PMC (Norsk)
Diskusjon
Vi vurdert dødelighet hos eldre pasienter med distale femur fraktur, fast bestemt på eksistensen av variabler som påvirker survivorship, vurdert betydningen av kirurgisk forsinkelse på dødelighet, og sammenlignet dødeligheten av pasienter med distale femur fraktur med en matchet kohorten av pasienter med hoftebrudd.
Vår studie hadde flere begrensninger. Våre data for dødelighet ble innhentet ved hjelp av den SSDI, i stedet for den Nasjonale Død Registeret (NDR) ., NDR har vært regnet som gullstandarden for data på dødelighet som støttes av en tidligere studie som viste SSDI å være nøyaktig i 83% av tilfellene, sammenlignet med 87% til 98% for NDR . En fersk studie av Fillenbaum et al. imidlertid viste, ved å kombinere Social Security-Nummer med dato og måned etter fødselen, vil en kamp mellom NDR og SSDI ble innhentet i 94.7% av tilfellene. Antar vi, ved hjelp av disse dataene poeng, i tillegg til fornavn og etternavn og midtre første for hver pasient som inngår i vår studie, et tilfredsstillende nivå av nøyaktighet ble oppnådd., Den SSDI har også fordelen av å være offentlig tilgjengelig og gratis. I tillegg, våre strenge matchende protokollen tillatt oss å ha lignende pasienten egenskaper for pasienter med distale femur fraktur og med hoftebrudd. Som pasienter med hoftebrudd ble matchet til egenskapene til de etterfølgende nonperiprosthetic distale femur fraktur kohorten, kan det bli foreslått en kunstig pasienten sammensetning ble opprettet som ikke er sammenlignbar med den gjennomsnittlige pasient med et hoftebrudd., Men, vi tror det var viktig å redusere antall mulige confounders (alder, kjønn, comorbidities) for å være i stand til å nøyaktig sammenligne effekten av type brudd på dødelighet. Videre, ved å identifisere periprosthetic frakturer som en risikofaktor for økt dødelighet ved bruk av multippel regresjonsanalyse, vi var i stand til å ytterligere forbedre gruppe sammenlignbarhet.
Fra et statistisk perspektiv, vårt eksempel var for svak til å avgjøre likhet i dødelighet blant distale femur og hoftebrudd., I henhold til post hoc-analyse, et eksempel størrelse på 92 brudd ville ha vært nødvendig i hver gruppe for å oppnå en effekt på 80% for sammenlikning av dødelighet ved hjelp log-rank (Mantel-Cox) test . Selv om man sammenligner det generelle distale femur gruppe med en kontrollgruppe med hoftebrudd syntes statistisk tilstrekkelig, den store andelen av periprosthetic frakturer i distale femur gruppe ville ha svekket klinisk sammenheng. Resultatene for 30-dagers, 6 måneder og 1 år dødelighet var lik, men sterkt støtte likheten i overlevelsen av disse to pasientpopulasjonen.,
Om den eksterne validiteten av våre resultater, tror vi vår pasient grupper er representative for befolkningen sett i klinisk setting. Alle pasienter gjennomgikk operativ behandling, som nonoperative behandling bare sjelden er nødvendig for de mest syke pasientene, som ville representere kliniske uteliggere . Selv om ulike behandlingsalternativer ble utført i hip fracture-gruppen, har vi bare inkludert brudd i distale femur klarte med sideveis låst plating., Selv om lignende resultater har blitt rapportert for denne behandlingen modalitet og retrograd spikre, låst plating er standard behandling ved vår institusjon som det lar fiksering i svært distale frakturer, kan bruk av plate for brudd reduksjon, og i vår erfaring, fører til mer pålitelig brudd justering .
