Styrke Testing i Smerte Vurdering

– Case #2

Mr. Y, og en 42-år gammel mann, hadde gjennomgått en delvis venstre mediale meniscectomy. Et år etter operasjonen han klaget over svakhet i venstre ben. Han ble sendt til en IME lege som mente at han hadde «gi bort «svakhet» i det venstre benet, og tildelt en 1% svekkelse av den nedre ekstremitet basert på Tabell 64 av AMA Guider, Fjerde Utgave.2 Han ble sendt til en annen IME. Ved hjelp av en strain gauge dynamometer for å vurdere Mr. Y ‘ s ben styrke, det ble funnet at kraft generert av hans venstre quadriceps muskel var 30 kg., Disse målingene ble reproduserbar og variasjonskoeffisienten var mindre enn 10%. Høyre quadriceps muskel var 50 lbs. Han ble tildelt et 5% hele personen verdifall basert på Tabell 39 (på side 77) i den Fjerde Utgaven.

Gjennomgang av Litteratur

metode for manuell muskel testing ble opprinnelig utviklet av Lovett3 i 1912. MMT tilordner et nummer på en ordenstallet skala, med en tilsvarende verbal beskrivelse som et mål på styrke. Den MMT karakterer er som følger: Fem (5) er «normal» eller full bevegelse av leddet på hvilken muskel som er av interesse handlinger med full motstand., Fire (4) er «godt» eller full felles bevegelse mot tyngdekraften med delvis motstand. Tre (3) er «rettferdig» eller full bevegelse mot tyngdekraften bare. To (2) er «dårlig» eller full bevegelse er mulig, men bare hvis tyngdekraften er eliminert ved testing i en helt horisontal bevegelse. Ett (1) er «spor eller bevis på muskel sammentrekning, men med ingen synlig bevegelse. Null (0) er ikke synlig muskel sammentrekning. Karakterer null til tre er helt mål, som scoret bare krever observasjon av sensor uten aktiv deltakelse., Men det å gjøre skillet mellom karakterer fire og fem er helt subjektiv. I rutine funksjonshemming besluttsomhet, er vi først og fremst arbeider med karakterer fire og fem, og dermed graden av subjektivitet er ganske innflytelsesrik.

I 1939, Kendall og Kendall4 foreslått mer nøyaktig numerisk-ekvivalenter for de fem styrke karakterer med verdier på 0, 25, 50, 75 og 100 prosent av normal styrke for karakterer fra null til fem, henholdsvis. Dette systemet av prosenter er fortsatt brukes i AMA Guides1 med noen endringer., Guidene snakker i termer av «prosent motor underskudd,» hvor styrken varierer fra Klasse 1 (normal) eller 0% motor underskudd, til Klasse 6 (tilsvarende Kendall grade null), eller 100% motor underskudd. Også, Guider tillate områder av prosenter innen hver klasse, slik at Klasse 5 (tilsvarer karakteren 4) kan scores hvor som helst i området fra 1% til 25%. Guidene oppmerksom på at karakteren 4 dekker et bredt spekter av minimal svakhet til hva som er normalt anses som alvorlig svakhet, når det bare er minimal motstand kan overvinnes., Den eneste veiledning angående metode for scoring i hver klasse er «sensor må bruke klinisk skjønn for å anslå riktig prosentandel …»1

Manuell muskel testing har vist seg å være en upålitelig metode for å vurdere styrken i flere kliniske studier. Beasley5 funnet at dyktige sensorer utføre MMT ofte vurdert styrke som vanlig hos pasienter som hadde så mye som 50 prosent styrke tap, målt ved kvantitativ testing., Krebs6 funnet at manuell muskel testing var i stand til å oppdage svakheter forbundet med femoral neuropathy når styrken underskudd var mindre enn 50% i kvantitativ testing. Frese et al.7 studert interrater konsistens (i hvilken grad to eller flere sensorer enig) i MMT utført på 110 pasienter, som hver ble undersøkt av to av elleve deltagende fysioterapeuter. De fant at i fire muskler testet to sensorer enige om karakteren tilordnes bare 28% til 47% av tiden.

