Senkning og C-Reaktivt Protein: Gammel, Men Nyttig Biomarkører for Smerte Behandling

Siden smerte og betennelse er ofte sammenvevd, disse to ofte bestilt blodprøver kan være nyttig indikatorer som smerter og betennelse, er til stede.

senkning (ESR eller sed-pris) og C-reaktivt protein (CRP) er blant de eldste laboratorietester som fortsatt er i bruk.1-3 Både blodets tester brukes til å oppdage betennelse i kroppen.4-6 Betennelse kan presentere som enten akutt (dvs. fra skade eller infeksjon) eller kronisk., Flere celler er involvert i utgivelsen av inflammatoriske mediatorer, som kombineres for å generere smerter i ledd, muskler, plater, leddbånd, sener, fascia, etc. Siden smerte og betennelse er ofte sammenvevd, det er min mening at disse to testene kan være indikatorer på at smerte og betennelse er til stede, samt være markører for behandlingseffekt.7 jeg har funnet en høy forekomst av forhøyet ESR og CRP nivåer i min intraktabel smerte pasienter, som vanligvis gå tilbake til normal når det er hensiktsmessig smerte behandling er iverksatt eller styrket.,8 I min erfaring, ESR og CRP-tester er svært billig og er egentlig alltid er dekket av forsikring planer. Begge testene kan være en del av et komplett blodprosent eller bestilles separat. Noen i-office-test kits er tilgjengelig. Denne artikkelen har blitt inspirert på grunn av det faktum at inflammatoriske biomarkører er ikke rutine, men bør være i smerte praksis som betennelse og smerte er så sammenvevd. Denne artikkelen vil gjennomgå grunnleggende av ESR og CRP tester og hvordan de kan være nyttig for opptatt smerte utøver.,

senkning

ESR pris øker som et resultat av en hvilken som helst årsak, eller fokusere på betennelse. Når en inflammatorisk prosess er til stede, fibrinogen går inn i blodet i store mengder og forårsaker røde celler til å holde seg til hverandre, noe som øker ESR.1 Moderat økning er vanlig i aktiv inflammatorisk sykdom.1,6 Men fordi testen er ofte vanlig hos pasienter med neoplasm, bindevev sykdom og infeksjon, en normal ESR kan ikke brukes til å ekskludere disse diagnostiske muligheter., ESR har vært svært nyttig i diagnostisering og oppfølging av polymyalgia rheumatica og temporal arteritt, for eksempel, der høyden er vanligvis 3 til 4 ganger høyere enn normalt.1

etter min mening, ESRs også kan være svært nyttig i diagnostisering og oppfølging av kroniske smertepasienter. Jeg har funnet at om lag 20% av kroniske smerte pasienter henvist for medisinsk behandling har forhøyet ESRs. Etter 3 måneder av opioid-stabilisering, men bare ca 5% til 6% av pasientene fortsetter å ha en forhøyet ESR.,8 Det må understrekes at en forhøyet ESR i en smerte pasienten utgjør en diagnostisk utfordring fordi den praktiserende sannsynlig ikke vil vite fokus på betennelse—er det i en perifer smerte stedet eller i det sentrale nervesystemet (CNS, sentral sensitivisering)? Selv om mekanismen kan være uklare, en pasient med en forhøyet ESR skal være antatt å ha en kronisk, inflammatorisk fokus. Et forsøk må gjøres for å diagnostisere fokus på betennelse, som deretter bør fjernes som en del av en smerte behandlingsregime.,

C-Reaktivt Protein

CRP er et protein som først ble isolert fra plasma av pasienter med pneumokokk lungebetennelse i 1930.2 protein ble så kalt fordi det binder seg til C-polysakkarid av pneumococcus. Det ble senere funnet at proteinet dukket opp i plasma under mange smittsomme eller inflammatoriske tilstander.3-6 CRP er syntetiseres i leveren. Dens fysiologisk rolle er å binde seg til phosphocholine uttrykkes på overflaten av døde eller døende (apoptosis) celler for å aktivere komplement/immunforsvar, noe som øker phagocytosis av makrofager., Nivået av CRP begynner å stige i løpet av 2 timer av en fornærmelse, og har en halveringstid på ca 18 timer. Den hurtige virkningen av CRP gjør det til en deltaker i den akutte eller første fase av den inflammatoriske prosessen, og det er derfor det ofte kalles en «akutt-fase protein.»3,4