i Løpet av de første 30 dagene etter operasjonen, fem pasienter med distale femur fraktur døde, sto for 14% av de 35 pasienter som døde under den generelle oppfølging. Av disse, en pasient døde av lungebetennelse, respiratorisk svikt, og sepsis., Selv om årsakene til døden kunne ikke være fastsatt for de øvrige pasientene er det sannsynlig hendelser forbundet med den kirurgiske prosedyren og akutt fysiologisk stress var de mest sannsynlige årsaker i løpet av de tidlige postoperative fase. I henhold til Deakin et al. , bronchopneumonia er ansvarlig for 39% av i-sykehus dødsfall hos pasienter med isolert lemmer og bekken brudd, etterfulgt av malignitet i 11%, iskemisk hjertesykdom i 11%, og sepsis i 7%. Lite er kjent om årsakene til død på et senere tidspunkt i det postoperative forløpet av pasienter med frakturer., Av 35 pasienter som døde under den generelle oppfølging, 29% (n = 10) døde under den andre til sjette måneder og 26% (n = 9) døde i løpet av andre halvdel av det første postoperative året. Vi antar at årsakene til død mest sannsynlig var relatert til pasientenes baseline comorbidities og postoperative komplikasjoner, som kan bli forsterket av langvarig immobilitet og redusert oppegående kapasitet. Roche et al. rapportert brystet infeksjon og hjertesvikt var de mest hyppige postoperative komplikasjoner hos eldre pasienter med hoftebrudd., Begge disse forholdene er forbundet med økt dødelighet på 1 år etter operasjonen.
Når justert for kjønn, alder, comorbidities, og kirurgiske opphold, våre resultater viser pasienter med periprosthetic distale femur fraktur har en kortere overlevelse sammenlignet med de med nonperiprosthetic brudd. Ekstrapolere disse resultatene til de av sammenligningen mellom nonperiprosthetic distale femur fraktur og hoftebrudd, kan det utledes periprosthetic distale femur fraktur sannsynlig ha en høyere dødelighet risiko enn hoftebrudd. Bhattacharyya et al., fant lik dødelighet mellom pasienter med hoftebrudd og de med periprosthetic brudd i lårbeinet om THA stammer. Selv om dette i motsetning til våre resultater, av sine periprosthetic brudd kohort av 106 pasienter, bare 32 ble klassifisert som å ha Vancouver Type C frakturer, som, i noen tilfeller, kunne ha vært distale femur fraktur. Det kan derfor være mulig periprosthetic distale femur fraktur ha en høyere dødelighet risiko enn periprosthetic brudd i femoral akselen om THA stammer.,
Selv om alder og comorbidity ikke ble identifisert som isolert prediktorer for dødelighet etter distale femur fraktur, kombinasjonen av disse variablene, i form av alder-justert CCI, var en prediktor. Dette funnet tyder på alder og comorbidity av seg selv ikke øker risikoen for dødelighet, men heller handle i kombinasjon, og dermed krever forhøyet alder og comorbidity til å handle sammen. Tre distinkte grupper av alder-justert CCI kunne etableres (Fig. 2). Klinisk signifikante forskjeller i dødelighet mellom gruppene kunne bli etablert., Vi mener dette er relevant når vi diskuterer prognose for pasienter med distale femur fraktur basert på pasientens alder og hans eller hennes comorbidities. Av spesielle prognostisk verdi er pasienter med hjertesvikt, demens, avansert nyre-sykdom, og en historie om en ondartet svulst. Selv om det kan være vanskelig å endre den naturlige historien om demens og malignitet, et spesielt fokus på å optimalisere hjerte-og nyrefunksjon kan være nødvendig.
Vår multiple regresjonsanalyser ikke vise deg tid til å kirurgi som en uavhengig prediktor for dødelighet., Imidlertid, univariate analyser viste at pasienter som gjennomgår kirurgi mer enn 4 dager etter opptak hadde en sevenfold større 6-måned og en nesten åttedelte større 1-års dødelighet risiko sammenlignet med dem av pasienter som gjennomgår en operasjon i løpet av de første 48 timer etter opptak. Gjennomsnittsalderen på pasientene var lik på tvers av grupper, og brudd behandlet mer enn 4 dager etter opptak var periprosthetic i 36% av tilfellene sammenlignet med 52% av brudd behandles innen 48 timer. Det siste kan tyde på at effekten av kirurgisk forsinkelse kan oppveie at en lavere andel av periprosthetic brudd., Men, alder er justert CCI var 4,9 hos pasienter som gjennomgår en operasjon i løpet av de første 48 timer med opptak, 5.0 i de behandlet 48 til 96 timer etter opptak, og 5.6 i de behandlet 4 dager etter opptak. Selv om det ikke er signifikante, kan disse forskjellene kan tyde på at effekten av forsinkelse til kirurgi på dødelighet kan være knyttet til økning i alder justert CCI. Med alderen-justert CCI identifisert som en uavhengig risikofaktor for dødelighet, kirurgisk forsinkelse kan anses som et surrogat variabel for pasientens helsetilstand, og en konsekvens av det, snarere enn som en årsak til redusert overlevelse., Kirurgiske opphold etter hoftebrudd har blitt studert mye, men fortsetter å være en kilde til debatt. Gdalevich et al. og Elliott et al. funnet kirurgisk forsinkelse redusert sannsynligheten for 1-års overlevelse. Men en effekt av eksisterende sykdommens alvorlighetsgrad på dødelighet ble også funnet. Som nevnt tidligere, er disse funnene tyder forsinkelse av kirurgi kan være en konfunderende faktor relatert til den avhengige (dødelighet) og uavhengige variabler (comorbidity), snarere enn en utløsende faktor til dødelighet., Denne ideen er videre støttes av studier som viser, etter justering for pasientens alder, kjønn, og comorbidities, kirurgisk forsinkelse er større enn 1 dag, ikke vil føre til en økning av dødelighet . Men andre studier har vist, selv etter justering for comorbidities, kirurgisk forsinkelse er større enn 48 timer førte til en økning i 30-dagers og 1 års dødelighet ., Til tross for motstridende bevis, støtter vi tidlig kirurgisk inngrep på friske pasienter og de med mindre fysiologiske forandringer og forsøke å utsette operasjonen bare i pasienter som krever fysiologisk stabilisering eller flere preoperativ workup .