Som en kontrollør-avhengige skjønnsmessig vurdering, MMT er full av problemer., Det er mer enn én måte å utføre MMT. Terapeuter kan bruke enten standard teknikker for Daniels og Worthingham8 eller de av Kendall og McCreary.9 Det er «gjøre» – tester og «break» – tester. I en «gjøre», test, sensor gjelder motstand mot testet muskelen som er lik eller nesten lik kraft generert av motivet, og begynner tidlig eller midt i omfanget av bevegelse av leddet handlet på av den aktuelle muskelen. Sensor instruerer i henhold til «Presse mot meg så hardt du kan.,»Sensor gjør deretter en subjektiv vurdering av mengden av motstand nødvendig, i forhold til «full motstand,» å stoppe eller bremse den felles bevegelse, basert på hans/hennes klinisk erfaring. Sensor bruker en intern grunnlag for å sammenligne testresultatene, for å justere for alder, kjønn, og særlig muskel som blir testet. Denne dommen kan være ganske variabel. I en «pause» test sensor steder leddet i start-posisjon, deretter instruerer i henhold til «Vent, vent, ikke la meg flytte deg» mens du søker en kraft som overvinner («pauser») kraften som genereres av emnet., En subjektiv dom er deretter gjort om mengden kraft som kreves for å bryte er normalt eller mindre enn normalt. Denne testen er vanligvis gjort med felles posisjon enten på nøytral eller på slutten av sin spekter av bevegelse. Dette reaksjon med motivet har blitt kalt «gi bort.»10 Det er ironisk at dette samme uttrykket er mer vanlig med en ganske annen konnotasjon. Når en sensor er konfrontert med en pasient med noen tvilsomme grad av svakhet, er det en tendens til å si at det er såkalte «gi bort svakhet,» noe som tyder på at den skadelidte er noe faking., Imidlertid, alle svakhet—om hyklerske eller ikke—kan bli definert «gi bort «svakhet» når svakhet er evaluert med en pause test.

Nicholas et al.11 har vist at sensorer uvitende tolke muskelstyrke mer basert på den totale mengden av innsatsen de utøver (som er påvirket av hvor lang tid at makt utøves), heller enn på selve toppen kraft. En annen feilkilde er variasjon i styrke mellom ulike sensorer., Sensorer med relativt svake øvre lemmer ofte vil være i stand til å overvinne sammentrekninger av muskler grupper i fagets nedre ekstremitet, mens andre sensorer kan bryte denne styrken. I denne situasjonen, en gjenstand vil bli ansett som å ha 0% motor underskudd når, faktisk, det kan være sant svakhet. En annen feil som kan oppstå hvis sensor gjelder kraft for raskt. I denne situasjonen, en gjenstand kan «bryte», men den samme kraft, brukt mer langsomt, ville ikke overvinne emnet. Dette ville føre til en undervurdering av styrke. Wakim et al.,12 observert at grad av stabilisering av pasienten er en viktig faktor. Om en muskel er ikke tilstrekkelig stabilisert seg, så vil det være ute av stand til å generere sine maksimal kraft av sammentrekning. Dermed styrke av dårlig stabilisert muskler vil være undervurdert i denne situasjonen. Stabilisering kan være påvirket av plasseringen av faget, evne til motivet for å bidra til stabilitet ved bruk av stabiliserende musklene, fastheten av overflaten på som pasienten sittende eller liggende, og innsatsen til sensor., For eksempel, kneet extensors ikke kan generere så mye kraft når motivet er plassert på en myk pute. Alternativt, mangelfull festing av stammen kan også føre til overestimation av styrke, som sterkere proksimale muskler kan erstatte svakere distale musklene i løpet av en test. Den felles posisjon i begynnelsen av testen kan også ha en betydelig innvirkning på beregning av styrke, siden muskel styrke endringer i stor grad som felles posisjon endringer., Varierende felles posisjoner resulterer i endringer i den mekaniske nytte av skjelett-spaken systemet, og kan også endre lengden på muskelen, og dermed endre sin posisjon i lengde-spenning forhold. Problemene med å bruke MMT led Sapega til staten: «Det er sannsynligvis ikke en overdrivelse å sammenligne manuell muskel testing av muskelstyrke til auskultasjon av hjertet uten et stetoskop.,»13

