Postmenopausale Dyp Infiltrere Endometriose av Tykktarmen: Sjeldne Beliggenhet og Roman Medisinsk Behandling
Abstrakt
Vi rapportere en uvanlig sak av dyp infiltrere endometriose av tykktarmen presentasjon som jernmangel anemi ni år etter hysterektomi med bilateral salpingo-oophorectomy. Endometrial implantater ble funnet på nedsatt flexure, en svært sjelden beliggenhet for endometriose invasjon med ingen tilfeller tydelig rapportert i litteraturen., I tillegg til presentasjonen av fordøyelsessystemet endometriose som jernmangel anemi er ikke godt dokumentert i litteraturen. I stedet for kirurgi, vi foreskrevet en roman medisinsk terapeutisk tilnærming ved hjelp av konjugert østrogen-bazedoxifene til å motvirke den proliferative effekten av østrogen på endometrievev. Etter fem måneder av behandlingen og gjenta koloskopi, ingen bevis av endometrievev vært i nedsatt flexure.
1. Innledning
Endometriose er en vanlig lidelse hos kvinner i reproduktiv alder som oppstår i 8-10% ., Imidlertid, endometriose har ikke vært vesentlig studert i postmenopausal kvinner. Utvikling av endometriose etter overgangsalder er et sjeldent fenomen, og det har ofte blitt rapportert i innstillingen av hormonbehandling (HRT) og behandling med tamoxifen . Mens postmenopausale endometriose er uvanlig, dyp infiltrere endometriose som involverer tykktarmen hos postmenopausale kvinner som har vært nevnt bare i tilfelle rapport litteratur ., Vi beskriver et tilfelle av en postmenopausale kvinner presenterer med jernmangel anemi på grunn av colonic endometrisk infiltrasjon og en ny terapeutisk tilnærming.
2. Kasuistikk
En 60-år gammel Kaukasisk kvinne ble henvist til gastroenterology avdeling på grunn av tre år med vedvarende jernmangel anemi (IDA) er resistente mot oral strykejern tilskudd med pasient-rapportert blod i avføringen., Hennes historie var betydelig for endometriose i tidlig reproduktive år og livmor fibroids behandlet ved hysterektomi med bilateral salpingo-oophorectomy ni år før hennes nåværende presentasjon. Hun ble gitt muntlig estradiol terapi som en del av hormonbehandling (HRT). Hun gjennomgikk en esophagogastroduodenoscopy (EGD) som var av normal resultat og en koloskopi som viste moderat alvorlig diverticulosis og en nodulær sårdannelse lesjon i lever flexure (Figur 1), som ble delvis fjernet ved varmt garn cauterization (Figur 2)., Dette var ikke en komplett reseksjon og lov for bedre vev prøvetaking. Nodule dukket opp dypere enn hva som kan bli visualisert ved endoskopi og var biopsied flere ganger. India ink ble brukt til å tatovering plasseringen av nodule for en oppfølgende undersøkelse.
– >
– >
Histologisk analyse av biopsier bemerket veggmaleri endometriose og adenomatøs vev innenfor endometrievev og omkringliggende mucosa (Figur 3). Den endometrievev infiltrert hele tykkelsen av biopsi prøven, som utvides gjennom submucosa., Tilstedeværelsen av endometrievev gjennom dybden av biopsi, som strekker seg inn i slimhinnen, og er en indikasjon på komplett tykkelse penetrasjon av colonic veggen. Om pasienten opplevde ingen andre symptomer på endometriose, dyp infiltrere endometriose var en sannsynlig forklaring for henne IDA. Gynekologi ble konsultert, og pasientens estradiol terapi ble avviklet. Gitt at faget hadde noen fysiske symptomer av sykdommen hennes, men tidligere hadde lidd vasomotor symptomer på overgangsalder, medisinsk behandling var en hensiktsmessig tilnærming for hennes tilstand., I løpet av konjugert østrogen-bazedoxifene (CE/BZA) (Duavee: 0.45–20 mg Pfizer, New York, NY, usa) ble valgt i stedet for kirurgi. CE/BZA er ofte brukt i kvinne med en livmor som ønsker HRT, som det hindrer østrogen fra å stimulere endometrisk vev ved hjelp av selektiv estrogen receptor modulator, bazedoxifene.,
(a)
(b)
(a)
(b)
Omtrent tre måneder etter hennes opprinnelige besøk til gastroenterology avdeling og konsultasjon med hematologi, pasienten fikk to intravenøs strykejern infusjoner en uke fra hverandre i forbindelse med kurset av CE/BZA terapi. Oppfølging koloskopi, åtte måneder etter den første koloskopi og fem måneder av CE/BZA terapi, viste arr fra den innledende prosedyre og ingen gjenværende nodule på nedsatt flexure (Figur 4)., Biopsier tatt identifisert fragmenter av rørformede leveradenom uten noen bevis for gjenværende endometriose tyder fullføre regresjon. Oppfølging labs avslørt normalisering av jern studier, anemi, og microcytosis. Strykejern infusjon og fullføre regresjon av endometrievev og reversering av mindre blodtap fra tilknyttede sårdannelse er den presumptive forklaring for oppløsning av denne pasientens jernmangel anemi.,
– >
3. Diskusjon
Dypt endometriose (også kalt deep infiltrere endometriose) er en form av endometriose som invaderer noen vitale strukturer som for eksempel tarm, urinlederne, eller blære . Intestinal involvering av endometriose har blitt anslått til å eksistere i mellom 3.,8% og 37% av pasienter med endometriose diagnose . De mest vanlige stedene tarm endometriose er endetarm, huden, bilag, og cecum fra mest til minst utbredt, mens noen tilfeller av mage-og tverrgående colonic engasjement har vært rapportert . Endometriose er ofte vanskelig å diagnostisere på grunn av den generelle natur symptomer: bekken smerte, dysmenoré, dyspareunia, og dysuri/dyschezia ., Symptomer forbundet med tarm endometriose er magesmerter løst med forlatt, endring i frekvens eller utseende av avføring, og unormal rektal blødning, men de fleste av disse symptomene er sett bare i tilfeller av slimhinnene engasjement . I tillegg er det vanskelig å diagnostisere tarm endometriose selv med koloskopi som i de fleste tilfeller ikke infiltrere utover serosa og svært få infiltrere mucosa ., Med et bredt spekter av presentasjoner og ofte asymptomatisk sykdom kurs, før det betydelig utviklet, dyp infiltrere endometriose er en komplisert sykdom å diagnostisere og behandle.