Som distale femur fraktur har sin høyeste forekomsten hos eldre pasienter, behandling ofte er utfordret av tilstedeværelsen av medisinsk comorbidities. I henhold til Nieves et al., , 11% av kvinner med en distale femur fraktur har osteoporose, 21% av pasientene har diabetes, mer enn 32% har hjerte-og karsykdommer, og en betydelig andel av pasienter som tar minst en resept stoffet. Som en konsekvens, medisinske komplikasjoner er ikke uvanlige, og dødeligheten har vært rapportert å være lik de av pasienter med hoftebrudd . Butt et al. rapportert en 30-dagers dødelighet av 7% i 42 eldre pasienter behandlet for distale femur fraktur (10% etter operativ behandling og 5% etter nonoperative behandling)., Dunlop og Brenkel rapportert dødelighet på 17% ved 6 måneder, og 30% på 1 år etter intramedullær spikre 31. fordrevne distale femur fraktur. Selv om de konkluderte med sine resultater parallell dem publisert i litteraturen for hoftebrudd, ingen studier hadde hittil direkte sammenlignet dødelighet for disse to brudd. Våre resultater viste nesten identisk dødelighet på 30 dager, 6 måneder og 1 år etter operasjonen., Likheten i dødelighet mellom distale og proksimale femur fraktur rapportert i litteraturen, og fant i vår studie antyder metaphyseal brudd i lårbeinet har en lignende effekt på pasientens overlevelse. Hvorvidt dette er sant for andre metaphyseal brudd i nedre ekstremitet må vurderes i fremtidige studier., Selv om brudd i proksimale og distale tibia kan anses å utgjøre en lavere fysiologisk belastning for pasienten enn brudd i hofte eller distale femur, effekten av funksjonelle begrensninger som fører til redusert bevegelse kan være nok til å påvirke pasientenes dødelighet.
Et interessant funn var tilstedeværelsen av en høyere BMI hos pasienter med distale femur fraktur. Blant flere faktorer, redusert kroppsvekt har vært fast bestemt på å øke risikoen for hoftebrudd., Dette har delvis vært knyttet til det faktum at redusert fettvev rundt trochanteric området fører til økt energi spredning i den myke vev under et fall. Hos pasienter med økt fettvev, som våre resultater antyder, den proksimale femur kan derfor være beskyttet mot skade, transposing brudd energi til den distale femur.
Frakturer i distale femur bære en dødelighet risiko sammenlignbar med hoftebrudd., Pasienter med periprosthetic frakturer og de med demens, hjertesvikt, avansert nyresykdom, og metastasering har kortere overlevelse, noe som kan forutsies med alder justert CCI. Selv om data for kirurgisk forsinkelse er ufullstendige, resultatene antyder at en forsinkelse er større enn 4 dager etter opptak øker risikoen for 6 måneder og 1 år dødelighet. En tverrfaglig tilnærming for å ta pasienten comorbidities og tillater presis kirurgi kan derfor være angitt i denne pasientpopulasjoner, som har tatt til orde for pasienter med hoftebrudd., Ytterligere studier er nødvendig for å vurdere om andre metaphyseal og intraarticular brudd i nedre ekstremitet har en lignende effekt på dødelighet.