I håndholdt dynamometry, maksimal isometrisk kraft generert av motivet overføres via et elektronisk eller mekanisk svinger, og da er kvantifisert i en digital eller analog skjerm. Eksempler på dette er Nicholas Manuell Muskel Tester, ved hjelp av et elektronisk svinger, og Jamar dynamometer, ved hjelp av en mekanisk, hydraulisk svinger. I datastyrt isokinetic dynamometry, maksimal isometrisk roterende kraft generert av motivet er målt gjennom felles utvalg av bevegelse, snarere enn på en standard vinkel. Felles vinkel varierer på en fast hastighet., Resultatene av datastyrte isokinetic dynamometry er grafisk, snarere enn et enkelt tall.

variasjonskoeffisienten (CV) for gjentatte tester i et emne har vært brukt til å vurdere påliteligheten av emnet innsats, det vil si om innsatsen er oppriktig eller tilgjort. Generelt, CVs for sant maksimal innsats har en tendens til å være lavere enn CVs hvis svakhet er tilgjort. Men Dvir14 har vist at Cv-er kan ikke brukes til å oppdage malingering, fordi ingen cutoff point for CV kan bli identifisert som skiller ekte maksimal innsats fra hyklerske innsats., De to distribusjoner av CV-verdiene for tilgjort og maksimal innsats har for stor grad av overlapping. Videre, Simonsen15 funnet at den gjennomsnittlige CVs i oppriktig forsøk på varierte på tvers av diagnoser. Likevel, svært lave verdier av CV kan ekskludere malingering.

Dynamometry har vist seg å være pålitelig, både når man sammenligner flere målinger gjort av en sensor, og også når man sammenligner flere målinger blant ulike sensorer. Det har vist seg å være pålitelig i både friske personer og personer med nedsatt funksjonsevne., Det har også vist seg å være pålitelig når du bruker enten gjøre tester eller bryte tester. Scott et al.16 studerte reliability av dynamometers i vurderingen av hip styrke når du bruker bryte tester. De fant pålitelighet for fleksjon, bortføring, og extension. De videre funnet at et dynamometer ankret opp for stabilitet var mer pålitelig enn en håndholdt dynamometer (HHD) i vurdering av hip extension. Agre, et al.17 vist reliability av HHD i vurdering av øvre ekstremiteter, inkludert albue fleksjon og utvidelse, og skulder fleksjon, ved hjelp av tester gjøre., Hsieh og Phillips18 vist HHD pålitelighet for skulder intern rotasjon, hofte fleksjon, og hip ekstern rotasjon. Mens de ovennevnte tre studier ble utført på friske forsøkspersoner, Bohannon og Andrews19 studerte pasienter med medisinske lidelser som påvirker styrke—først og fremst cerebrovaskulære hendelser. De fant at HHD testing av tre muskelgrupper i både de øvre og nedre ekstremiteter var pålitelig. Wang, et al.20 fant at HHD var pålitelig for underekstremitet testing i eldre fallers med en rekke diagnoser. Ottenbacher et al.,21 viste at HHD var pålitelig for øvre og nedre ekstremitet styrke testing når som utføres av opplært ikke-terapeut lå sensorer. Datastyrt isokinetic dynamometry har også vist seg å være pålitelig i slagpasienter.22

