Skille mellom Hemoragisk Infarkt og Parenkymatøs Intracerebral Blødning

Abstrakt

å Skille hemoragisk infarkt fra parenkymatøs intracerebral blødning kan være vanskelig. Umiddelbar og langsiktig forvaltning av de to forholdene er forskjellige og derfor er det viktig med nøyaktig diagnose. Ved hjelp av en serie av intracerebral blødning tilfeller presentert til våre stroke unit, vi tar sikte på å fremheve de ledetråder som kan være nyttig å skille de to enhetene., Den viktigste kilde til tilstedeværelsen av hemoragisk infarkt på computertomografi scan er topografisk distribusjon av hjerneslag. Ekstra imaging modaliteter for eksempel computertomografi angiografi, perfusjon, og magnetisk resonans imaging kan gi ytterligere informasjon i å skille hemoragisk infarkt fra primær blødninger.

1. Innledning

I akutt hjerneslag, differensial diagnose av blødning oppdaget på computertomografi (CT) scan varierer fra hemoragisk infarkt (HI), primær intracerebral blødning (ICH) til blødning fra venøs infarction., Differensiering mellom de to første forholdene kan være vanskelig, og det er for tiden ingen radiologiske kriterier for å bistå i denne sammenheng. Det er derfor ikke overraskende at det tidligere har etterforskerne funnet fattige avtalen å gjøre en diagnose av HI eller ICH .

HEI, eller hemoragisk transformasjon av et infarkt, forekommer i omtrent en tredjedel av tilfellene av ischaemic slag . Når et infarkt er umiddelbart etterfulgt av forekomsten av petechial blødning i samme arteriell territorium, diagnostisering av HI er lett gjort., Imidlertid, når avbildning av hjernen er forsinket etter utbruddet av pasientens slag symptomer, en feilaktig diagnose av ICH kan gjøres hvis blødningen vises confluent på CT. Dette problemet for feildiagnostisering av HI har nylig blitt oppdratt av andre forskere, og kan også være delvis ansvarlig for overestimation av utbredelsen av ICH . Riktig tildeling av diagnose er avgjørende i å veilede både akutte og langsiktige ledelse og også beregne prognoser. Pasienter med ischaemic slag er mer sannsynlig å utvikle tilbakevendende ischaemic slag enn JEG., Platehemmende er bærebjelken behandling for denne gruppen av pasienter. Likeledes funn av HI og atrieflimmer tyder på at slag mekanismen er cardioembolism og antikoagulasjon må vurderes. Videre har det også vært antydet at noen tilfeller av «ICH» hos pasienter under behandling med antikoagulantia kan faktisk være HI og dermed representere «unnlatelse av antikoagulasjon» heller enn antikoagulant-indusert ICH .

2. Kliniske Faktorer og mekanismer HEI

HEI forekommer hyppigere hos eldre pasienter og de med større infarcts ., Blant pasientene som fikk trombolytisk behandling, er det forekommer hyppigere hos pasienter med diabetes og hypertensjon . Det har også vært forbundet med carotis endarterectomy og carotisar stenting.

HEI skjer vanligvis innen 1-2 uker etter hjerneslag utbruddet, mindre vanlig (~9%) i de første 24 timer . Forekomsten av tett hematom kompliserende HI kan bli enda lavere på ca 3% . Mekanismen av HI har gjort framlegg om å være på grunn av nedbryting av basal lamina av microvessels knyttet til aktivitet av matrix metalloproteinase ., Dette kan være en konsekvens av langvarig ischaemia og forsterket av recanalisation av okkludert arterie. Det har blitt foreslått at vev plasminogen aktivator (tPA) kan forverre denne prosessen, men spontan intrainfarct hematom kan også oppstå i fravær av thrombolysis .

3. Anerkjennelse av HI på CT-Skanner

En klassifisering av HI basert på topografi og intensitet av blødning på CT har tidligere blitt foreslått av Moulin et al. i 1993 : type 1, en multifokal eller pethechial hemoragisk infarkt og type 2, en intra-infarkt hematom., Utseendet av sistnevnte kan etterligne ICH på CT-skanner. Nøye observasjon av dype strukturer som er involvert ved hjerneslag lesjon og topografien rundt hypodensity kan hjelpe i å nå riktig diagnose.

