Systematisk Gjennomgang på Kirurgisk og Nonsurgical Behandling av Type II Odontoid Brudd hos Eldre
Abstrakt
Odontoid brudd type II i henhold til Anderson og d’Alonzo er ikke uvanlig i eldre pasienter. Likevel, på grunn av den paucity av bevis for det utgitt retningslinjer for behandling er langt fra tvetydige. Denne systematiske gjennomgangen fokuserer på de publiserte resultatene av type II odontoid brudd behandling hos eldre med hensyn til overlevelse, nonunion, og komplikasjoner. Etter en systematisk litteratur forskning 38 publikasjoner var inkludert., En kumulativ analyse av 1284 publisert tilfeller funnet større overlevelse hvis eldre pasienter med odontoid brudd type II fikk kirurgisk behandling (RR = 0.64). Med hensyn til nonunion i 669 publisert tilfeller primære posterior fusion hadde den beste fusion resultater. Systematisk litteraturgjennomgang kom til følgende konklusjon. (1) Kirurgisk stabilisering av odontoid brudd type II øker overlevelse hos pasienter mellom 65 og 85 år i forhold til nonsurgical behandling. (2) Posterior atlantoaxial fusion for odontoid brudd type II i eldre har størst benete union pris., (3) Odontoid nonunion er ikke forbundet med dårligere klinisk eller funksjonelle resultater i de eldre. (4) komplikasjoner av nonsurgical behandling er lik komplikasjoner til kirurgisk behandling av odontoid brudd type II i eldre.
1. Bakgrunnen
Odontoid brudd type II i henhold til Anderson og d»Alonzo er vanligvis knyttet enten til store traumer eller osteoporotic bein kvalitet ., På grunn av egenskapene til de to skader mekanismer forekomsten har en dobbel topp distribusjon med sprekker som er relatert til store traumer som forekommer i yngre pasienter, mens osteoporotic brudd oppstår som oftest hos eldre . Odontoid brudd av eldre knyttet til osteoporose ofte har intakt C1-C2 felles kapsler, fremre langsgående ligament, og tilbehør leddbånd, som stabilisere osteoporotic type II odontoid brudd produsert i en lav-energi-mekanisme ., Derfor type II odontoid brudd i den unge og hos eldre er to forskjellige skader, og annen behandling protokoller kan være nødvendig.
Mens noncomminute odontoid brudd type II knyttet til livmorhalskreft høy energi traumer er i mange tilfeller behandles grei ved fremre lag-skruen osteosynthesis og en livmorhalskragen i 6 uker , valg av behandling av osteoporotic odontoid brudd hos eldre har ingen konsensus og er ganske avhengig av regionen sykehuset pasienten er innlagt på enn på vitenskapelige bevis ., I USA en trend mot økt kirurgisk behandling ble identifisert , mens i Sverige kirurger har en tendens til å foretrekke nonsurgical behandling, spesielt i den eldre (upubliserte data).
I 2013 fire nye retrospektive kohortstudier og en prospektiv studie med til sammen mer enn 400 tilfeller ble publisert på behandling av odontoid brudd hos eldre . Det er derfor hensiktsmessig å se den publiserte bevis på odontoid brudd behandling hos eldre.,
Denne systematiske gjennomgangen har som mål å representere gjeldende bevis på behandling av type II odontoid brudd hos eldre med hensyn til følgende klinisk viktige spørsmål.(1)Ikke kirurgisk stabilisering av odontoid brudd type II i eldre forbedre pasientens overlevelse?(2)Som stabiliserings-metoden har størst suksess med hensyn til type II odontoid brudd healing?(3)Er odontoid nonunion forbundet med dårligere kliniske resultater i de eldre?,(4)Hva er komplikasjoner av nonsurgical behandling i forhold til kirurgisk behandling av odontoid brudd type II i eldre?
2. Metoder
En omfattende systematisk litteraturgjennomgang ble utført ved hjelp av MeSH søkeord med søketeksten «odontoid OG brudd OG eldre» i NLM PubMed MEDLINE, Ovid Medline og ISI Web of Knowledge med følgende inklusjon-og eksklusjonskriterier.
2.1., Inklusjonskriterier
Deretter følgende inklusjonskriterier ble brukt:(i)akutt odontoid brudd type II-behandling (eller separate data identifiserbar i manuskript),(ii)kirurgisk og/eller nonsurgical behandling,(iii)studie av >10 tilfeller (nonelderly inkludert),(iv)eldre gruppe (>60 eller eldre) ble analysert separat eller identifiserbar i manuskriptet,(v)publisert mellom 1985 og oktober 2013,(vi)røntgenologisk og/eller kliniske resultater og/eller overlevelse data.