Diskusjon

I tilfelle av Mrs. X, fem ulike leger—i løpet av flere år—hadde bestemt at det var en gyldig styrke underskudd til stede i venstre arm. Videre, en funksjonell kapasitet evaluering hadde bestemt at hun kunne gjøre bare stillesittende og lett arbeid., Hvorfor gjorde IME nevrolog finne ut at det var ingen styrke underskudd i venstre arm? Mens det er åpenbart i den økonomiske interessen av transportøren for å finne at det er ingen nedskrivninger—derfor ikke behov for økonomisk kompensasjon, og det er å håpe at svært få uærlige leger ville gi meninger partisk i favør av interessene til henvisning kilde. En mer sannsynlig årsak til rapportering Mrs. X styrke som vanlig er ønsket av en undersøker lege, som for eksempel denne nevrolog, for å være nøyaktig, og ikke rapporten noe unormalt, hvor det er ingen bevis., Vi ofte observerer i medisinsk praksis at sensor, bevisst eller ubevisst, bruker ca 95% sannsynlighet terskel for å rapportere en uregelmessighet. Med andre ord, han/hun ikke rapporten noe unormalt, med mindre han/hun er minst 95% sikker på at det er virkelig til stede. Mens på den andre siden, under sivile søksmål det er nødvendig at det er bare et minimum av 51% sannsynlighet for at en påstand er sann for at det kan anses å være sant.,

Noen leger tror at hvis det ikke er både positive EMG funn og unormale funn på en MR-undersøkelse som er i overensstemmelse med disse EMG funn, så radiculopathy burde ikke være diagnostisert. Dette er en feilslutning. Faktisk, radiculopathy er ofte til stede i fravær av unormal EMG-tallet. Radiculopathy kan bli diagnostisert klinisk ved tilstedeværelse av karakteristiske funn i en forsiktig historie og fysisk undersøkelse alene. Zambelis et al.23 funnet at positive skarpe bølger og/eller fibrillations ble funnet i bare 21,2% av pasienter med kjent kronisk lumbosacral radiculopathy., Det er antatt at det fysiologiske grunnlaget for Mrs. X er mulig styrke underskudd er en mulig livmorhalsen radiculopathy. Det følger av dette at dersom nevrolog føler at radiculopathy kan ikke bli diagnostisert på grunn av negative EMG-studier, da det fører til en konklusjon om at det ikke er grunnlag for en styrke underskudd. Dersom det viser seg at det er ingen medisinsk forklaring for en styrke underskudd, så en kontrollør kan være forutinntatt mot å finne en. Imidlertid, den antatte årsaken til svakhet bør ikke være en faktor i fastsettelsen av motor verdifall. Svakhet er svakhet., Den eneste sikre måten å sikre fravær av bias er å bruke en helt objektiv hjelp av måling av styrke, som et dynamometer. En annen årsak til underreporting av styrke underskudd i uavhengige medisinske undersøkelser er den generelle fordommer i det medisinske miljøet om funksjonshemming søkere. Uten definitive test resultater, er det en tendens til å tro at klager på svakhet er «funksjonell», og å label fordringshaveren en malingerer., Hvis objektive målinger av styrke, som et dynamometer eller andre lignende instrument som ble brukt, så er det sannsynlig at nevrologen sin konklusjon om Mrs. X ville ha vært annerledes.

Praktiske Aspekter

Hvordan kan man mer presist måle styrke i armer? Figur 1 viser en skjematisk fremstilling av måling av styrke i biceps brachii muskel som er ofte beskrevet i nevrologi lærebøker. Det er mulig å få et godt inntrykk av muskel svakhet problemer ved testing biceps brachii (C5,C6), triceps (C7,C8), quadriceps (L2,3,4), og gastrocnemius (L5,S1)., Generelt sett, styrke disse musklene bør være lik.

Som nevnt i Figur 1, å plassere en hånd på underarmen er den måten de fleste klinikere vurdere motor styrke. Å plassere et dynamometer i stedet på denne posisjonen ville gi en numerisk lesing av maksimal kraft. Dette vil i betydelig grad forbedre nøyaktigheten på målingene. Spaken arm lengde mellom vedlegget punkt i muskelen, og den svinger på underarmen skal være den samme mellom repetisjoner., Det er viktig som utgangspunkt for å bryte handlingen er på samme utvalg av bevegelse posisjon for hver test og repetisjon. Dette er nødvendig på grunn av store variasjoner i kraft musklene kan utøve avhenge av utgangspunktet for å bryte handling. Motstanden bør være bygget opp jevnt fram til pause punkt (over 2 – 3 sekunder).24

En enda bedre metode ville være å bruke datastyrte apparater som ville gi en kraft tid kurve i stedet for bare å lese en tekst på maks styrke. Et eksempel på dette tracing er presentert i Figur 2., Ved å gjøre disse testene, er det viktig at minst tre målingene tas. Koeffisienter for variasjon kan være beregnet å bidra til å finne pålitelighet.

