PulmCrit (EMCrit) (Norsk)

november 16, 2020 admin 0 Comments

Innledning med to tilfeller

Case #1

Det første tilfellet av bruk av steroider for ildfast hypoglykemi på Geni Generelle skjedde for flere år siden. En pasient utviklet en rekke episoder med hypoglykemi som krever store mengder IV druesukker. I arbeidet for å unngå tilbakevendende hypoglykemi, 125 mg IV metylprednisolon ble gitt. Hypoglykemi løst umiddelbart, men pasienten senere utviklet moderat hyperglykemi i 300-400 mg/dL utvalg (uten diabetisk ketoacidose)., Pasienten gjorde fine klinisk. Men denne saken er foreslått at steroid med en kortere halveringstid (f.eks. IV hydrocortisone) kan være å foretrekke for å legge til rette titrering og unngå langvarig hyperglykemi.

Case #2

En 60 år gammel kvinne med type-II diabetes ble brakt til sykehus etter et selvmordsforsøk med glargine insulin. Før ankomst, pasienten var ved bevissthet, og behandlet med perorale karbohydrater. Utgangspunktet hun fikk aggressiv IV druesukker (flere ampuller av D50W pluss en infusjon av D10W på 200 ml/time). Men hennes glukose lå under 30 mg/dL., Heldigvis, hun var bare mildt symptomatisk med en glukose i 20-30 mg/dL utvalg (kanskje på grunn av tilstrekkelig intracellulære glukose).

Basert på svikt i IV druesukker, 100 mg IV hydrocortisone Q6hr ble igangsatt. Umiddelbart etter start steroid, hennes glukose steg til et trygt nivå. Den D10W tilførselen ble redusert fra 200 ml/t til 100 ml/time. I løpet av de neste to dagene, steroider og D10W infusjoner ble gradvis avvent av. Hennes recovery var unremarkable, uten tilbakefall av hypoglykemi.,

Hun fikk en dose IV glucagon sammen med den første dosen av hydrokortison. Dette kan gjørmete vannet litt. Imidlertid, på grunn av den korte varigheten av glucagon (vanligvis varer 15-20 minutter), det er svært tvilsomt at en enkelt dose kan forklare hennes vedvarende forbedring.

Lærebok behandling for insulin forgiftning

Alvorlig overdose insulin skjer vanligvis som et selvmord, men kan også være et resultat av medisiner feil. Konvensjonell terapi fokuserer på å gi tonnevis av intravenøs glukose., Dette fungerer generelt, men det kan bli rotete:

I alvorlige tilfeller, central line plassering er nødvendig for å administrere D20W eller D50W infusjon.
Gjennombrudd hypoglykemi kan forekomme, med en risiko for anfall og hjerneskade.
Stort volum infusjon og insulin virkninger kan føre til volum overbelastning og elektrolytt sinnsforvirring (f.eks. hypokalemi, hyponatremi, hypomagnesemia, hypophosphatemia).
leverskade kan oppstå, som hepatocytter er overlesset med tilførsel av glukose (Warriner 2012).,

Noen tilfelle rapporter har beskrevet kirurgisk excising huden rundt området av glargine injeksjon for å redusere varigheten av hypoglykemi. Selv om potensielt effektive, dette krever en emergent kirurgisk prosedyre for å fjerne normalt vev.

Teorien bak steroid terapi

Grunnleggende fysiologi

Let ‘ s start ved å vurdere en KOLS-pasient med borderline glykemisk kontroll som er behandlet med prednisone. Prednisone fører til insulinresistens og hyperglykemi, som i sin tur krever insulin., Totalt sett insulin må være balansert med steroid:

Denne balansen er felles kunnskap blant alle forskrivning steroid. Endokrinologer ta dette et skritt videre, å utforske hvordan å balansere steroid og insulin mer presist. For eksempel, den farmakokinetikk prednisone er lik farmakokinetikk NPH insulin, slik at administrasjon begge samtidig kan være en fornuftig strategi for å opprettholde balanse (Grommesh 2016).,

Bruk av steroider som en motgift til insulin forgiftning innebærer bruk av nøyaktig samme fysiologi i omvendt:

Farmakokinetikk

Selv om noen steroid ville fungere for dette scenariet er et korttidsvirkende IV steroid som har den beste farmakokinetikk (f.eks. IV hydrokortison). Dette fungerer raskt, med en biologisk effekt på ca 8-12 timer. En rimelig startdose kan være ~100 mg IV, med påfølgende dose og intervall titrated til effekt basert på glukose trender (f.eks. steroider bør være avvent av som insulin overdose løser).,

Sporadisk pasienter til stede med hypoglykemi, forbedre, og deretter nekte opptak til sykehuset. Suicidale pasienter kan bli holdt mot sin vilje, men pasienter med utilsiktet overdose insulin kan forlate mot medisinsk råd. For en pasient med moderat hypoglykemi forlater mot medisinsk råd, en langtidsvirkende steroider kan være nyttig (for eksempel en enkelt dose av dexamethasone ville redusere insulin følsomhet for over en dag).

nytte-Risiko-estimering

Risiko for lav-dose steroider

Lav-dose steroider er vanligvis en ganske trygg behandling (f.eks., 100 mg hydrocortisone q6hr, som tilsvarer 100 mg prednison daglig). Den vanligste bivirkning av steroider er hyperglykemi, som er»t et problem her. Risikoen for økt infeksjon ved denne dosen utvalg er ikke-eksisterende eller minimal, spesielt for behandling som varer bare et par dager. Den viktigste bivirkning kan være delirium, som fortsatt er sjeldne.