2.2., Eksklusjonskriterier
følgende eksklusjonskriterier ble brukt:(i)ingen egen analyse av type II odontoid brudd mulig,(ii)eldre gruppen ikke analysert separat eller som ikke kan identifiseres i papir,(iii)case-serien <10 tilfeller (nonelderly inkludert),(iv)review artikler eller eksperimentelle studier.
Alt inkludert publikasjoner ble oppsummert i Tabell 1 som viser alder definisjon av eldre og utvalgsstørrelse for behandling grupper. Kvaliteten av tilgjengelig dokumentasjon ble gradert i henhold til KLASSE kriterier .
2.3., Statistikk
The Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versjon 21.0 av IBM (USA) ble brukt til å utføre statistisk analyse.
3. Resultater
3.1. Inkludering
søk i PubMed MEDLINE resulterte i 608 sitater, søk i Ovid MEDLINE i 80 sitater, og søk i ISI Web of Knowledge i 161 sitater relatert til søkeord. 88 var igjen etter abstrakt tekst anmeldelse. Etter å ekskludere 50 artikler i full tekst anmeldelse, 38 publikasjoner møtte inklusjonskriterier (Figur 1)., Alle inkluderte studier bortsett fra en prospektiv oppfølgingsstudie var retrospektive kohortstudier (Tabell 1).
– >
Flow diagram resultater fra litteraturen forskning i PubMed MEDLINE, Ovid MEDLINE og ISI Web of Knowledge (MeSH termer: «odontoid,» «brudd» og «eldre»).
3.2. Overlevelse Analyse
I full tekst av den inkluderte publikasjoner dødelighet data ble identifisert og lagt til en samlet database., I 29 artikler dødelighet data fra 1284 tilfeller var tilgjengelig . Hvis en pasient egenskaper diagram var tilgjengelig, overlevelse, oppfølging, pasientens alder, og behandling avsatt ble lagt direkte til database for hver pasient. Hvis pasienten-spesifikke data mangler, mener verdier for overlevelse og pasientens alder fra publikasjonen ble lagt inn i databasen som en gjentatt oppføring—så mange ganger som det antall inkluderte pasienter.
Kaplan-Meier analyse avslørte en gjennomsnittlig overlevelse av 83 måneder (95% CI: 78-88) (Tabell 2). Overlevelsen kurven er tegnet inn i Figur 2., Siden flere inkluderte studier, der bare overlevelse for en viss observasjonelle tid var tilgjengelig, hadde et endepunkt av 24 måneder, og med en distinkt trinn er merkbar i nonsurgical og kirurgisk overlevelse kurver på 24 måneder overlevelse, noe som indikerer den kunstige arten av denne databasen. Overlevelsen kurven viser en høy dødelighet i nonsurgically behandlet gruppe i løpet av de første månedene, som er opprettholdt for opp til tre år. I generell kirurgisk behandling var assosiert med bedre overlevelse i forhold til nonsurgical behandling (Cox-regresjon: kirurgisk behandling RR 0.,64, ; pasientens alder RR = 1.11, ).,
– >
Kaplan-Meier overlevelse funksjoner inkludert saker med kirurgisk og nonsurgically behandlet odontoid brudd type II i eldre ().
3.3. Fusion Pris
Data på fusion pris av nonsurgical og kirurgisk behandling av 669 type to odontoid frakturer var tilgjengelig i 29 inkluderte artikler ., For hver inkludert studere antall pasienter som er tildelt for hver behandling og antall nonunions som oppstod før endelig oppfølging ble det inngått en database. Oppsummering den medfølgende saker og nonunions en kollektiv nonunion pris kan beregnes for hver behandling modalitet (Tabell 3). Nonsurgical behandling med krage eller halo hadde høy nonunion priser med 39% og 41%, henholdsvis. Posterior fusion ser ut til å være overlegen i forhold til fremre skruen osteosynthesis med hensyn til benete union (11% mot 27% nonunion).,v>
3.4. Kliniske Resultater av Nonunion
Bare 2 av de inkluderte studier som fokuserer på den kliniske resultater av odontoid nonunion hos eldre . Undergruppen analyse av kliniske og funksjonelle resultater av nonsurgically behandlet odontoid brudd hos eldre av AOSpine Nord-Amerika Eldres Odontoid Fracture (GOF) Studie () identifisert en nonunion i 11 pasienter . Ingen signifikante forskjeller med hensyn til nonunion eller union ble funnet for Neck Disability Index (NDI) eller SF-36 (inkludert underpoengsum analyse) både ved baseline og 1-års oppfølging. Molinari et al., presentert den funksjonelle utfallet av 26 eldre pasienter med odontoid bruddskader behandles med posterior fusion. Ingen signifikant forskjell i NDI ble funnet med hensyn til radiographical fusjon eller nonunion.