Konklusjon

Smerte pasienter klager ofte på svakhet i ekstremitetene. Valg av styrke vurdering teknikk som er utført på en fordringshaver kan ha en betydelig innvirkning på den ultimate verdifall rating. Mens AMA Guider anbefaler at du bruker manuell muskel-testing for å avgjøre styrken underskudd, dette er ganske problematisk, spesielt hvis underskuddet er på 25% eller mindre., Undersøkelser har vist at denne testingen kan gå glipp av en 50% styrke tap. Som sådan, pasienter kan være merket som å ha «gi bort «svakhet» som innebærer malingering. Objektive metoder, bruk av ulike typer utstyr, har blitt mer nylig utviklet og bør brukes i stedet. Mye som inclinometry har erstattet visuell vurdering for bedre fastsettelse av omfanget av bevegelse underskudd, kvantitativ måling teknikker—for eksempel et dynamometer—er indikert for mer presis styrke evaluering (se Figur 3)., Disse mer objektive metoder bør brukes fremfor manuell muskel testing, spesielt siden de diagnostiske instrumenter for muskel styrke testing er ikke nødvendigvis dyrt.

Test Dine Kunnskaper

1. Undersøkelser har vist at manuell muskel testing kan gå glipp av en ____% styrke tap i ekstremiteter.
A. 10%
B. 20%
C. 30%
D. 40%
E. 50%

2. Der nervene er vurdert ved testing av triceps muskelen?
A. C5, C6
B. C6, C7
C. C7, C8
D. C6–C8
E. Ingen av de ovenfor

3., Nerver involvert i quadriceps muskel testing:
A L2, L3, L4
B. L3, L4
C. L5, S1
D) Ingen av alternativene

4. Undersøkelser har vist at 2 sensorer enig på de fleste på karakteren tildelt for manuell muskel styrke testing som prosent av tiden?
A. 91%
B. 74%
C. 60%
D. 54%
E. 47%

5. Sant uttalelse(s) om koeffisient av variasjon:
A. svært lave verdier kan ekskludere malingering
B. det er bare en liten overlapp i CV-verdiene for
hyklerske og maksimal innsats
C., er lik summen av verdiene dividert med det
kvadratroten av summen av de verdier
D. alle disse påstandene er sanne

6. Sant uttalelse(s) om manuell dynamometry:
A. funnet å være pålitelig i både friske forsøkspersoner og
de med verdifall
B. pålitelig både pause og gjør tester
C. dynamometer ankret opp for stabilitet mer pålitelig
enn en håndholdt dynamometer
D. alle de ovennevnte

7. Under sivile søksmål det er nødvendig at det er bare et minimum av en _____% sannsynlighet for at en påstand er sann, for det kan anses å være sant.
A. 51%
B., 61%
C. 71%
D. 81%
E. 91%