behandling av endometriose har primært fokusert på å lindre symptomer og gjenopprette fruktbarhet hos kvinner i reproduktiv alder , men til dette punktet, ingen kurativ behandling finnes. Til dags dato, forskning har primært fokusert på kirurgisk behandling av dyp endometriose med færre ressurser blir viet til å forstå den medisinske behandlingen av sykdommen., Spesielt forskning i postmenopausal endometriose har påstått å indikere nødvendigheten av reseksjon på grunn av risikoen for malignitet . Imidlertid, tilbakefall av sykdommen er mulig selv med kirurgisk inngrep, og det er en risiko for betydelige komplikasjoner som følge av kirurgisk reseksjon spesielt i tarm endometriose . Det har vært en økning i invasive tarm reseksjon for behandling av kolorektal endometriose i de siste årene, og enkelte forfattere har begynt å stille spørsmål ved effekten av en slik praksis i favør av mindre invasive inngrep som f.eks. ablasjon eller medisinsk behandling ., Komplett eksisjon av endometriose i tarmen, mer enn ablasjon, har vist seg å redusere noen symptomer som dyspareunia, men generelle symptomer er redusert nesten identisk med ablasjon eller eksisjon . Problemer med helt å utelukke endometriose av tarm og permanent redusere symptomene er fortrinnsrett sammenslutning av endometriose vev med enteric nervesystemet, som også står for den sett av symptomer sett i dyp infiltrere endometriose i tarmen ., I tillegg, macronodules av endometriose kan være lett synlig under operasjonen, men micronodules er identifisert i histology å fullføre eksisjon av endometriose usannsynlig . Som diskutert her, mange kompliserende faktorer er assosiert med kirurgisk inngrep i dyp infiltrere endometriose i en postmenopausale befolkningen. En mer pasient-orientert tilnærming som vurderer bestemt pasient faktorer som i dette tilfellet, viser en mindre invasiv metode, som er, ablasjon etterfulgt av CE/BZA terapi i dette tilfellet.,
Medisinsk behandling av endometriose og spesielt postmenopausale endometriose er under utvikling. For øyeblikket er postulert mekanismer for premenopausale endometriose inkluderer retrograd menstruasjon, coelomic metaplasia, immun mangler, og Mullerian rester, men disse ikke i tilstrekkelig grad konto for alle tilfeller hos kvinner i reproduktiv alder . Postmenopausale endometriose kan ikke forklares fullt ut av den postulerte mekanismer, men høye nivåer av ektopisk østrogen produksjon fra nonovarian vev kan aktivere endometrievev ., Aromatase har vist seg å ha en rolle i patogenesen av endometriose, og har lenge vært et foreslått mål for behandling . Få tilfeller av behandling av postmenopausale endometriose med aromatase-hemmere (AI) har blitt rapportert, men de tyder på at betydelige symptom reduksjon er mulig med AIs . Ett tilfelle selv notater de positive effektene av AIs på abdominal endometriose og antyder en potensiell rolle for AIs i behandling av postmenopausale dyp infiltrere endometriose ., Selv om det er artikler som demonstrerer nytten av AIs i postmenopausale endometriose, empiric forskning mangler.
CE/BZA ble godkjent i 2013 for behandling av vasomotor symptomer forbundet med overgangsalderen, så vel som behandling av postmenopausal osteoporose av en ikke-hormone replacement therapy/postmenopausal hormonbehandling mekanisme . CE/BZA er en kombinasjon av konjugert østrogen og bazedoxifene, en selektiv estrogen receptor modulator (SERM) som fører til nedbrytning av østrogen reseptorer i bryst og endometrial vev ., Opprinnelige kliniske studier validert effekten av CE/BZA i reduksjon av menopausal vasomotor symptomer og beskyttelse mot osteoporose, mens demonstrere den beskyttende effekten av bazedoxifene på bryst og endometrial vev i nærvær av østrogen . Forskning har også vist at CE/BZA kan føre til regresjon av endometriose i en murin modell ., Det var ved denne mekanismen hypotese om at CE/BZA ville være et ideelt alternativ for medisinsk behandling i denne postmenopausale pasienten og dermed indusere regresjon av endometrievev og samtidig gi den beskyttende bein effekten av estrogen og forebygge vasomotor symptomer på overgangsalder.,
konklusjon I denne saken belyser en uvanlig presentasjon av jernmangel anemi på grunn av en sjelden colonic plassering av dyp infiltrere endometriose i en postmenopausale kvinner behandlet medisinsk med en ny og mindre invasiv tilnærming (CE/BZA) som gir mekanismer for både symptom kontroll og sykdom regresjon.
Samtykke
Informert samtykke ble innhentet fra pasienten diskutert i dette tilfellet rapporten.