Rask, markert økning i CRP oppstå med et bredt utvalg av lidelser inkludert infeksjon, traumer, vevsnekrose, malignitet, og autoimmune sykdommer.9-13 Siden et stort antall av ulike forhold kan øke CRP produksjon, det kan ikke brukes til å diagnostisere en bestemt sykdom som revmatoid artritt., CRP er bare en indikator eller biomarkør av en sykdomsprosess som forårsaker celledød på grunn av betennelse.

i Dag, en høy følsomhet CRP-test, vanligvis angitt som hs-CRP, tiltak for lave nivåer av CRP ved hjelp av laser nephelometry.3,4 Flere studier tyder på at en forhøyet hs-CRP er logisk for coronary heart sykdom.14,15 Arteriell skade resultatene fra hvite blodlegemer invasjon og betennelse innenfor murene av koronararteriene. 14 En høy hs-CRP, er derfor en grov proxy for kardiovaskulær risiko., Den utbredte bruken og publisitet rundt sammenslutning av hs-CRP med hjertesykdom kan ha skjult sin diagnostiske rolle i smerte og andre ikke-kardiale tilstander.6,9-13 Hvis en smerte pasienten har en forhøyet hs-CRP, det betyr bare at det er et aktivt fokus på betennelse—det være seg i hjertet, CNS, eller andre steder i kroppen, og tiltak må gjøres for å eliminere den.

Grunnleggende Forskjeller Mellom ESR og CRP

Mens begge er biomarkører for inflammasjon, ESR og CRP bør tolkes forskjellig., På grunn av dette grunnleggende fysiologiske forskjell, CRP er en mer sensitiv og nøyaktig refleksjon av den akutte fasen av en betennelse enn det som er ESR. Half-life av CRP er konstant, så en forhøyet nivå er i hovedsak bestemmes av frekvensen av produksjon og, derfor, alvorlighetsgraden av den utløsende årsaken. I de første 24 timene av en sykdomsprosess, ESR kan være normalt og forhøyet CRP. Den CRP vil gå tilbake til normal, i løpet av en dag eller så, hvis fokuset på betennelse er eliminert. ESR vil være forhøyet i flere dager før overskytende fibrinogen er fjernet fra serum (Tabell 1).,

Det er uklart om kronisk smerte kan eksistere uten noen betennelse. Jeg gjør dette utsagnet fordi ESR og CRP kan ikke være følsom nok til å detektere små mengder av betennelse som kan oppstå med nevropatisk smerte. Faktisk, ESR og CRP nivåene er normalt i de fleste kroniske ryggsmerter tilfeller.5,6 I kontrast, akutt isjias er forbundet med høy CRP-nivå.12 I pasienter med artrose, ESR er vanligvis normal, men CRP kan være forhøyet.6 faktisk, CRP-nivå i artrose kan være en logisk biomarkør for alvorlighetsgrad og varighet av sykdommen.,9-11 Husk at forekomsten av forhøyet ESR og CRP nivåer også kan indikere tilstedeværelse av en infeksjon, så verken test kan brukes som en definitiv diagnose-verktøy for smerte eller betennelse.

Når du skal Bestille blodprøver

Det anbefales at alle pasienter som har alvorlig nok kroniske smerter til å kreve daglige smerter kontroll-medication— antidepressiva, neuropathic agenter, anti-inflammatorisk agenter, eller opioider—screenes for ESR og CRP., Grunnen er at en høy andel av kroniske smerte pasienter vil vise høyder, og dette funnet kan, over tid, være en god indikator på behandling suksess. Når høye nivåer av ESR eller CRP er oppdaget, disse testene bør gjentas hver 1 til 3 måneder til å finne ut om smerte diett er å eliminere betennelse.