Svar: 1-E, 2-C, 3 -, 4-E, 5-A, 6-D, 7-A

Ressurser

• 1. Cochiarella L og Andersson GBJ. Guider til Evaluering av Varig Svekkelse, Utgave 5. American Medical Association. Chicago, IL. 2000.
• 2. American Medical Association: Guider til Evaluering av Varig Svekkelse, Utgave 4. American Medical Association. Chicago, IL. 1993.
• 3. Lovett RW og Martin F.EKS. Visse Aspekter av Infantile Lammelse, Med en Beskrivelse av en Metode for Muskel Testing. JAMA. 1916. 66:729-733.
• 4., Kendall HO og Kendall FP. Forsiktighet Under Utvinning Perioden i Lammende Poliomyelitt. Offentlige Helse-Bulletin Nr 242. US Government Printing Office. Washington, DC. 1939.
• 5. Beasley WC. Påvirkning av metoden på estimater av normal kne extensor kraft mellom normal og postpolio barn. Phys Ther Rev. 1956. 36:21-41.
• 6. Krebs DE. Isokinetic, electrophysiologic, og kliniske funksjon relasjoner følgende tourniquet-aided kneet arthrotomy. Phys Ther Rev. 1989. 69:803-815.
• 7. Frese E, Brun M, og Norton BJ., Kliniske reliability av manuell muskel testing: midtre trapezius og gluteus medius muskler. fysioterapi. 1987. 1072-1176.
• 8. Daniels L og Worthingham C. Muskel Testing: Teknikker for Manuell Undersøkelse, Utgave 4. WB Saunders Co. Philadelphia, PA. 1980.
• 9. Kendall FP og McCreary EK. Muskler: Testing og Funksjon, Utgave 3. Williams og Wilkins. Baltimore, MD. 1983.
• 10. Monti DA, Sinnott J, Marchese M, Kunkle E, og Graeson JM. Muskel test sammenligninger av sammenfallende og incongruent selv-refererende uttrykk. Perseptuell Motoriske Ferdigheter 1999. 88:1019-1028.,
• 11. Nicholas, JA, Sapega En Kraus, H, og Webb JOH. Faktorer som påvirker manuell muskel tester i fysioterapi. Omfanget og varigheten av makt anvendt. J Bone Joint Surg. 1978. 60A:186-190.
• 12. Wakim KG, Gersten JW, Elkins EF, og Martin GM. Målet opptak av muskelstyrke. Arch Phys Med. 1950. 31:90-99.
• 13. Sapega AA. Muskel ytelse evaluering i ortopedisk praksis. J Bone Joint Surg. 1990. 72A: 1562-1574.
• 14. Dvir Z. variasjonskoeffisienten i maksimal og hyklerske statisk og dynamisk grep innsats. Arch Phys Med Rehabil. 1999., 78:216-221.
• 15. Simonsen JESUS kristus. Variasjonskoeffisienten som et mål for emnet innsats. Arch Phys Med Rehabil. 1995. 76:516-520.
• 16. Scott DA, Bånd EQ, Sisto SA, og Nadler SF. Intra – og interrater reliability av hip muskel styrke vurderinger ved hjelp av en håndholdt versus en bærbar dynamometer forankring stasjon. Arch Phys Med Rehabil. 2004. 85:598-603.
• 17. Agre JESUS kristus, Magness JL, Hull SZ, Wright KC, Baxter TL, Patterson R, og Stradel L. Styrke testing med en bærbar dynamometer: pålitelighet for øvre og nedre ekstremiteter. Arch Phys Med Rehabil. 1987., 68:454-458.
• 18. Hsieh C og Phillips RC: Reliability av manuell muskel testing med en datastyrt dynamometer. J Manip Physiol Therap 1990. 13:72-82.
• 19. Bohannon RW og Andrews AW. Interrater reliability av hånd-holdt dynamometry. Phys Ther. 1987. 67:931-933.
• 20. Wang C, Olson SL, og Protas EJ. Test-retest styrke påliteligheten: hånd-holdt dynamometry i samfunnet bolig eldre fallers. Arch Phys Med Rehabil. 2002. 83:811-815.
• 21. Ottenbacher KJ, Gren LG, Ray L, Gonzales VA, Peek MK, og Hinman MR., Påliteligheten av øvre – og nedre ekstremitet styrke testing i et samfunn undersøkelse av eldre voksne. Arch Phys Med Rehabil. 2002. 83:1423-1427.
• 22. Hsu En, Tang P, og Jan M. Test-retest reliability av isokinetic muskel styrke i underekstremitetene hos pasienter med hjerneslag. Arch Phys Med Rehabil. 2002. 83:1130-1137.
• 23. Zambelis T, Piperos P, og Karandreas N. Atrieflimmer potensialer i paraspinal muskler i kronisk lumbosacral radiculopathy. Acta Neurologica Scandanavica. 2002. 105:314-317.
• 24. User ‘ s Guide, Tracker M. E. Serien. J-Tech Medisinsk Industri., Alpine, Utah. 1996.

---