ICH involverer caudate nucleus er uvanlig (Figurene 1 og 2) og involvering av både caudate nucleus, og putamen kan foreslå emboli som påvirker lenticulostriate arterier og hemoragisk infarkt av striatocapsular regionen (figur 3, 4 og 5)., Petechial blødning etter intravenøs thrombolysis er lett gjenkjent gitt det er alltid en baseline CT scan gjort før thrombolysis. Den første CT-scan kan også vise coexisting tegn på ischaemia som hyperdense midten cerebral arterie (MCA) – tegn og tap av insula bånd (Figur 6).,

– >

(a)

(b)

(a)
(b)

Figur 1

75 år gammel kvinne presentert med venstre hemiparese og hodepine. (en) Aksial hos ikke-forbedret CT-bildene viser en dyp høyre thalamic blødning (pil) skåner caudate nucleus. (b) Cerebral blodstrøm bildene viser et område med redusert flyt matchende området av hematom. Det er ingen underliggende funksjoner tyder på at dette er en hemoragisk infarkt.,

– >

(a)

(b)

(a)
(b)

Figur 2

67 år gamle mannen som er presentert med venstresidig hemiparese. (en) Aksial hos ikke-forbedret CT-bilder 2 timer etter hjerneslag, viser en hematom lateral til høyre lentiform kjerne med minimal rundt hypodensity (pil). Den caudate nucleus er spart., (b) Ligner på Figur 1, er det et område av redusert cerebral blodstrøm i området av hematom. Det generelle bildet er konsistent med intracerebral blødning.,

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Figure 3

74-year-old woman presented with right hemiparesis lasting few minutes but ongoing residual sensory deficits. (a) Initial axial unenhanced CT images show an old left frontal infarct only., (b) 12 timer etter hennes første symptomene, hun utviklet tilbakevendende høyre hemiparese og afasi. Gjentatt aksial-hos ikke-forbedret CT-bildene viser obscuration og tap av grå hvit differensiering i venstre lentiform kjernen (tykk pil) og en tett venstre midten cerebral arterie (tynn pil). (c) Aksial hos ikke-forbedret CT-bilder 24 timer etter hjerneslag viser et stort venstre parenkymatøs hematom i striatocapsular regionen. Viktigere, selv i fravær av tidligere CT-undersøkelser, involvering av caudate hodet i den siste serien av CT-bilder øker muligheten for hemoragisk infarkt., Stage IIH d2 .

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Figure 4

55-year-old man presented with dense left hemiparesis one week after right carotid stenting. (a) Initial axial unenhanced CT shows a large area of low attenuation in the right middle cerebral artery territory., (b) aksial DW-MR bilde 2 timer senere bekrefter et stort infarkt i striatocapsular regionen, inkludert retten caudate hodet. (c) Aksial hos ikke-forbedret CT 12 timer senere viser en stor parenchyma blødning i kile-formet område av infarkt, i samsvar med hemoragisk transformasjon. Saken viser to funksjoner som er typisk for hemoragisk infarkt: involvering av caudate hodet og fordelingen av ødem rundt hjerneslag lesjon følgende berørte arteriell territorium. Scenen IIH d2 .,

– >

Figur 5

69-år gammel mann med atrieflimmer på warfarin, han presentert med en 2-dagers historien til venstre hemiparese og omsorgssvikt. (en) Første aksial hos ikke-forbedret CT-bildene viser blødning i høyre basal knuter, som involverer rett caudate hode, uvanlig for ICH. Scenen IIH d1 . Warfarin ble stoppet og antikoagulasjon ble reversert. (b) Aksial hos ikke-forbedret CT-bilder 10 dager senere vise ytterligere forlengelse av hematom med de omkringliggende hypodensity som strekker seg ut til cortex., (c) Aksial hos ikke-forbedret CT-bilder 1 måned etter hjerneslag, viser en omfattende område av hypoattenuation i høyre MCA territorium. Det er også et område med lav demping mer posteriorly (tynn pil), ikke tydelig på forrige CT, og atskilt fra den første slag, øke muligheten for en ny subakutt infarkt siden den første slag. (d) Aksial T2-vektede MR bilder 3 måneder etter hjerneslag viser posterior timelige infarkt tydelig på de siste CT scan mer tydelig, tyder på tørt infarction i regionen., Opphør av warfarin etter første slag trolig bidratt til dette cardioembolic slag. (e) gjennomgå den første CT-bilder, en tett høyre midten cerebral arterie tegn er til stede på den koronale utsikt (men ikke axial), videre tyder de første hjerneslag er en hemoragisk infarkt snarere enn en hemoragisk slag.,