3.5. Komplikasjoner
For en riktig vurdering av den behandling komplikasjoner en prospektiv studie design er obligatorisk. Bare AOSpine NA GOF rettssaken oppfyller dette kravet . Det var en nonsignificant utviklingen mot en større andel av pasientene med noen komplikasjon i den nonsurgical gruppe (36% mot 30%; )., Kirurgisk behandlede pasienter hadde en større andel av dysfagi forhold til nonsurgically behandlede pasienter (11% versus 5%; = n.s.). Siden ingen undergruppe analyse av kirurgisk behandling tildeling ble gjennomført i denne studien, presumptive sammenslutning av fremre skrue fiksering og postoperative dysfagi fortsatt er hypotetisk.
4. Diskusjon
4.1., Kvalitet på Inkluderte Studier
til Tross for det store antallet publikasjoner med hensyn til behandling av type II odontoid brudd hos eldre, de fleste inkluderte studier bare oppfylt kravene til en «lav» eller «svært lav» kvalitet av bevis . Bare AOSpine NA GOF studien kunne gi «moderat» kvalitet bevis .
Et utvalg bias med mer nonsurgical pasienter tapt for oppfølging må legges til grunn, da det i motsetning til nonsurgical pasienter oppfølging forekommer naturlig i den kirurgiske gruppen for implantat stabilitet og kontroll., En annen mulig utvalg bias er (anaesthesiologist-drevet) tendens til å foretrekke nonsurgical behandling i mer sykelig pasienten, mens i sunnere pasienter beslutningen for kirurgisk behandling kommer lettere, som skjevheter i sykelighet og dødelighet data. Det er interessant at den potensielle del av North American AOSpine GOF studien ikke finner noen signifikante baseline forskjeller mellom nonsurgically og kirurgisk behandlede pasienter .,
Videre en reporting bias i favør av nye utbygginger i kirurgiske teknikker og en underreporting av resultatene av nonsurgical behandling ikke kan utelukkes. Likevel, tilgjengeligheten av et stort antall tilfeller i litteraturen kan en kumulativ vurdering av dødelighet og benete union priser.
4.2. Gjør Kirurgisk Stabilisering av Odontoid Brudd hos Eldre Forbedre Pasientens Overlevelse?
Odontoid brudd hos eldre er åpenbart forskjellig fra odontoid brudd i den yngre pasienter., På grunn av mindre betydning forårsaker odontoid brudd hos eldre pasienter, forbundet ligamenter skader, som kan føre til ytterligere forvridning, er relativt sjeldne. Dermed kunne man grunn at kirurgisk stabilisering av odontoid frakturer er overtreatment hos eldre pasienter. Siden livmorhalsen immobilisation i en halo-vest eller en krage er assosiert med en økt grad av lungebetennelse, lungeemboli og dyp venetrombose, andre frykter i stedet økt sykelighet og dødelighet forbundet med nonsurgical behandling ., Både holdninger til odontoid brudd behandling hos eldre er godt representert i det medisinske miljøet.
i Løpet av de siste tiårene økende bevis har blitt innhentet antyder en høyere dødelighet i nonsurgically behandlede pasienter. Den kumulative overlevelse data som presenteres i denne gjennomgangen inkluderer 1284 eldre pasienter med odontoid brudd type II åpenbart en 20 måneder lenger betyr overlevelse, hvis pasienter ble behandlet kirurgisk., Dessverre er dette data kan bare justeres for alder som mulig confounder, men ikke for kjønn, tilhørende skader, nevrologisk status, og comorbidity.
Den største retrospektiv kohort publisert så langt på odontoid brudd hos eldre er AOSpine Nord-Amerika Eldres Odontoid Brudd Dødelighet Studie med 322 inkludert pasienter . Etter justering for effekten av pasientens alder, kjønn, og comorbidities, kirurgisk behandlede pasienter () hadde en betydelig bedre 30-dagers overlevelse i forhold til nonsurgically behandlede pasienter () (RR = 3.0; 95% CI: 1.51–5.,94; ), og denne effekten varte til siste oppfølging (RR = 1.35; 95% CI: 0.97–1.89; ).
