PMC (Norsk)

Dr Chris Forsmark er Sjef for Division of Gastroenterology, Hepatology and Nutrition ved University of Florida (Gainesville, Florida, USA). Hans kliniske og kliniske forskningsinteresser er i pankreas sykdommer, spesielt kronisk pankreatitt og måling av bukspyttkjertelen funksjon.,

PA: Kan du kort gjennomgang av historien til bukspyttkjertelen sekresjon studier for å vurdere bukspyttkjertelen funksjon?

CF: ET bredt utvalg av tester har blitt utviklet for å måle bukspyttkjertelen funksjon. Disse ofte begynte som klinisk forskning verktøy til å studere i bukspyttkjertelen fysiologi, men senere har utviklet seg til diagnostiske tester. Bukspyttkjertelen funksjonen kan måles på mange forskjellige måter., Vi ofte dele disse testene til de som direkte mål i bukspyttkjertelen sekresjon og de som måler funksjon indirekte ved å vurdere den sekundære virkninger som følge av en mangel av fordøyelsesenzymer. Disse testene har også blitt gruppert i invasive tester krever et rør eller et endoskop, og ikke-invasive tester. Rektor direkte test av pankreas-funksjonen er en hormonell stimulering test. I denne testen, en oroduodenal røret plasseres og brukes til å samle inn bukspyttkjertelen sekret., En hormonell secretagogue (enten secretin eller cholecystokinin ) er gitt, og bukspyttkjertelen sekreter er samlet inn via rør og analysert. Når CCK er administrert, bukspyttkjertelen utgang av lipase er målt; når secretin er administrert, bukspyttkjertelen produksjonen av bikarbonat er målt. Denne typen testing er ikke standardisert, og hver av de få sentre som utfører testen har hatt for å angi en protokoll og normal områder.

en Annen tilnærming til bukspyttkjertelen funksjon testing er å måle effekten (eller mangel på sådan) av handlingen i bukspyttkjertelen enzymer en indirekte bukspyttkjertelen funksjonstest., Måling av fekal fett er en slik måling. Det har også vært bokstavelig talt hundrevis av varianter av disse indirekte tester med samme fremgangsmåte:

1. Administrere et substrat som krever bukspyttkjertelen enzymer for fordøyelsen;

2. Måle metabolitter av underlaget i avføring, urin, blod eller pust; og

3. Opprette områder for pasienter med kronisk pankreatitt og de uten.,

Alle av disse testene dele en stor ulempe – de vil vanligvis ikke være positive til bukspyttkjertelen har utviklet eksokrin insuffisiens – en prosess som tar mange år. De er derfor sannsynlig å være ganske unøyaktig i begynnelsen eller mindre avanserte stadier av sykdommen.

PA: Hvor nyttig er fekal elastase studier?

CF: Denne testen måler konsentrasjonen av elastase i avføringen. Hos pasienter som har avansert kronisk pankreatitt, levering av elastase til tolvfingertarmen er redusert., Elastase kan reise gjennom tynntarmen og tykktarmen uten å bli metabolisert eller ødelagt, og kan måles i tynntarmen. Fekal elastase nivåer av mindre enn 100 µg/g avføring er til stede hos pasienter med avansert kronisk pankreatitt. Testen kan utføres på pasienter som allerede er på enzyme replacement therapy fordi disse er generelt svin produkter og testen måler menneskelig elastase. Testen er generelt positive i fag med avansert sykdom (ie, eksokrin insuffisiens), men unøyaktig i mindre avansert sykdom.,

PA: Det hadde vært noen interesse i å måle metabolitter av para-aminobenzoic acid (PABA) forbindelser degradert av pankreas enzymer.

CF: i Dag, denne testen er vanligvis bare av historisk interesse. Bentiromide ble administrert av munnen og kunne bli metabolisert av bukspyttkjertelen chymotrypsin som, i sin tur, frigjort PABA. Den PABA kan bli absorbert, og til slutt skilles ut i urinen. Lave nivåer av PABA påvises i urinen implisitt lave nivåer av bukspyttkjertelen chymotrypsin og, derfor, kronisk pankreatitt., Testen er unøyaktig i mindre avansert sykdom og underlaget er ikke lenger tilgjengelig for klinisk bruk.