Klinisk Studie av ESR

Mange kliniske rapporter detalj høy ESR nivåer i en rekke kliniske tilstander. 1 Etter en litteraturgjennomgang, jeg kunne ikke finne noen tidligere forsøk på å vise om smertebehandling, per se, vil senke et forhøyet ESR., For dette formål, gjennomførte jeg en undersøkelse av ESR nivåer i 50 påfølgende smerte pasienter henvist til min smerte klinikk ved deres primære omsorg leverandører.8 Alle pasientene hadde kroniske smerter forhold som ikke er tilstrekkelig kontrollert med en daglig morfin tilsvarende dosen på 20 til 40 mg. Årsakene til smerter i disse pasientene var ryggraden plager (60% ); nevropati (24% ); hodepine (4%) og diverse (12% ). Ingen hadde revmatoid artritt, temporal arteritt, eller akutt infeksjon, som er godt kjent for å heve ESR., Opioider administreres på tidspunktet for henvisning inkludert lave doser av hydrocodone, kodein, eller oxycodone. Ti av 50 pasienter (20%) hadde ESRs >20 mm/t (normal: menn, 3 mm/h; kvinner, 7 mm/h). Behandling i de første 90 dagene var rett og slett for å øke antallet doser til et nivå som kontrollerte pasienten»s smerter og gjorde dem i stand til å fungere og ikke være sengeliggende eller huset-bundet. Med egentlig ingen annen behandling, annet enn økt smerte lindring med opioider, 7 av 10 pasienter (70%) med forhøyet ESRs tilbake til normalt nivå. Det betyr ESR ble redusert fra 33.9 mm/h (SD 10.,3) 10,5 mm/h (SD 7.4) (P<0.01). Det var ingen åpenbar grunn til at de resterende 3 pasienter fortsatte å ha en forhøyet ESR. Ingen forsøk ble gjort for å finne ut om en eller flere kroniske, nonrheumatologic smerte lidelser hadde hyppigere eller høyere ESRs.

Selv om det spesifikke fokus på betennelse i disse pasientene var ukjent, det var trolig i CNS—i hvert fall hos noen pasienter. Andre steder av betennelse kunne ha vært i dental strukturer og leveren, blant andre.,

Klinisk Studie av CRP

I forberedelse til denne artikkelen, jeg gjennomgått CRP resultater for de siste 115 pasienter henvist til min klinikk. Alle disse pasientene hadde alvorlig, vedvarende smerte; alle var de allerede tar opioide medikamenter, men deres smerte var dårlig kontrollert. Av en total av 32 pasienter (27.8%) hadde forhøyet CRP-nivå. Tjuefem av disse 32 pasienter (78%) hadde sine CRP nivåer tilbake til det normale med forbedret opioid behandling, mens 7 pasienter (22%) fortsetter å vise en forhøyet CRP-test. Mens et mindretall av pasientene hadde en forhøyet CRP, 27.8% er en betydelig andel., Pasienter som ble testet var allerede mottar smertebehandling med opioider og andre farmasøytiske virkestoffer, slik at behandlingen på tidspunktet for testing utvilsomt hatt en positiv effekt på å redusere CRP. Det er også mulig og sannsynlig at noen pasienter hadde en høy CRP på grunn av alvorlig neuroinflammation. To kasuistikker illustrere hvordan jeg tolket resultatene.

Saken Eksempel #1
En 50 år gammel kvinne med alvorlig spinal degenerasjon ble henvist til min smerte klinikk. To tilbake operasjoner hadde unnlatt å lindre sin smerte., Pasienten hadde vært i alvorlig smerte i mer enn 10 år og det hadde intenst forverret i 2 år før testing. Hun ble testet for genetiske avvik og ble funnet å ha 2 cytokrom P450-feil, som forklarte hvorfor hun hadde reagert dårlig til å oxycodone og hydrocodone. På henvisning, pasienten»s blod-test viste en høy hs-CRP-nivået på 6,4 mg/L (normalt <1.0 mg/L). Hun var foreskrevet hydromorphone å omgå cytokrom system og hennes smerte kraftig redusert. Når hennes blod testen ble gjentatt, hennes hs-CRP-nivå hadde vendt tilbake til det normale innen 90 dager.,