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

Figure 6

82-year-old man presented with left hemiparesis., (en) Aksial hos ikke-forbedret CT-bilder 2 timer etter hjerneslag, viser en hyperdense høyre MCA (tykk pil) og tap av øyenes båndet (tynn pil). Pasienten fikk intravenøs thrombolysis etter CT. (b) Aksial hos ikke-forbedret CT-bilder 3 dager senere vise petechial blødninger i striatocapsular område og et hematom i rett lentiform kjernen, i samsvar med hemoragisk transformasjon etter thrombolysis. Scenen HEI d1 . (c) CT perfusjon bildet viser et stort område av forsinket betyr passeringstiden på høyre side., (d) CT-angiografi viser trunkering av midten av M1 segment av høyre midten cerebral arterie (pil).

hypodense regionen ødem rundt hematom i ICH vanligvis utstråle centripetally, og det ikke følger topografien i en arteriell territorium. Lignende mønster av ødem er sett i blødninger som følge av venøs infarction (Figur 7 og 8). Hos pasienter med HI, hypodense regioner rundt hematom kan nå kortikale overflate og spre seg langt fra sentrum av hematom (figur 9, 10 og 11)., Topografien i dette hypodense regionen vanligvis følger de berørte vaskulær territorium. Kart av MCA og bakre cerebral arterie (PCA) infarkt territorium har nylig blitt publisert og kan brukes til å hjelpe tildeling av territorielle medlemskap i slag. Sentrum av hematom i tilfeller av HI virker som tilsvarer regioner på høyest risiko for infarkt på infarkt kartet. For eksempel, i MCA territorium, regionen i risiko er striatocapsular regionen og i PCA territorium, den mediale temporale og occipital lobes.,

– >

(a)

(b)

(a)
(b)

Figur 7

43-år gammel kvinne presentert med akutt forvirring med ingen historie med traumer. (en) Aksial hos ikke-forbedret CT-bildene viser en stor blødning sentrert i venstre tinninglapp. Den subtile hyperdensity i venstre sigmoid sinus er tankevekkende av trombe (pil)., Topografien av lesjonen er ikke hva som ville være forventet fra en hemoragisk infarkt involverer dårligere divisjon i midten cerebral arterie, som er den omkringliggende hypodensity ikke klarer å nå de kortikale overflaten. (b) MR venogram viser okklusjon av venstre tverrstilt og sigmoid bihulene, bekrefter blødning er sekundært til venøs infarction.,

(a)

(b)

(a)
(b)

Figure 8

57-year-old woman presented with dysphasia, headache, and vomiting. Axial unenhanced CT images show hemorrhage in the left temporal parietal area., Bortsett fra den typiske tidsmessige plasseringen tyder på dette kan være en arteriell blødning, det er også høy demping i venstre sigmoid sinus (legoland), venstre tverrstilt sinus (tynn pil), og rett sinus (tykk pil). MR venogram bekrefter okklusjon av disse bihuler (ikke vist).,

– >

(a)

(b)

(a)
(b)

Figur 9

78 år gammel mann presentert med høyre hemiparese og dysfasi. (en) Aksial hos ikke-forbedret CT-bilder 5 timer etter hjerneslag viser et område med lav demping i venstre lentiform kjernen. (b) Gjentatt aksial hos ikke-forbedret CT-bilder 3 dager senere vise en parenkymatøs hematom innenfor området av infarkt. Scenen HEI d2 ., Selv om den første CT-bildene ikke er tilgjengelig, topografi hjerneslag er mistenkelig for hemoragisk infarkt. Sentrum av hematom er i striatocapsular regionen med rundt hypodensity utvide superiorly, etter topografien i midten cerebral arterie.,

– >

(a)

(b)

(a)
(b)

Figur 10

75 år gammel mann presentert med sløret tale. (en) Aksial hos ikke-forbedret CT-bildene viser en akutt venstre parietal blødning. Den hypodense området rundt blødning når superiorly og ut til kortikale overflaten, følgende midten cerebral arterie territorium. Scenen HI-c2 ., (b) Aksial væske-svekket inversion recovery MR-sekvenser bekrefte området infarction å nå overflaten av cortex, noe som tyder på at hjerneslag er en hemoragisk infarkt.

– >

(a)

(b)

(a)
(b)

Figur 11

83 år gammel mann med atrieflimmer, han presentert med venstre-sidig svakhet og omsorgssvikt., (en) Aksial hos ikke-forbedret CT-bilder i løpet av 3 timer etter utbruddet symptom viser ingen akutte endringer. (b) Aksial hos ikke-forbedret CT-bilder 10 dager etter hjerneslag viser en blødning i en kile-formet infarkt i høyre bakre parietal lobe. De omkringliggende hypodense området følger topografien i midten cerebral arterie, å nå ut til cortex og superiorly, i samsvar med en hemoragisk infarkt. Scenen HI-c2 .