PA: Hvor nyttig er imaging studier for å anslå bukspyttkjertelen funksjon?

CF: Det er mange imaging tester som kan gi nyttig informasjon på bukspyttkjertelen og tilstedeværelsen av kronisk pankreatitt. Disse inkluderer computertomografi (CT), magnetisk resonans imaging (MRI)/MR cholangiopancreatography (MRCP), endoskopisk ultralyd (EUS) og andre., Den eneste imaging tester som for øyeblikket blir brukt i forsøk på å måle bukspyttkjertelen funksjon er MR med MRCP og secretin injeksjon. I denne testen, en MR-undersøkelse og MRCP er innhentet, da den hormonelle secretagogue er administreres. På sekvensiell MRCP bilder, væske skilles ut av bukspyttkjertelen kanalen og galle duct kan avbildes på MR, og den relative mengden av væske som produseres kan være beregnet. Forvalte secretin gjør bukspyttkjertelen kanalen mer synlig på MRCP, som forbedrer sin diagnostisk følsomhet., Til dette punktet, men det er ingen data som støtter hypotesen om at estimering eller hvilken væske som utgang på MRCP er nøyaktig som en diagnostisk test, selv om flere sentre er å studere teknikk.

PA: Kan du beskrive en endoskopisk bukspyttkjertelen funksjon test?

CF: pasienten er bedøvet i standard mote. Syntetiske menneskelig secretin gis intravenøst som en bolus ved en dose på 0,2 µg/kg kroppsvekt. Den endoskopi er utført i standard mote, med oppmerksomhet gis til utsuging alle eksisterende væske fra mage og duodenum., Endoskopet er plassert i tolvfingertarmen, rett overfor store papilla. Alikvoter av duodenal væske er samlet på 15 min, 30 min, 45 min og 60 min etter injeksjon av secretin. Disse prøvene er sendt til sykehus laboratorium for å måle bicarbonate konsentrasjon. Den høyeste verdien av de fire prøvene anses toppen bicarbonate konsentrasjon. En topp bicarbonate nivå på mindre enn 80 mEq/L regnes som unormalt. Denne testen har svært høy sensitivitet, men lav spesifisitet. Det er mest nyttig for å utelukke sykdom., Med andre ord, en negativ test i hovedsak reglene kronisk pankreatitt, mens en positiv test krever bekreftelse (vanligvis med EUS).

Disse teknikkene har blitt utviklet og standardisert av Darwin Conwell, av Cleveland Clinic, og Brigham and Women ‘ s Hospital (USA). Fordelen av hormonell stimulering tester er at de mål en reduksjon i maksimal stimulert secretory kapasitet, som begynner å avta før bukspyttkjertelen er mye skadet., Med andre ord, resultatene av disse testene blir unormalt før andre tester for å oppdage funksjoner av mer avanserte skader på bukspyttkjertelen bli unormal (slik som CT eller endoskopisk retrograd cholangiopancreatography).

PA: Hvordan gjør du dose bukspyttkjertelen enzymer?