Saken Eksempel #2
En 49 år gammel kvinne med alvorlig fibromyalgi for mer enn 20 år ble sett i min smerte klinikk. Smertene var rimelig godt kontrollert med en daglig oral morfin tilsvarende ca 400 mg per dag. Over 2 år, hun har rutinemessig vist, på 6 forskjellige blodprøver, forhøyet ESR og CRP nivå som var 3 til 5 ganger over normalt nivå. Ingen spesiell fokus på betennelse har blitt identifisert. Denne pasienten beskrevet hennes smerte som typisk fibromyalgi i at det var «all over.,»Hadde hun fått en rekke ikke-opioide pharmaceuticals inkludert duloksetin, pregabalin, milnacipran, og gabapentin. Mange leger inkludert revmatologenes hadde evaluert henne. Selv om det har vært mulig å få rimelig kontroll hennes smerte med opioider, ingen terapi har redusert sin CRP og ESR. Bare hvorfor hun fortsetter å ha en forhøyet ESR eller CRP er ukjent, og det kan ikke være knyttet til hennes smerte. Utøvere som tester for inflammatoriske markører må være forberedt på at verken årsak eller vellykket anti-inflammatorisk behandling kan bli funnet.,

Forhøyet CRP Nivåer, til Tross for innsatsen for å kontrollere smerte, ESR og/eller CRP nivåer kan være forhøyet. Dette er en forvirrende og utfordrende forekomst, noe som kan tyde på at aktiv inflammasjon er et sted i kroppen. Dessverre, fokus på betennelsen kan være i CNS, noe som kan tyde på at nervevev i hjernen blir gradvis ødelagt. Venstre ukontrollert, kan dette føre til utvikling av komorbide depresjon, søvnløshet og angst.16,17 Enda verre, nok vev ødeleggelse kan resultere i forringelse av kognitive evner og selv demens.,

Det kan være en annen årsak til forhøyede blod nivåer av ESR og CRP. Under pågående smerte behandling, har jeg funnet ut at forhøyet ESR og CRP nivåer kan bidra til å identifisere et nylig utviklet klinisk problem. Denne saken er illustrerende:

Saken Eksempel #3
En 60 år gammel kvinne har hatt bilaterale hip erstatning for medfødt dysplasi. Smertene var godt kontrollert og rutinemessig hun hadde normal ESR og CRP-nivå. Heller akutt, hun utviklet sterke smerter i en hofte. Hennes ESR og CRP nivåer steg 1,5 til 2.,0 ganger normal og forble slik til en av de opprinnelige hip erstatninger ble fjernet og den andre plassert.

Dette tilfellet illustrerer poenget at en ny smerte-flare eller tilbakeslag under pågående behandling kan vurderes og diagnostisert ved bestilling av ESR og CRP blodprøver.

Oppsummering

ESR og CRP er svært gamle biomarkører for inflammasjon. Forhøyede nivåer bare indikere at det er et fokus på betennelse et sted i kroppen, men testene kan ikke fastslå den eksakte plasseringen av betennelse., Forhøyet ESR og CRP nivåer i en smerte pasienten vanligvis gå tilbake til normal med adekvat smertebehandling. Til spesifikke biomarkører for neuroinflammation er utviklet og tilgjengelig, foreslår jeg at ESR og CRP kan brukes som rutine medhjelpere til å oppdage betennelse og monitorere behandlingseffekt. Før testing, sjekk med din pasient»s forsikring transportør for å sørge for at slik testing er dekket. I min erfaring, dette er nesten alltid dekket, så de er billig., Når høye nivåer oppdages, bør pasienten ha gjenta tester hvert 1 til 3 måneder for å fastslå om behandlingen er vellykket i å redusere betennelse. Videre studier vil være nødvendig for å bekrefte verdien av ESR og hjerte-og lungeredning som biomarkører for smerte og behandlingseffekt.