4. MR Imaging Funksjoner av HI

magnetisk resonans (MR) avbildning funksjoner av HI på diffusjon vektet imaging (DWI) sekvens har en blandet utseende., I hemoragisk området, utseende mellom HI og JEG er utvisket. Imidlertid, tilstedeværelsen av en ischaemic prosessen kan bevises med diskrete områder av begrenset spredning fjernkontrollen fra hemoragisk området (Figur 12-14). Disse lesjonene ytterligere styrke muligheten for primær lesjon være et HI.,

– >

(a)

(b)

(a)
(b)

Figur 12

60 år gammel mann presentert med dysfasi og forvirring for 2 dager. (en) Aksial hos ikke-forbedret CT-bildene viser en venstre frontal hematom med omkringliggende hypodensity sprer seg fra sentrum, og nådde superiorly og ut til kortikale overflaten., Form og topografi av lesjon tyder på at den primære event er et infarkt, med sekundære hemoragisk transformasjon. Scenen HI-c2 . (b) Aksial spredning vekt MR-bilder viser 2 små diskrete lesjoner i venstre parietal-og tinninglappene, noe som tyder på samtidige infarcts i samme arteriell territorium. Dette ytterligere støtter at den første lesjonen er en hemoragisk infarkt, sannsynligvis embolisk i naturen.,b»>

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)

– >

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Figur 14

24-år gammel kvinne presentert med tett høyre hemiparese og beslag. (en) Første aksial spredning vektede MR-bilder viser et stort område av diffusjon begrensning i venstre basal knuter og insular cortex., Det er også et lite område med begrenset spredning i venstre corona utstråle (pil). Staphylococcus var vokst fra henne perifert blod kultur, og hun ble behandlet for bakteriell endokarditt. (b) Aksial hos ikke-forbedret CT-bilder 3 uker senere viser omfattende blødninger i området av den første infarkt. Scenen IIH d2 . (c) MR angiografi viser okklusjon av venstre midten cerebral arterie, i samsvar med hemoragisk transformasjon av den første slag.,

Time-of-flight MR angiografi kan vise tilstedeværelsen av occlusive intrakraniell sykdom og dermed bidrar i å bekrefte diagnosen av HI (Figur 13-14). Selv om det ikke er allment tilgjengelig, MR-perfusjon bildebehandling kan hjelpe i å analysere HEI hvis det viser tilstedeværelsen av en perfusjon underskudd strekker seg utover regionen hematom. I ICH, regionen perfusjon underskudd ikke strekke seg utover ICH .,

tilstedeværelsen av «microbleeds» på gradient-ekko (GRE) eller mottakelighet vektet imaging (SWI) sekvens antyder tilstedeværelsen av blod produkt, men ikke nødvendigvis tilsier at lesjonen i spørsmålet er HI eller ICH . Hos eldre pasienter, det har vært anerkjent at noen pasienter med ischaemic slag kan også ha bevis for stille microbleeds. Lobar JEG har en tendens til å være plassert posteriorly, tilsvarende fordelingen av microbleeds og plasseringen av binding av amyloid tracer i PET-studier .

5., Rollen som CT-Angiografi og Perfusjon

CT-angiografi (CTA) er ofte brukt som en screening verktøy for å utelukke muligheten for aneurysmal blø. Det kan også brukes til å samtidig vurdere muligheten for arteriell okklusjon og potensielle intra-arteriell terapi. Gitt den ekstra risiko for stråling eksponering og jodholdige kontrastmidler, videre studier er nødvendige for å vurdere nytten av denne metoden for å bestemme arteriell okklusjon i pasienter med isolert putaminal eller thalamic blødning.,

CT-perfusjon (CTP) med cerebral blodstrøm, cerebral blod volum, og mener transitt tid er vanligvis utført på samme tid som CTA i høyere strøk sentre. Når dette er tilgjengelig, kan det hjelpe med differensiering mellom HI og JEG. I motsetning til ischaemic slag, en stor perfusjon feil rundt en ICH har ennå ikke blitt rapportert. Tilstedeværelsen av et slikt misforhold kan peke på muligheten av HI.

6. Konklusjon

å Skille fra HI JEG kan være vanskelig., Grundig undersøkelse av topografi slag på den første CT i ulike seksjoner kan skille mellom to forhold. Tegn som er kompatible med et infarkt, for eksempel tett arterie tegn og isolerte båndet skilt bør være aktivt sett etter. Advanced imaging teknikken som CTA, CTP, og MR kan være spesielt nyttig i vanskelige saker, på jakt etter perfusjon underskudd, arteriell okklusjon, og spredning begrensning fjernt fra stedet av blødninger. Å skille HEI fra ICH er viktig gitt forskjell på akutt og langsiktig forvaltning.