Spesielt hos pasienter med type i diabetes, over-aggressiv bruk av steroider kan teoretisk sett føre til diabetisk ketoacidose (ved tipping balanse for langt)., Dette kan unngås ved å bruke følgende tiltak:

DKA forventes å oppstå hvis en høy nok dose av steroider ble brukt slik at intravenøs druesukker kunne stoppes helt (noe som tyder på fravær av biologisk insulin aktivitet). For å unngå DKA, steroid monoterapi er ikke anbefalt. Målet med steroider er»t for å unngå IV glukose helt, men heller for å redusere mengden av IV glukose som er nødvendig til en håndterlig mengde., For eksempel steroider kan føre til at dosen av IV glukose å bli redusert til ~100 ml/time av D10W, et beløp som lett kunne bli gitt via perifer IV uten særlig risiko for volum overbelastning.
Blant pasienter med Type i diabetes, insulin behandling må gjenopptas så snart overdose insulin løser (dette gjelder uavhengig av om steroid som brukes).

dra Nytte av lav-dose steroider

Siden steroider fører til insulinresistens, det har kapasitet til å fungere som en sann motgift. Steroider har størst potensial til nytte for pasienter som svarer dårlig til IV glukose (f.eks., med refraktær hypoglykemi eller krav om enorme mengder glukose). For slike pasienter, steroid tilbyr:

for å Unngå behovet for å plassere en sentral linje for å gi D20W eller D50W.
Unngåelse av væske overbelastning på grunn av stort volum druesukker infusjon.
Unngå gjentatt hypoglykemiske episoder som kan føre til anfall og hjerneskade.

En betydelig mengde litteratur som støtter bruk av oktreotid for sulfonylurea-indusert hypoglykemi., Selv om oktreotid er helt klart et første-linje-agent i denne situasjonen, steroider kan brukes hvis oktreotid er»t tilgjengelig. En fordel med steroider er at det er universelt tilgjengelig og raskt tilgjengelig på alle medisinske senter.

litteraturgjennomgang

Det er bare en rapport om bruk av steroider for insulin forgiftning (Tariq 2018). Disse forfatterne beskriver en kvinne som presenteres etter overdose av nesten 10 000 enheter av insulin glargine. Til tross for ICU opptak og IV druesukker sammen med glucagon og oktreotid, fortsatte hun å ha episoder med hypoglykemi (1)., Steroid ble startet på ICU dag #2 og så ut til å korrelere med forbedring:

Som mange toksikologi fag, ildfast insulin forgiftning er svært sjelden. De fleste insulin overdoser vil svare godt til konvensjonell behandling med intravenøs druesukker. Dermed er det usannsynlig at et sterkt bevis grunnlag for steroid i ildfast insulin forgiftning vil dukke opp i den nærmeste fremtid.

Konseptuelle rammeverk

Nedenfor er en generell teori om hvordan å nærme insulin forgiftning., Det er nesten ingen direkte bevis for å sikkerhetskopiere dette opp, så det er bare en generell ide om hvordan dette kan bli kontaktet. Dette vil åpenbart behov for å bli justert på en pasient-av-pasient-basis. Likevel, dette rammeverket kan være nyttig hvis du»re innrømme flere pasienter samtidig, og trenger en rask plan (2).

Alvorlig insulin forgiftning er en sjelden toxologic presentasjon følgende selvmordsforsøk eller insulin-dosering feil.,
de Fleste tilfeller av insulin forgiftning vil svare på konvensjonell terapi med IV druesukker, men alvorlige tilfeller kan være komplisert.
Steroid som reduserer insulin sensitivitet. Behovet for å balansere steroid dose versus insulin dose er allment anerkjent ved administrering av høye doser steroider.
IV hydrocortisone kan være et nyttig motgift for alvorlig insulin forgiftning som er refraktære til IV druesukker eller som krever tungvint mengder IV druesukker.,
målet av steroidet i denne sammenheng er»t for å unngå IV druesukker helt, men bare for å redusere mengden av druesukker som er nødvendig til en håndterlig mengde.

Notater

Oktreotid er noen ganger brukt i tilfeller av glargine overdose. Konseptet er at hyperglykemi forårsaket av IV druesukker administrasjon kan stimulere endogene insulin utslipp, øker risikoen for rebound hypoglykemi. Oktreotid er ment her for å svekke endogene insulin utgivelsen. Om dette fungerer er diskutabel. I dette tilfellet, det gjorde»t.,
Som Louis Pasteur ville si, sjanse favoriserer den som er forberedt sinn. Jeg synes det er nyttig å opprette behandling algoritmer på en rolig søndag ettermiddag med en kanne kaffe. Et par år senere når jeg møter denne situasjonen i midten av en svært travel ICU med flere krasje pasienter, jeg har en mal å jobbe ut. Dette kognitivt losser meg, slik at stabilisering av flere pasienter samtidig. Når ting har roet seg, jeg kan re-evaluere pasienten og gjøre justeringer.,

Bilde Studiepoeng: Vippen

Forfatter
Siste Innlegg

Sosialt Meg

Josh er skaperen av PulmCrit.org. Han er førsteamanuensis i Lunge og Critical Care Medicine ved University of Vermont.,