1. Vajpayee N, Graham SS, Bem S. Erytrocytt sedimentationrate. I: McPherson RA, Pincus MR. red. Henry»s Klinisk Diagnose og Managementby Laboratorium Metoder. 22. ed. Philadelphia, Pa:Elsevier/Saunders; 2011:519-522.
2. Tillett WS, Francis T., Serologiske reaksjoner inpneumonia med en ikke-protein somatiske brøkdel ofpneumococcus. J Exp Med. 1930;52(4):561-571.
3. Clyne B, Olshaker JS. C-reaktivt protein.J Emerg Med. 1999; 7(6):1019-1025.
4. Pepys MB, Hirschfield GM. C-reactiveprotein: En kritisk oppdatering. J Clin Invest.2003;111(12):1805-1812.
5. Park CH, Lee SH. Undersøkelse av høy sensitivityC-reaktivt protein og erytrocytt sedimentationrate i lave ryggsmerter pasienter. Koreansk J Smerte.2010;23(2):147-150.
6. Wolfe F., C-reaktivt protein, men noterythrocyte senkningsreaksjon er associatedwith kliniske alvorlighetsgrad hos pasienter withosteoarthritis i kne eller hofte. J Rheumatol.1997;24(8):1486-1488.
7. Pasero C, Paice JA, McCaffery M. Basicmechanisms underliggende årsakene og effectsof smerte. I: McCaffery M, Pasero C, red. Smerte:Klinisk Håndbok. 2. utg. St. Louis, Mo:Mosby;1999:15-34.
8. Tennant F, Hermann L. ved Hjelp av biologiske markersto finne legitime kroniske smerter. Amer Clin Lab.2002;21(5):14-15,18.
9. Sharif M, Elson CJ, Dieppe PA, Kirwan JR.,Forhøyet C-reaktivt protein nivåer i artrose.Br J Rheumatol. 1997;36(1):140-141.
10. Spector TD, Hart DJ, Nandra D, et al. Lav-levelincreases i serum C-reaktivt protein arepresent i tidlig slitasjegikt i kneet andpredict progressiv sykdom. Leddgikt Rheum.1997;40(4):723-727.
11. Stürmer T, Brenner H, Koenig W, Günther KP.Alvorlighetsgraden og omfanget av slitasjegikt og lowgrade systemisk inflammasjon som vurderes byhigh følsomhet, C-reaktivt protein. Ann RheumDis. 2004:63(2):200-205.
12. Stürmer T, Raum E, Buchner M, et al., Smerte andhigh-følsomhet C-reaktivt protein i pasienter withchronic lave ryggsmerter og akutt sciatic smerte.Ann Rheum Dis. 2005;64(6):921-925.
13. Gebmardt K, Brennan H, Stürmer T, et al. Thecourse av høy sensitive C-reaktivt protein i correlationwith smerte og klinisk funksjon i patientswith akutte lumbale sciatic smerte og kronisk backpain-en 6 måneders prospektiv longitudinell studie.Eur J Smerte. 2006;10(8):711-719.
14. Lloyd-Jones DM, Liu K, Tian L, Grønland P. Fortelling vurdering: Vurdering av C-reaktivt proteinin risiko prediksjon for hjerte-og karsykdommer.Ann Intern Med., 2006;145(1):35-42.
15. Danesh J, Wheles JG, Herschfield GM, etal. C-reaktivt protein og andre circulatingmarkers av betennelse i predictionof coronary heart sykdom. N Eng J Med.2005;350(14):1387-1397.
16. Maihöfner C, Handwerker HO, Neundörfer B,Birklein F. Kortikal reorganisering i løpet av recoveryfrom kompleks regionalt smertesyndrom. Nevrologi.2004;63(4):693-701.
17. Bonati RB, Cagnin En, Brooks DJ, et al. Lang termtrans-synaptic glial reaksjoner i humanthalamus etter perifer nerveskade. NeuroReport. 2001;12(16):3439-3442.

---