Selv Schoenfeld et al. finnes i deres retrospektiv kohort av 156 pasienter økt 3 måneder og 1 år dødelighet i nonsurgical gruppe uten å nå statistisk signifikans (begge ). Forfatterne deretter delt sine kullet i tre aldersgrupper. Det som er interessant er forbedret overlevelse med kirurgisk behandling var mest imponerende i gruppen mellom 65 og 74 år (RR = 0.4; 95% CI: 0.1–1.5) og mindre i gruppen mellom 75 og 84 år (RR = 0.8; 95% CI: 0.3–2.3)., Pasienter over en alder av 85, i stedet, har muligens en større dødelighet hvis behandlet kirurgisk (RR = 1.9; 95% CI: 0.6–6.1).
Andre faktorer enn behandling modalitet synes å spille en større rolle for pasientens overlevelse. Patel et al. fant i sin undersøkelse av 20 eldre pasienter med type II odontoid brudd assosiert med nevrologiske underskudd en høyere dødelighet (RR = 4.7; 95% CI: 1.4–16.6) enn i neurologically intakt pasienter (); i pasienter med komplett tetraparesis () risikoen var enda høyere (RR = 9.3; 95% CI: 1.2–73.0).,
Med hensyn til overlevelse kirurgisk behandling ser ut til å være gunstig over nonsurgical behandling hos pasienter mellom 65 og 85 år. Kvalitet på Dokumentasjon: moderat.
Det er motstridende bevis for at kirurgisk behandling for pasienter over en alder av 85 er forbundet med større dødelighet enn nonsurgical behandling. Kvalitet på Dokumentasjon: svært lav.
4.3. Som Stabiliserings-Metoden Har Størst Suksess med Hensyn til å Sprekke Healing?
de Fleste studier publisert i 1980-og 1990-tallet er fokus på radiographical resultatene av odontoid brudd behandling., På den ene siden dette er forårsaket av økt tilgjengelighet av radiographical bilder i sykehuset arkiver i forhold til kliniske og funksjonelle score, noe som ikke var mye brukt, men likevel. På den annen side er det en sterk (ortopediske) troen på at radiographical healing er forbundet med gode kliniske resultater . Den benete union frekvensen av ulike behandlingsmetoder av odontoid frakturer er derfor i kontrast til kliniske og funksjonelle resultater godt dokumentert., Radiographical følge opp resultatene på 669 pasienter med odontoid brudd kan være hentet fra den inkluderte artikler og resultatet var klart i favør av den kirurgiske metoder (Tabell 3). Åpenbart en primær posterior fusjon fører til de største healing pris og dermed størst stabilitet av odontoid brudd hos eldre. Dessverre er det bare noen få studier som brukes computertomografi å vurdere nonunion pris, og de fleste studier er avhengige av stabilitet i dynamisk fleksjon-utvidelse røntgenbildene., Derfor en underreporting av nonunion pris må legges til grunn, noe som tyder på en betydelig kilde til skjevhet.
Med hensyn til benete union av odontoid brudd posterior fusion er overlegen til fremre skruen osteosynthesis, som er overlegen til halsbåndet behandling, noe som er bedre enn halo-vest behandling. Kvalitet på Dokumentasjon: lav.
4.4. Er Odontoid Nonunion Forbundet med Dårligere Kliniske Resultater i de Eldre?,
Etter gjennomgang av den publiserte benete union priser av ulike behandlingsmetoder, nå er den kliniske relevansen av benete union av sprekkene odontoid i de eldre vil bli avhørt. Bare lite har blitt publisert i denne sammenheng, og inntil nylig bare anekdotisk tilfelle rapportene var tilgjengelig på kliniske resultater av røntgenologisk odontoid nonunion. Med hensyn til livmorhalskreft fusion en retrospektiv kohortstudie på fremre livmorhalsen nonunion rapportert at 33% av pasienter med fremre nonunion var asymptomatiske ., Fortsatt gode resultater av revisjonen kirurgi i livmorhalsen nonunion foreslår at i det minste noen biomekaniske komponenter i vedvarende postoperative smerter av fremre livmorhalsen fusion .
