt for å beskrive denne typen ryggsmerter (Bogduk, 1992, 1997).
Flere mulige mekanismer for smerte henvisning eksisterer., Kanskje en av de viktigste mekanismer som er resultatet av den interne organisering av ryggmargen. Den nociceptive informasjon blir overført ved en smerte generator er spredt av enten i stigende eller synkende fibre som utgjør dorsolateral skrift (sone) av Lissauer (se Kapittel 9). Disse fibrene kan stige opp eller ned flere ledningen segmenter før synapsing., Dermed nociceptive informasjon, som kommer inn fra flere forskjellige ryggmargen segmenter, konvergerer på samme interneuronal svømmebasseng, og derfor er dette interneuronal basseng mottar primære sensorisk informasjon fra ulike somatiske regioner (Fig. 11-3). Mer spesifikt, dorsal horn nevroner i ekstreme lateral aspekt av dorsal horn har blitt funnet å motta innspill fra et bredt utvalg av overfladiske og dype vev., Faktisk, spinal vev har blitt funnet å produsere mer konvergens i ryggmargen enn andre vev, et fenomen som kalles hyperconvergence (Gillette, Kramis, & Roberts, 1993). Gillette og medarbeidere (1993) fant at nevroner i huden, Z felles, spinal leddbånd, og paraspinal muskler forårsaket avfyring av samme dorsal horn nevroner., Dette spredning av innkommende afferents på forskjellige-skrift nevroner, i kombinasjon med konvergens av flere forskjellige afferents på én skrift nevroner, mest sannsynlig reduseres evnen til CNS å lokalisere nociception (Sang & Ruppert, 2005; Darby & Cramer, 1994)., I tillegg, excitatory og hemmende interneurons funnet i laminae i og II i ryggmargen kan aktiveres av ikke-nociceptive afferents, så vel som med synkende trasé, og også kan modulere utgangen av andre-for nevroner, og dermed ytterligere å endre evne til CNS å lokalisere nociception. Denne type spredning og konvergens kan også bli funnet på den andre synapse langs nociceptive veien. Som synapse oppstår i den ventrale posterior lateral kjernen i thalamus (se senere diskusjon om smerte vei).,
Den ventrale posterior lateral thalamic kjernen prosjekter til postcentral gyrus av cerebral cortex. Den delen av ryggen er representert på et lite område av postcentral gyrus (sensorisk homunculus) av cerebral cortex (se Fig. 9-15). Den lille størrelsen av sensorisk cortex som er viet til den tilbake også kan bidra til dårlig lokalisering av nociception av spinal opprinnelse (Sang & Ruppert, 2005). I tillegg skrift nevroner for stigende smerter veier mest vanlige bære nociceptive informasjon fra kutan områder., Derfor når skrift nevroner er stimulert til brann, cerebral cortex (hvor bevisst forhold til nociception skjer) kan tolke den impuls som stammer fra en kutan eller andre nylig skadet regionen. Noen av disse områder kan det være fjernt struktur, som for tiden er skadet eller betent. Dette fenomenet kalles smerte minne (Carpenter & Sutin, 1983; Wyke, 1987; Nolte, 1988).,
eksistensen av smerte henvisning mellom somatiske strukturer har blitt dokumentert for noen tid (Kellgren, 1938; Inman & Saunders, 1944; Hockaday & Whitty, 1967; McCall, Park, & O ‘ Brien, 1979). Begrepet somatiske henvist smerte er brukt tiden når man diskuterer smerter i somatiske opprinnelse som følte fjernt struktur, genererer den nociception (Boks 11-5). Denne typen smerte er karakterisert som kjedelig og vondt, vanskelig å lokalisere, og nokså konstant i naturen (Bogduk, 2005)., For fremtidig referanse, disse karakteristikkene av somatiske henvist smerte er merket i Boksen 11-6.