CF: Bukspyttkjertelen enzymer kan brukes til å behandle bukspyttkjertelen smerte eller for å behandle eksokrin insuffisiens med maldigestion., Bruk av enzymer til å behandle smerte er basert på det faktum at noen pasienter med kronisk pankreatitt synes å ha svært høye nivåer av CCK i blodet, som produserer overdreven stimulerende stasjonen på bukspyttkjertelen. Levere serin proteases (fra enzymer) kan forstyrre CCK utgivelsen ved å ødelegge en frigjørende faktor produseres i duodenum og redusere dette hyperrealistiske stimulering. Dette krever bruk av et enzym formulering som kan levere disse proteases til den tilbakemelding som er følsomme delen av tynntarmen (duodenum og mest proksimale jejunum)., Bare nonenteric-belagt forberedelsene er i stand til å oppnå dette. Magesaftresistente forberedelser slippe sine produkter videre nedstrøms. Den nonenteric-belagt preparater kan bli ødelagt av magesyre; følgelig, pasientene må være cotreated med enten en H2 reseptor antagonist eller proton pumpen inhibitor. Den typiske dose for behandling av smerter er tilsvarende fire pancrelipase tabletter (Viokase-16, Axcan Pharma Inc, USA) med måltider, og på natt, sammen med syre undertrykkelse., Denne behandlingen er mest effektiv i pasienter med mindre avansert kronisk pankreatitt (dvs. uten eksokrin eller endokrine insuffisiens).

behandling av eksokrin insuffisiens vanligvis bruker magesaftresistente forberedelser, men nonenteric-belagt midler som fungerer like godt. Det har blitt anslått at rundt 30 000 IE lipase leveres med hvert måltid for å redusere steatoré å ubetydelig nivåer. Husk at de fleste preparater i Usa og Canada er dosert i Usa Pharmacopeia (USP) enheter, som er mindre enn IU (1 IU = 3 USP)., Hos voksne med kronisk pankreatitt, har vi ikke vanligvis prøver å fullstendig eliminere steatoré; derfor doser på 30 000 USP til 60.000 USP er vanligvis tilstrekkelig, selv om noen pasienter kan trenge mer. Dette gir seg utslag i tilsvarende tre pancrelipase kapsler (Creon 20, Solvay Pharmaceuticals, USA) med måltider og en til to med snacks, selv om noen pasienter trenger høyere doser. Disse enteric belagt preparater som ikke krever syre undertrykkelse. Hvis diaré forsvinner og pasienter opprettholde sin vekt, jeg gjør ikke rutinemessig sjekk fekal fett nivåer for å vurdere effekten., Jeg betaler spesiell oppmerksomhet til osteoporose, som er vanlig hos disse pasientene, og sette alle av dem på kalsium og vitamin D tilskudd. Hvis enzym behandlingen ikke er effektiv, det er forsvarlig å søke etter alternative forklaringer. Blant alternative forklaringer, tynntarm bakteriell overvekst er det mest vanlige.

PA: Hvorfor er det viktig å måle i bukspyttkjertelen eksokrin funksjon?

CF: Mange pasienter med kronisk pankreatitt er lett diagnostisert med allment tilgjengelige tester som CT, EUS eller MR-undersøkelse. Disse pasientene har vanligvis ganske lange og avansert sykdom., En annen gruppe pasienter presenterer for lege for vurdering av kroniske magesmerter syndrom. I mange av disse pasientene, tester som CT eller MR er normal. Til tross for dette, pasienten er diagnostisert med kronisk pankreatitt (ofte kalt «lille-duct «eller» minimal-endre’ kronisk pankreatitt) basert på egenskapene til smerte, eller det faktum at serum amylase eller lipase kan ha blitt hevet på et tidspunkt i løpet av sykdommen. Disse pasientene kan ha kronisk pankreatitt, men ofte har andre betingelser inkludert motilitet lidelser og visceral hyperalgesia., Jeg ser ofte mange slike pasienter i min poliklinikk og, dessverre, de har ofte blitt behandlet med høye doser av narkotika og har gjennomgått risikabelt og invasive tester (for eksempel endoskopisk retrograd cholangiopancreatography eller cøliaki plexus blokk). Måling av bukspyttkjertelen funksjon via en tradisjonell eller endoskopisk direkte bukspyttkjertelen funksjon test er den beste måten å finne ut om de faktisk har «minimale-endre’ kronisk pankreatitt., I mange av disse pasientene, testen er normal, som gjør det mulig for meg å fjerne etiketten av » kronisk pankreatitt, og for å hjelpe dem å unngå invasive tester og risikofylt behandling i fremtiden.

---