En fryktet komplikasjon av odontoid nonunion er utvikling av myelopati som skyldes odontoid forvridning. Crockard et al. presentert en serie av 16 tilfeller med forsinket presentasjon av myelopati som skyldes odontoid nonunion og sentrale spinal stenose forårsaket av odontoid fragment forvridning. Interessant nok fant de myelopati ofte til å oppstå flere år etter den første traumer., Fortsatt bare 2 pasienter i deres tilfelle serien var eldre enn 60 år, noe som tyder på at myelopati er kanskje ikke så vanlig hos eldre, som i ung pasient med odontoid brudd nonunion. I tilfelle serien av Paradis og Janes alt 29 pasienter med odontoid nonunion fikk kirurgisk behandling, hvorav ingen var eldre enn 70 år. Hart et al. etterfulgt 5 eldre pasienter med odontoid nonunion uten myelopati (mean oppfølging 4.6 år). Ingen av disse pasientene utviklet myelopati eller nødvendig kirurgisk behandling.,
Nylig to studier ble publisert undersøke effekten av nonunion på kliniske og funksjonelle utfallet av pasienter. Den nonsurgical undergruppe analyse av den potensielle Nord-American AOSpine GOF studie av Smith et al. funnet svært lik kliniske og funksjonelle resultater for pasienter å oppnå benete union () og de med nonunion (). Selv retrospektiv studie av Molinari et al., fant ingen statistisk signifikant forskjell i funksjonelle utfall mellom eldre pasienter med odontoid nonunion () og pasienter som oppnådde odontoid brudd healing () etter atlantoaxial posterior fiksering ().
Selvfølgelig odontoid (fibrose) nonunion i de eldre er ikke forbundet med dårligere kliniske utfallet. Likevel, de anekdotiske rapporter om forsinket myelopati i eldre med odontoid nonunion foreslår en mindre risiko for ytterligere odontoid forvridning, som må vurderes individuelt. Kvalitet på Dokumentasjon: lav.
4.5., Er Kirurgisk Behandling Assosiert med Flere Komplikasjoner i Forhold til Nonsurgical Behandling av Odontoid Brudd Type II i Eldre?
til Tross for den høye relevansen av dette spørsmålet, gjeldende bevis ikke favorisere noen behandling modalitet for odontoid brudd type II i eldre. Den eneste prospektiv studie i denne forbindelse funnet en trend mot mer komplikasjoner i nonsurgical gruppe, som ikke klarte å komme betydning .
selvfølgelig, det er metode-relaterte komplikasjoner, som er godt dokumentert i ettertid tilfelle serien., Cervical immobilisation i en krage er assosiert med 10% trykksår . Halo-vest immobilisation kan være komplisert i 4% av pin-området infeksjon og i 6% av trykksår . Fremre skrue fiksering ble funnet å være assosiert med dysfagi i 17% til 35% og lungebetennelse i 14%-19% , mens bakre fusion var assosiert med postoperative infeksjoner i 33% og lungebetennelse i 17% .,
Med hensyn til den økte dødeligheten av pasienter som mottar nonsurgical behandling, komplikasjoner oppstår under og etter nonsurgical behandling må åpenbart være mer kritiske enn de som oppstår etter kirurgisk behandling. Den eneste publiserte prospektive rettssaken klarte ikke å støtte denne hypotesen, som kan være på grunn av en statistisk type II feil.
Ingen av de tilgjengelige behandlingsmetoder for odontoid brudd hos eldre var overlegen med hensyn til komplikasjoner. Kvalitet på Dokumentasjon: lav.
5., Konklusjoner
Den systematisk gjennomgang av den publiserte bevis på odontoid brudd behandling hos eldre, kan følgende konklusjoner.(jeg)Kirurgisk stabilisering av odontoid brudd type II øker overlevelse hos pasienter mellom 65 og 85 år i forhold til nonsurgical behandling (kvalitet på dokumentasjon: moderat).(ii)Primær posterior fusion for odontoid brudd type II i eldre har høyest benete union pris (kvalitet på dokumentasjon: lav).(iii)Odontoid nonunion er ikke forbundet med dårligere klinisk eller funksjonelle resultater i de eldre (kvalitet på dokumentasjon: lav).,(iv)komplikasjoner av nonsurgical behandling er lik komplikasjoner til kirurgisk behandling av odontoid brudd type II i eldre (kvalitet på dokumentasjon: lav).
interessekonflikter
forfatterne erklærer at det er ingen interessekonflikter vedrørende publikasjonen av denne typen.