Økt ømhet til dyp palpasjon av ryggmuskulaturen og hyperalgesia av innervated vev kan oppstå i områder av referert smerte (Weinstein, 1988). Et eksempel på somatiske henvist smerte er smerte som oppstår fra et betent lumbale Z felles, som kan referere til lysken, rumpeballe, større trochanter av femur, og posterior aspekt av låret, som brer seg til kneet og av og til strekker seg inferiorly til beinet er frem og tilbake og sideveis kalv (Weinstein, 1988; Yukawa et al., 1997).,
Takebayashi og kolleger (2001) identifiserte en ekstra forklaring til smerter refererer til regioner innervated av nerver opprinnelse på høyere spinal nivåer enn de nervene som vanligvis levere en bestemt smerte generator. Disse etterforskerne fant at rotter, noen av nerve fibre innervating spinal vevet stammer fra dorsal root knuter i flere segmenter over dem på samme segmental nivåer som skadet vev. Med andre ord, noen av nerver innervating Mr. S.,’s L4-5 IVD kan stamme fra hans L1 eller L2-DRG og se smerter i hans inguinal området (innervated av L1 og L2). I rotter fibre som til slutt nå høyere dorsal root knuter kurs fra smerte generator for opprinnelse til grå rami communicantes på nivået av smerte generator, ascend i det sympatiske kjede, og da er kurset gjennom en annen grå kommunisere ramus som kobles til en fremre primære divisjon ved høyere segmental nivå., Fra her fibrene passerer gjennom APD, spinal nerve, DRG, og dorsal root på høyere nivå før synapsing i mer overlegen ryggmargen segmentet. Dette arbeidet har vært støttet av dyr forskning (også rotter) av andre (Ohtori et al., 1999, 2001). Derfor anulus fibrosus av IVD er levert av nerver som kommer fra flere segmenter, og fra både venstre og høyre side (Nakamura et al., 1996). Men mer arbeid er nødvendig for å underbygge disse dyr studier i mennesker, og resultatene er sammenfallende med funn av klinisk forskning som viser at om lag 4.,1% av pasienter med protrusion av IVD på L4-5 eller L5-S1 erfaring lyske smerter (Yukawa et al., 1997).
terskelen av nociceptors vanligvis er lavere enn på smerte persepsjon. Dette kan resultere fra polysynaptic arten av de forbindelser som er forbundet med mest nociceptors. Mange En-delta og de fleste C-fibre synapse på ett eller flere interneurons før nå skrift nevroner i stigende vei som vil overføre sin informasjon til cortex, og hver av disse interneuronal tilkoblinger er et område for mulig modulation (hemming)., En annen mulig forklaring på forskjellen i terskler kan resultere fra sentral-modulering av nociception via stimulering av ikke-nociceptive afferents (Greenspan, 1997). Følgelig, afferente input fra aktiviteten i musklene og Z-ledd, samt spinal manipulasjon av Z-ledd, har en tendens til å redusere smerte via en «gate control» type mekanisme (Melzack & Veggen, 1965; Kirkaldy-Willis, 1988b) eller via neuroplastic endringer som endrer nociceptive kretser (Ianuzzi & Khalsa, 2005)., Arbeidet med Indahl og kolleger (1997) illustrerer dette poenget. I en elegant eksperiment med 29 unge griser, disse etterforskerne stimulert på L3-4 IVD mens opptak muskel aktivitet (ved hjelp av en nål elektromyografi) fra multifidus og longissimus muskler. Stimulering av IVD skapt et økt antall tiltak potensialer som er tatt opp fra spinal muskler. Forskerne deretter injisert fysiologisk saltvann i Z felles innervated av samme segmental nivå. Den fysiologisk saltvann strukket Z leddkapselen. Dette resulterte i betydelig redusert muskel aktivitet., Forfatterne konkluderte med at strekke Z leddkapselen redusert multifidus muskelen tetthet (krampe) som ble forårsaket av smerte fremkommer fra IVDs (Indahl et al., 1997). Derfor, hvis smertene var av somatiske opprinnelse, Mr. S. kan dra mest nytte av behandling som er utformet for å fremme aktivitet og bevegelse (Kirkaldy-Willis, 1988b). (Se avsnittet Modulation i Ryggmargen for en mer detaljert forklaring av the gate control theory.,) Av beslektede ting er at pasienter med LBP har blitt funnet å ha nedsatt propriosepsjon, målt ved problemer med stående og deretter fire poeng på kne 10 ganger i løpet av 30 sekunder (Gill & Callaghan, 1998). Følgelig, økt aktivitet, felles bevegelse, og rehabiliterende og proprioseptive øvelser kan også hjelpe til med å forbedre Herr S. er felles posisjon forstand., Men husker at det under visse omstendigheter mechanoreceptors kan bli sensibilisert for å forårsake smerte når skade på vev er godt etablert, trolig ved hjelp av sentral sensitivisering ved dorsal horn av ryggmargen (mekanisk hyperalgesia) (Greenspan, 1997). Derfor forsiktighetsregler bør også tas for å unngå ytterligere spredning i alle skadet vev.
Alle diskutert informasjonen ble raskt tilbakekalt selv før legen har angitt undersøkelse rommet for å se Mr. S. Akkurat som kliniker skritt inn i rommet, han eller hun raskt husker veier for overføring av smerter.,